脑卒中患者随访服务记录表.doc

脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛3头晕目眩4视物模糊 5言语困难 6步态不稳 7肢体麻木8肢体瘫痪/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）血糖（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两）膳食脂肪 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施 您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄 （一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。（三）做到生活规律，劳逸结合。要保持有效的休息和充足的睡眠。（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。 （六）临睡前宜用热水泡脚。（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。（二）不暴饮暴食。禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。三、肢体功能锻炼（一）主动活动。让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。（二）被动活动。主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病，防止再发脑血管病。六、情志调摄（一）做好家庭护理。脑卒中患者容易产生情绪低落、焦虑、孤独感。家属应主动关心患者，给患者鼓励，使得患者树立治疗信心，稳定情绪、主动配合，保持乐观向上的心态。（二）避免一切精神因素的刺激。 患者签名： 年 月 日脑卒中患者中医药预防保健姓 名编 号-时 间医生签名症状体征半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，头目眩晕，面红目赤，心烦咽干，便秘溲黄。舌红或绛，舌苔黄，脉弦。半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，肢体麻木或手足拘挛，头目眩晕，黄腻舌苔白腻或，脉弦滑。 半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，黏痰多，腹胀便秘，午后红烦热。舌红，舌苔黄腻，脉弦滑。半身不遂，肢体软弱偏身麻木，舌强语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌暗淡，舌苔薄白，或白腻，脉细缓或细涩。半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛。舌红或暗淡，少苔或光剥，脉细弦或数。 突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口禁项强，两手紧握拘急，甚则抽搐。舌红或绛，舌苔黄而燥，脉弦数。突然昏倒，昏聩不语，躁扰不宁，肢体强直，痰多气促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结。舌红，舌苔黄腻，脉滑数有力。突然神昏，嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪，面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌暗淡，舌苔白腻，脉滑或缓。神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢冷，两便失禁，气息短促，多汗肤凉，舌淡紫或萎缩，舌苔白腻，脉散或微。 中医辨证肝阳暴亢 风痰阻络 痰热腑实 气虚血瘀 阴虚风动 风火闭窍 痰火闭窍 痰湿蒙窍 元气衰败治 则平肝潜阳 通经活络 熄风化痰 通经活络 清热通腑 化痰通络 益气活血 通经活络 滋阴潜阳 熄风通络 熄风降火 平凉开窍 清热降火 涤痰开窍 豁痰熄风 辛温开窍益气固脱，回阳救逆。方 药天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下15g，石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，桅子9g，夏枯草9g。头晕头痛者加菊花9g；心烦不寐者加莲子心9g，炒酸枣仁15g；口干口渴者加麦冬9g，生地黄15g；苔黄腻者加胆南星6g，天竺黄6g；便干便秘者加大黄后下6g。半夏白术天麻汤加减。半夏9g,白术15g,天麻15g,茯苓15g,陈皮12g,甘草6g,生姜6g。如上肢偏废者加桑枝12g,桂枝9g;如下肢无力者加桑寄生、川牛膝各15g;如有热象者加黄连6g,竹茹10g。 星萎承气汤加减。瓜萎30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g。热象明显者加黄芩9g，桅子9g；年老体弱津亏者加生地黄15g，麦冬9g，玄参9g。补阳还五汤加减。黄芪30g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g。气虚明显者加党参15g，或太子参15g；言语不利者加远志9g，石菖蒲9g，郁金9g；心悸喘息者加桂枝6g，炙甘草6g；肢体麻木者加木瓜30g，伸筋草15g；下肢瘫软无力者加续断9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g；小便失禁者加桑螵蛸9g，益智仁9g。肢体拘挛疼痛属血瘀重者加莪术9g，水蛭3g，鬼箭羽15g，鸡血藤30g。 镇肝熄风汤加减。怀牛膝30g、代赭石30g、龙骨15g、牡蛎15g、龟板15g、白芍15g、玄参15g、天门冬15g、川棟子6g、麦芽6g、茵陈6g、甘草5g大秦艽汤加减。秦艽9g，石膏12g，甘草3g，川芎3g，当归6g，羌活6g，独活6g，防风6g，黄芩6g，白芍6g，白芷6g，白术6g，生地9g，熟地9g，茯苓9g。羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄九。羚羊角粉冲服0.6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。烦躁不宁者加夜交藤30g，莲子心9g；头痛重者加石决明先煎30g；痰多者加竹沥30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜萎30g；热甚者加黄芩9g，桅子9g。涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香九。法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g。四肢不温，寒象明显者加桂枝6g。参附汤加减。生晒参单煎15g，附子先煎9g。汗出不止者加黄芪30g，山萸肉9g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎15g，五味子9g。单验方菊花茶：白菊花、绿茶，开水冲泡饮服。党参红枣茶：党参，红枣，茶叶各适量。开水冲泡饮服。陈山乌龙茶：陈皮、山楂、乌龙茶各适量，开水冲泡饮服。日常养护生活规律，劳逸结合。 宜食清淡、低盐、低糖、低脂、低胆固醇食物。戒烟戒酒，调节情志。