卫生政策学第五章

卫生政策学 （HEALTH POLICY）,中国公共卫生事业的现状及根源,背景：“非典”,“非典”时期的北京地铁,中国的卫生总费用的绝对值，从1978年几百个亿左右，一直到现在将近5000亿，有非常大的增加。另一方面，卫生总费用占国内国民生产总值的比重：19 8 0年卫生总费用仅占G D P的3.28%，19 9 5年是3.88%，19 8 0年到19 9 5年之间的变化很小，19 9 9年超过了世界卫生组织规定的最低标准卫生总费用占G D P的5%左右，我们达到5.3%，现在5.7%，相当高的水平，达到世界平均水平。 从硬件来讲，由于费用的增加，我们的医疗条件在硬件上有所改变。与19 9 0年相比，全国医院和卫生院的床位增加了21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%，卫生机构数量增加了70%。,现状： 卫生总费用大幅上升，中国公共卫生状况改善不大。 1、中国在过去20年人均预期寿命增长低于世界平均水平，低于发达国家、发展中国家 。 2、对传染病和地方病的防治，中国也是没有什么改善，有些地方还在恶化。,各国健康治标的进步速度,几种传染病的发病率（1/10万）,2005年2月，阿马蒂亚森教授在香港发表的演讲中，再次对毛泽东时代中国的医疗体系表示赞扬。 饥饿与公共行动:指出，1959年到1962年的中国大饥荒是一个可怕的事件，其间，民主机制的缺乏导致了短时间内死亡率的急剧上升。 他指出，虽然大饥荒会在短期内提高死亡率，并引起广泛的关注，但持续的营养不良和普遍的不健康状况才是发展中国家更难解决的问题。从长远看，后者会造成更多人的死亡。森因此高度称赞中国在食物和医疗资源（包括农村的医疗服务）分配方面比印度公平得多，这使毛泽东时代的中国人在健康状况方面远胜于同时代的印度。他的一句话十分形象：“印度平常每八年填满棺材的尸骨就超过了中国那场严重的三年大饥荒了”。,视频：毛泽东重视医疗卫生事业,2000年世界卫生组织对全球19 1个成员国家卫生绩效进行排序，中国排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行2002年度世界发展报告估算，这些国家的人均GDP都没有中国高。,问题：为什么经济的底子厚了，科技水平提高了，花钱多了，中国公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹象？ 原因：两种迷信,对经济增长的迷信，它导致了政府的失职,对市场的迷信，这方面导致了市场的失灵,8 0平代初的改革还是针对缺医少药，大量增加硬件。 9 0年代以后很多的改革都是以市场为导向的。比如医疗保险制度的核心建立分担机制，使国家不要包揽太多；医疗机构改革的重点是调整医疗服务的价格，提高价格；药品流通体制的改革着眼于引进竞争机制，实际最后药变成了医院赚钱主要的渠道，以药养医。当时认为只要用市场来调节，也能使得公共卫生或者医疗服务的提供变得更加有效，但是实际上由于医疗和公共卫生如果从经济学分析的话，是一种非常特殊的东西，它很难用市场来解决。,市场在医疗和公共卫生领域失灵的原因,一、外部性：就是私人的行为可以影响别人的福利。 二、信息不对称：有一方知道的事情而另一方不知道 。,政府在过去这些年逐步希望市场管卫生，政府的预算支出比重逐步下降，社会支出的比重也在逐步萎缩，最后上升最快的就是个人自己掏腰包，所以大家现在感觉看病很贵。中国人现在60以上的卫生总费用是中国人自己掏腰包的。但是全世界各国政府，尤其是发达国家，他们很清楚医疗卫生不能靠市场。(见下图）,政府失职和市场失灵的后果 卫生防疫体系的瘫痪 卫生保健严重不公平,2000年世界各国卫生负担公平性排名,地区差别,一个中国、四个世界,地区差别的主要原因： 卫生保健方面的地区差距主要表现在卫生费用的分布上。卫生费用由两大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款和居民个人在医疗保健上的开销。 1、 在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如：2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%，其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。 2、居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。,一些贫困地区的医疗条件很差，很多时候是被动的接受“送医上门”，而非主动就医,农村居民医疗条件与城市居民相比依然有很大差距,城乡差别,1965年，毛泽东发表了著名的“六二六指示”，号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，医疗资源“重城市轻农村”的情形得到扭转。以全国医疗机构病床的分布比例为例，1965年农村只占总是的40%，到1975年，这个比重已提高到60%。1968年开始在全国掀起了合作医疗，到1980年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146位不脱产的生产大队赤脚医生，236万生产队卫生员，还有63万多农村接生员。中国农村这次卫生革命基本上实现了“小病不出村，大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的中国模式。,改革开放前：,改革开放后： 据有关资料显示，现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌倒2001年的27万，还不足当年数量的零头。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。结果就是每千农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到2001年的1.41。,20世纪80年代开始吗，受当时流行的“承包责任制”的影响，卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓“多劳多得的按劳分配原则。随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益性也渐渐被决策者淡忘。遵循效益原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。什么“救死扶伤”、什么“人道主义”都要服从市场的指挥棒。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨；受利益驱动，不少医生变成了药厂的代销商，想方设法向患者兜售不必要的药物；受利益驱动，有些医疗机构对患者小兵大治，无病用药；受利益驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。政府失职和市场失灵，造成医疗费用快速攀升，涨幅远远超过了城乡居民的收入，特别是对低收入阶层产生了很大排斥作用。,阶层差别,因经济困难未就诊的比重（%）,因经济困难未住院的比重（%）,两次国家卫生服务调查数据,因经济困难未愈自己要求出院的比重，1998年,2005年7月28日，中国青年报刊出的由国务院发展中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布2005年人类发展报告，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。,反思：医改并不成功,政策制定科学程序展示 指导性研究方法和技术路线,政策问题 确认,政策问题 根源分析,政策方案 研制,可行性论证,总结反馈 确定去向,政策系统 评价,严密政策 执行程序,政策环境分析,第五章 政策方案研制,教学目标 通过本章的学习，明确政策制方案研制基本概念、框架思路和操作步骤。具体包括以下几个方面： 1、掌握政策方案研制的相关概念、目的和重要性； 2、熟悉政策方案研制的各个具体步骤和方法； 3、了解政策方案研制与政策问题根源分析、政策方案可行性论证和政策执行之间的内在逻辑关系。,第一节 政策方案的基本概念和原理,一、政策、政策方案、政策方案研制 （一）政策的分类 （二）政策方案的内涵 （三）政策方案与政策的区别与联系 （四）政策方案的类别,政策方案类型的来源与效果,（五）政策方案研制的基础、目标和任务,二、政策方案与政策价值,政策方案价值高低的规律： 政策价值高低与政策思路是治标、治本还是标本兼治成正比关系； 在同一类思路中，政策价值与影响因素特征相关，如果某一影响因素在政策问题形成中所起作用越大，那么针对这一影响因素所形成的政策思路所产生的政策效果越大；,费用过快增长问题根源定性推论,同一政策思路指导下，所确立的政策目标定性表述可能都差不多，但是定量设计差异会很大，所以，也会导致政策价值的差异； 即使是围绕相同的政策目标，由于分设子目标的差异，也会导致政策价值的巨大差异。即使子目标一模一样，目标指标值设定差异，也同样会引出不同的政策价值； 即使上述所述都相同的方案，设置了不同的实施方法和措施，以及配置的政策资源出现差异，其政策价值也会呈现差异。,三、政策方案研制的基本步骤,政策思路模型的论证,治本治标思路和优先序位推论,建立标本兼治的政策思路模型,前期信息继承,第二节 政策思路和目标研制,一、政策思路定性推论,所谓的前期信息继承，是指全面继承政策问题根源分析阶段已经得到的信息。同时，运用规范分析方法，围绕政策思路定性推论，实际上应该是围绕政策问题根源分析的目的、目标、可考核指标等，分析前阶段工作提供的信息是否达成，如果达成的话，政策思路定性推论过程就是非常简单的操作，如果没有完成或欠缺很大，则应做补缺调研。,一、前期信息继承,这一步骤的工作，实际上分成两部分，第一是围绕政策问题的形成机制，反向推论出相应的标本兼治的政策思路，第二是在政策思路的基础上，围绕已有的问题形成机制，建立相应的政策思路定性模型。,二、建立标本兼治的政策思路模型,社会各方 负担减轻,财政投入 稳步增长,医院服务收 费压力减轻,劳务体现 价值常规项 目收费调整,降低诱导 消费控制药 品费增长,医疗费用增长 减慢有限资 源浪费减少,物价部门 支持协助,医疗资源最优利用模型 （形成机制反向推导：理想标本兼治模型）,这一步是在问题形成机制和思路模型基础上，针对形成机制中涉及的问题根源、直接和间接影响因素及重要性顺序逐个推论，界定其在形成机制中所处的特定环节、在政策问题形成和发展过程中所起的作用大小，以形成相应治本和治标的政策思路，同时可以明确该政策思路一旦采纳，对于解决或者缓解政策问题可能带来的效果。,三、治本治标思路和优先序位推论,政策思路研制简易操作示意图,形成了三类多种政策思路，并不意味着工作的结束，“逻辑推导”虽有其合理的成分，但是有两大缺陷需要注意，一是过于理性，理想的色彩颇重；二是逻辑推导和合理性依赖经验或者说是依赖于卫生系统运作规律的把握程度，缺乏科学性。这两大缺陷可以通过运用政策思路论证加以避免。,四、政策思路模型的论证,二、政策目标研制,1、政策目标的确定的意义 政策目标是政策制定者期望通过政策实施所要达到的解决问题的社会效果或所要避免的消极社会影响。政策目标可以确立政策制定的方向，可以为备选方案的设计和筛选提供依据，可以为政策执行和政策评估提供基本依据。 2、政策目标研制需要遵循的基本原则,政策目标研制的原则、考核指标和操作方法,一般情况下，研制政策目标的优先顺序与研制政策思路相同，依次为标本兼治、治本和治标政策的目标。因此，我们主要介绍围绕标本兼治政策思路，如何研制政策方案目标和目标体系。 标本兼治政策思路中，包含了针对根源的治本，把握住消除这些根源对实现政策目标的作用大小和程度，可以被理解为政策方案中关键的子目标；同理，控制与问题根源相关的直接影响因素，可以被理解为重要程度次之的子目标，也可以称为二极子目标；控制通过“直接影响因素”其作用的“间接影响因素”，则可以被理解为重要程序更次的辅助性子目标，也可以称为三极子目标，这样就形成了“标本兼治”政策的目标和目标体系。如图54（书本117页）。,3、如何进行政策目标研制,第三节 政策方案设计,一、政策方案轮廓设想 1、什么是政策方案轮廓设想 所谓的政策方案轮廓设想，是围绕政策目标和目标体系，寻求达成政策目标，包括子目标的方法和措施，进而将这些方法和措施，围绕目标和子目标有机结合，形成实现政策总体目标的轮廓。方案轮廓在政策目标系统与政策方案之间架起了过渡性的桥梁，使得政策方案设计有章可循，并保证所设计方案能够围绕政策目标的实现展开。,2、政策方案轮廓设想的原则 1）优势互补原则 2）优选组合原则,二、政策方案细节设计 1、什么是方案细节设计 所谓的政策方案细节设计，它是一个过程，也就是围绕特定政策的方案轮廓，结合现实中所拥有的各种政