《心力衰竭内科》PPT课件.ppt

,心力衰竭(Heart Failure),中山大学附属第一医院心内科 曾武涛,心力衰竭,定义与分类 病因（基本病因和诱因） 病理生理 心功能分级 慢性心力衰竭 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 急性心力衰竭,定义与分类,心力衰竭(Heart Failure) 指由于心肌病变或长期时间前后负荷过重、组织代谢异常、血液循环加快或减慢以及心室充盈受阻等因素引起心肌舒张、收缩能力减弱而导致的临床综合征。 分 类 左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰,病 因,一、 基本病因 （一）原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害：CHD、AMI最常见 2.心肌炎和心肌病：病毒性、扩心病 3.心肌代谢障碍：DM心肌病 （二）心室负荷过量 1压力负荷增加：左、右心室 2容量负荷增加：瓣膜关闭不全；血液分流 （三）回心血量不足 （四）心律失常,二、诱发因素,（一）感染：呼吸道感染最常见、最重要 （二）心律失常: 以Af最常见、最重要 （三）血容量增加： 如输血、输液或饮食摄钠量过多 （四）体力劳累和情绪激动 （五）治疗不当： 如洋地黄治疗中断，量不足或量过多 （六）原有心脏病加重： 如冠心病发生心肌梗死等 （六） 合并甲亢、贫血、肺栓塞 （七）抑制心肌收缩力药物的使用： 如受体阻滞剂、利多卡因、广谱抗肿瘤药如阿霉 素等。,病理生理,一、心力衰竭血流动力学变化 容量指标：反映心脏收缩功能以EF值最敏感 射血分数（EF）下降 正常55%-75% 每搏量 （Stroke volume, SV）下降 心排血量（cardiac output, CO）下降 舒张末期及收缩末期容量增加 压力指标：反映舒张功能，间接反映收缩功能 左室舒张末期压力升高最为特异 LVDP 或左室充盈压18mmHg； RVDP或右室充盈压10mmHg，,病理生理,二、代偿机制 （一）Frank-starling机制 （二）心肌肥厚 （三）神经体液代偿机制 1 .交感神经兴奋性增强 2 .肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3 .心房素增加 4 .缓激肽、血管加压素增加等 以上代偿机制当超过这些限度时可致代偿无效引起 心力衰竭。,Frank-Starling机制,心肌肥厚,神经体液机制,交感神经和RAS系统的激活 积极有利一面： 保持重要脏器血供 维持心功能 消极不利一面： 心脏负荷增大，心肌耗氧增加 心律失常 细胞因子的损伤作用,交感神经系统的激活,CNS交感冲动输出,肾脏及血管 的交感活性,1受体,心脏 交感活性,1受体,2受体,心室重塑,血管收缩 钠潴留,肾素-血管紧张素系统的激活,Angiotensinogen,Angiotensin ,Angiotensin ,Vascular contraction,Angiotension II Receptor antangonists,ACE Inhibitors,Angiotensin converting enzyme (ACE),Renin,Renin inhibitors,etc.,etc.,etc.,Receptor,病理生理,三、心脏重塑 （remodelling） 为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化。 心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加 肌球蛋白及肌动蛋白表型异常 间质细胞重构：胶原合成分解间质胶原沉 积，心肌僵硬度顺应性,心功能分级 （心衰程度的判断）,主观分级（NYHA心功能分级临床常用） I 级： 体力劳动临床不受限制，日常活动不引起 上述症状； II级： 体力活动轻度受限制，一般活动即可引起 乏力、心悸和呼吸困难等症状； III级：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起 上述症状； IV级：体力活动重度受限制，病人不能从事任何 体力活动，即使休息也有症状。,心功能分级 （心衰程度的判断）,客观分级 A级: 无心血管疾病的客观依据； B级: 有轻度心血管疾病的客观依据； C级: 有中度心血管疾病的客观依据； D级: 有重度心血管疾病的客观依据；,慢性心力衰竭,流行病学,心血管病最主要的死亡原因 年死亡率10%，重症者年死亡率达50% 基础疾病以冠心病、高血压为主 发病率随年龄增加而增长 2003年我国报告： 患病率0.9%，男0.7%，女1.0%。,临床表现,一、早期表现 （一）症状 1窦性心动过速，面色苍白； 2活动时易疲劳，重体力活动时出现呼吸困难； 3左心衰早期，可仅有夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸闷； 4右心衰早期，仅角上腹部胀痛、系肝淤血肿大所致。 （二）体征 1舒张期奔马律 2交替脉 3颈静脉充盈 4间质性肺水肿,二、左心衰的表现,以肺淤血及心排出血量降低表现为主 （一）症状 1呼吸困难 主要由肺淤血及肺组织弹性减退引起 劳力性呼吸困难端坐呼吸 阵发夜间呼吸困难急性肺水肿 2咳嗽及咯血 3倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、神志错乱及精神症状 4. 少尿及肾功能不全症状,二、左心衰的表现,（二）体征 1原有心脏病体征 2左心衰体征： 心率增快 奔马律 心尖区SM杂音 双肺底干、湿罗音 严重者可有紫绀,三、右心衰竭的表现,主要由体静脉淤血所致 （一）症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 尿少 夜尿多等,三、右心衰竭的表现,（二）体征 1.水肿：特点为低垂性 2.颈静脉征 颈静脉搏动强、怒张：主要 肝颈静脉反流征阳性：特征性 3.肝大：压痛、黄疸、肝硬化、腹水 4.心脏：基础心脏病体征、三漏杂音,三、右心衰竭的表现,四、全心衰竭的表现,左心衰为主 右心衰为主 肺淤血一般较轻,实验室检查,一、X线检查 心影大小及外形：提示病因 肺淤血： 间质性肺水肿：肺门、肺纹理模糊，肺野透光度 下降，Kerley B线等； 肺泡性肺水肿：肺门阴影深呈蝶翼状伸延。 二、超声心动图 心脏结构：帮助病因的诊断 心脏功能：收缩功能：射血分数（EF）；舒张功能：E/A1,实验室检查,放射性核素检查 心-肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查（漂浮导管）,漂浮导管示意图,诊断和鉴别诊断,诊断依据 - 有导致心力衰竭的心脏病 - 常有导致力心衰竭的诱因 - 心力衰竭的症状 - 心力衰竭的体征 - 辅助检查提示心力衰竭,鉴别诊断,需与下列疾病相鉴别 急性支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化,治 疗,一、治疗目的 提高运动耐量，改善生活质量 延缓心室重塑，防止心肌损害加重 降低死亡率 二、治疗原则 去除基本病因和诱发因素 减轻心脏负荷，增强心肌收缩力 拮抗不利内分泌因素，改善患者长期预后,治 疗,三、治疗方法 （一）病因治疗 基本病因的治疗 消除诱发因素,治 疗,（二） 减轻心脏负荷 1休息 体力休息 精神休息 合理饮食,治 疗,2利尿剂的应用 消除或减轻水肿，减少过多血容量，使心负荷减轻 噻嗪类利尿剂 作用于远曲小管近端，阻碍钠、氯化物和钾的再吸收而起利尿作用，利尿作用中等。 代表药物HCT（双氢氯噻嗪）25mg Bidtid 袢利尿剂 作用于近曲小管亨利氏袢上升支，抑制钠、钾、氯化物再吸收，有强而迅速的利尿利用。 代表药物Lasix（速尿）2040mg iv或Bidtid 潴钾利尿剂 作用于远曲肾小管远端，有排钠和排氯作用，对钾相对潴留，单用时利尿作用弱。 代表药物：安体舒通2040mg Bidtid,治 疗,应用利尿剂注意： 1. 间断用药 2. 注意水、电解质平衡 3. 联合用药,治 疗,3血管扩张剂的应用 作用机理： 通过扩张小动脉和静脉，减轻心脏的前、后负荷、使心 肌耗氧减少，心功能改善。 适应症： 左心衰伴左室充盈压增高(2.02.4kPa) (1518mmHg)和周围阻力增高伴低心排出量者； 高血压性心脏病并心力衰竭者； 心肌梗塞并发室间穿孔和二尖瓣或主动脉瓣关闭不全所致心衰。 禁忌证： 血容量不足和严重低血压者； 左室流入道或流出道梗阻性病变者不宜用小动脉扩张剂。,治 疗,选用原则和注意事项： - 以肺淤血或肺水肿为主要表现者，选用静脉扩 张药； - 以周围阻力增高，心排出量降低为主要表现 者， 应选用扩张小动脉为主药物； - 同时存在肺淤血和低排出量者，宜选用同时扩 张小动脉和静 脉药物，或联合应用小动脉和静 脉扩张剂。根据病情轻重选用给药途径。,治 疗,常用血管扩张剂 小静脉：硝酸盐制剂 小动脉：ACEI、钙通道阻滞剂、哌唑嗪 混合性：硝普钠,治 疗,（三） 增强心肌收缩力 1洋地黄类强心药的应用 作用机制 通过心肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶的抑制作用，使内流的 钙离子增多而引起增强心肌收缩力的作用。 洋地黄制剂的种类和选择 慢性心衰：选用中效或慢效制剂如：地高辛 急性心衰：选用速效制剂如：西地兰，收效后改给中效或 慢效制剂。 给药的方法 负荷量加维持量法 单予维持量法,治 疗,适应证和禁忌证 A适应证： 中、重度收缩性心力衰竭； 室上性快速性心律失常，如室上性心动过速，心房颤动和心房扑动； 心脏病伴心扩大面临手术或分娩时可起预防作用。 B禁忌证： 预激综合征伴心房颤动或心房扑动； 二度或高度房室传导阻滞； 肥厚梗阻型心肌病； 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。,治 疗, 洋地黄中毒表现 心脏：心律失常-最重要 室性早搏-最常见 快速心律失常伴传导阻滞-特征表现 胃肠道：恶心、呕吐 中枢神经：视力模糊、黄视、倦怠 地高辛治疗浓度：1.02.0ng/ml,治 疗, 洋地黄毒性反应的治疗 立即停药及停排钾利尿剂 快速性心律失常：补钾、利多卡因、 苯妥英钠，禁用电复律 缓慢心律失常：阿托品，必要时安置临时 心脏起搏器。 严重洋地黄中毒：地高辛特异抗体。,治 疗,2.非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 长期应用增加死亡率,治 疗,（四）能改善心衰患者远期预后，降低死亡率的治疗 1 .抗肾素-血管紧张素系统药物 ACEI 作用机制： - 扩张血管 - 抑制醛固酮 - 抑制交感神经兴奋性 - 改善心室及血管的重构,治 疗,常用ACEI药物： 巯基类 卡托普利（开搏通）等 羟基类 苯拉普利（洛汀新）等 磷酸基 福辛普利（蒙诺）等 抗醛固酮制剂的应用,治 疗,2.受体阻滞剂的应用 作用机制： - 抑制交感神经兴奋性 - 减少恶性心律失常的发生 - 恢复受体的敏感性 常用药物： - 美托洛尔 - 比索洛尔 - 卡维地洛 注意：在稳定的心衰患者中从小剂量开始用,治 疗,（五）舒张性心力衰竭的治疗 1. 受体阻滞剂 改善心肌顺应性 2 . 钙通道阻滞剂 改善心肌主动舒张功能 3 . ACE抑制剂 改善心肌及血管重构 4