压疮的分期与护理新进展

压疮的护理新进展,苏翠芳,审视压疮管理现状,压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%-8.8%，甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10-25% 脊髓损伤病人的发生率在25-85%，且8%与死亡有关 手术患者发生率为4.7-66% 美国压疮的发生率达9.2%,国内外对压疮护理的认识,国内护理认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带入压疮如愿这不准扩大。,国内外对压疮护理的认识,国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部， 若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48小 时就可以发生压疮。 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、 失去了保护作用，自身修复亦困难。 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环 不良，也难以防止压疮的发生。,国内外对压疮护理的认识,4 .神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高 的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定。 5 .癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位。 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起 缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病 人在搬动时可能发生支气管痉挛。 7血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心律不齐等。,压疮的定义,压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 2007NPUPA压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突处、 由于受压引起的 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质和关节 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期,NPUAP2007压疮分期,期（Stage ) 指压不变的红肿 期（Stage ) 真皮层部分缺损 期（Stage ) 全皮肤层缺损 期（Stage ) 组织全层缺损 不明确分期 皮肤全层或组织全层缺损 -深度未知 可疑的深部组织损伤 -深度未知,可疑深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或 褐红色，或导致充血性水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮 湿，发热或冰冷 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难 以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理 ，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露,不明确分期,全层组织缺失 可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色 、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳 色、褐色或黑色） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部，才能准确评估压疮的真正深度， 明确分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感），可以作为 人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,期（Stage ),骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局 部性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同,进一步描述(补充说明） 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬结，表面变软，发热或者冰冷 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态”,期（Stage ),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述（补充说明） 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤 、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期（Stage ),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有 潜行和隧道,进一步描述（补充说明） 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组 织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可 能形成非常深的溃疡，骨头或肌腱不可触 及或无外露,期（Stage ),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露， 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明） 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻 梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和或支持结构（例如筋膜 、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头肌腱,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养情况、肥胖、感觉性或运动行障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部情况：伤口所在位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗