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文档简介
症状护理-血糖异常,盐城市第三人民医院内分泌科 王英杰,血糖(blood glucose),血液中的葡萄糖称为血糖,体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。 正常情况下,血糖浓度是相对恒定的。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.96.1mmol/L(葡萄糖氧化酶法)。 空腹血浆葡萄糖浓度高于7.0 mmol/L称为高血糖,低于3.9mmol/L称为低血糖。,学习要点,低血糖,高血糖,概述,评估及护理,案例分析,高血糖,各种原因造成的胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗,使体内碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱所导致的血糖升高均称为高血糖。 (注:高血糖不是一个疾病诊断标准,而是一项检测结果的判定,高血糖不等同糖尿病),高血糖病因,1.胰腺细胞不能分泌足够的胰岛素,细胞分泌胰高血糖素过多。 2.外周组织包括肝脏、肌肉和脂肪组织存在胰岛素抵抗。 3.肠道吸收、肠道菌群和肠道影响血糖控制激素,导致其异常。 4.肾脏过度地回吸收糖。 5.神经系统对糖代谢的调节异常。,高血糖危害,短时间、一次性的高血糖对人体无严重损害。 在应激状态下或情绪激动、高度紧张时,可出现短暂的高血糖;一次进食大量的糖类,也可出现短暂高血糖;随后血糖水平逐渐恢复正常。 长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变,导致急慢性并发症的发生。如失水、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变、心脑血管疾病、糖尿病足等。,高血糖并发症,高血糖并发症,糖尿病急性并发症的护理,常见糖尿病急性并发症为糖尿病酮症酸中毒 1.病情观察 (1)观察患者神志及呼吸。 (2)遵医嘱及时监测血糖、(血、尿)酮体、电解质、血气数值 (3)观察生命体征及出入量情况。 (4)观察纠酮补液后的上述病情指标及化验值的变化。,糖尿病急性并发症的护理,2.对症护理 (1)将患者安置在安静环境,卧床休息,吸氧。 (2)严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿酮体、血气分析及电解质情况。 (3)保持患者呼吸道通畅,防止误吸。 (4)如有脱水现象及其他病情变化及时通知医师。 (5)详细记录出入量。 (6)根据患者自理能力遵医嘱给予生活护理。 (7)遵医嘱对患者进行纠酮补液治疗,在护理记录单上记录患者的护理问题、采取的措施及患者对治疗的反应。,糖尿病慢性并发症的护理,1.病情观察 (1)按时测量空腹、三餐后及夜间血糖。 (2)观察患者饮食、运动、睡眠、情绪等与血糖变化相关的因素。 (3)观察用药后的反应。某些口服降糖药物会引起不同程度的胃肠道反应、低血糖反应等,应注意观察并及时通知医生。,糖尿病慢性并发症的护理,2.对症护理 (1)执行糖尿病饮食治疗的要求,观察患者饮食情况,遇有食量不足或饭菜剩余应及时通知医生 (2)当患者测量血糖数值大于16.7mmolL时遵医嘱进行酮体测定。 (3)根据胰岛素剂型要求进行餐前15分钟、餐时及睡前的胰岛素注射,注射前查看皮肤情况,避免在硬结上注射。 (4)遵医嘱按时服用降糖药物并观察用药后反应 (5)根据患者自理能力指导或协助完成并发症相关检查及标本的留取。,用药护理,1.糖尿病酮症酸中毒用药原则 (1)补液:立即补充生理盐水,先快后慢,当血糖下降到13.9mmolL时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注,用时相应地调整胰岛素剂量。 (2)小剂量胰岛素:生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注,常用量为每小时4-6U,如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%,胰岛素剂量可加。 (3)补钾:患者常伴失钾,经补液已排尿时就应该开始静脉补钾。24小时补氯化钾总量6-10g。如患有肾功能不全、血钾过高(6.0mmolL)或无尿时暂缓补钾。 (4)补碱:当动脉PH7.0时可用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。,治疗原则,1型糖尿病患者需要胰岛素治疗。 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终随着病程的进展,控制高血糖的治疗强度也应随之加强,常需要多种治疗手段间的联合治疗。 口服降糖药的作用及不良反应 胰岛素的种类、常见药物名称、起效、高峰和持续时间,速效胰岛素: 赖脯胰岛素 (超短效) 门冬胰岛素,短效胰岛素: 普通胰岛素 诺和灵R、优泌林R,中效胰岛素,长效胰岛素,健康教育,1.根据患者血糖高的原因进行相关饮食健康教育的指导,告知饮食控制与高血糖的关系,控制总热量、合理安排餐次的重要性 2.指导患者正确的运动方法,强调运动安全 3.指导患者根据不同的治疗阶段和控制目标监测血糖。 4.针对患者出现的相关并发症进行健康教育指导。 5.做到定期复查。,高血糖评估内容,血 糖 数 值,采 集 时 间,高 血 糖 伴 随 症,高 血 糖 诱 发 因 素,酮 症 酸 中 毒 症 状,用 药 情 况,异 常 化 验 指 标,评估表内容解析,血糖数值,空腹静脉血浆血糖为3.96.1mmol/L。 糖尿病的诊断标准为:空腹血浆葡糖水平7.0mmol/L,或任意时间血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L,或OGTT试验中,服糖后2小时血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L。 空腹血浆葡萄糖水平6.0且7.0mmol/L,为空腹血糖受损 餐后2小时血糖或葡萄糖耐量实验2小时血浆葡萄糖水平7.8mmol/L且11.0mmol/L为糖耐量受损。 末梢血高血糖常用于即可血糖状态的反映及调整用药量的依据。,血糖高吗?,采集时间,空腹血糖高常反映人体基础胰岛素分泌水平低,说明胰岛功能受到抑制,餐后2H 血糖高反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平低,需要调整用药或饮食计划。,正常人一天血糖含量的变化曲线,高血糖伴随症,伴烦渴、多饮、多食、多尿、体重减轻的“三多一少”症状:多为1型糖尿病或2型糖尿病血糖控制不好较长时间 伴疲乏、虚弱无力:由于机体代谢失常,能量利用减少,失水和电解质失衡造成。,高血糖的诱发因素,胰岛素剂量不足或中断引起血糖升高。 各种感染:尤其是2型糖尿病伴急性严重感染。 饮食失控 精神因素 应激:外伤、手术等。 妊娠和分娩。 药物:大量服用噻嗪类利尿剂等。,酮症酸中毒的症状,当血酮3mmo/l或尿酮体阳性,血糖13.9mmolL或已知为糖尿病患者,血清HCO318mmolL和动脉血PH7.35诊断为糖尿病酮症。 患者可出现多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛、脱水、虚弱无力、意识模糊、最终陷入昏迷。体格检查可发现有皮肤弹性差、心动过速、低血压、精神改变。患者呼气烂苹果味。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳。 患者如有头痛、头晕、继而出现烦躁等精神症状时,提示患者有严重的酸中毒。,高血糖用药情况,口服降糖药物的服用方法不正确时会对药物的疗效有较大的影响,所以要评估患者服用的方法,还应注意是否同时服用中药。,胰岛素注射是皮下注射,要评估患者的注射技术,异常化验指标,HbA1C-(参考范围4%6.5%) 甘油三脂-(参考范围0.451.7mmol/L) INS空腹- (参考范围空腹2.624.9IU/ml,餐后值为空腹的510倍) C肽- (参考范围空腹1.14.4ng/ml,餐后值为空腹2倍) 酮体-(参考范围尿酮阴性,血酮0.17221.0332mmol/L pH-PO290mmHg,PCO227mmHg,HCO39mmol/L,SaO299%,高血糖案例分析一,患者,张某,女性,52岁,于3年前开始出现口干、多饮伴多食消瘦,体检时发现空腹血糖15mmon/L未予重视,一年前开始出现四肢麻木,末梢空腹血糖波动在17-18mmon/L,不规律服用阿卡波糖治疗,未监测血糖,未控制饮食习性、含糖饮料,患者于2011年9月20日下午淋雨后,开始出现打喷嚏、发热伴呕吐十余次,9月21日上午,逐渐出现,神志不清,有家人呼叫120至医院急诊就诊,查血糖31.69mmon/L,尿酮+,予静脉滴注胰岛素,急诊拟糖尿病酮症酸中毒收入内分泌科治疗。入院后诊断为2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,双肺肺炎,泌尿系感染,入院时急查血尿便,常规血气分析血液生化、心电图等,给予小剂量的胰岛素纠正脱水,纠正电解质紊乱及酸中毒,抗感染营养对症支持等治疗。,护理评估,思维提示,血糖高、出现酮体,患者3年来高血糖未规律治疗,体内胰岛素分泌不足,住院前因淋雨出现发热,伴呕吐等应激状态而至,胰岛素及拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素、胰高血糖素等分泌增加,拮抗或抑制了胰岛素的作用,导致血糖增高,由于糖代谢紊乱,动用脂肪作为能量,脂肪的分解大于合成,产生大量的酮体,当血酮已成强阳性时,可发生酮症酸中毒的治疗过程中,患者有可能发生低氧血症及肺水肿,如不及时纠正,可导致呼吸衰竭及心力衰竭,危及生命。,护理措施,抢救配合,接到患者入院通知后,立刻安排抢救室或靠近护士站,便于护理的床位通知医生准备急救物品如吸氧、吸痰、血气分析,患者入院后予吸氧开放,静脉双通道,一条用于大量补液及抗生素,一条用于静滴小剂量胰岛素,其目的不仅是降低血糖,更重要的是逆转酮症。 口服补液是抢救酮症酸中毒的有效措施,纠正患者脱水,当患者不能自行饮水时,应留置胃管,用于注入温开水,记录24小时出入量,做好各种血标本的采集,特别是血生化为治疗提供依据 使用抗生素,根据医嘱使用抗生素,通过负压吸引为患者留取痰标本+药敏,为治疗提供依据。 观察病情:密切观察患者的神志、生命体征变化以及血糖下降速度,结合患者的症状,体征及实验室检查结果的,了解患者的病情进展及有无并发症的出现,如休克严重感染心力衰竭,肾功能衰竭,肺水肿及昏迷等。,高血糖案例分析二,患者,女性29岁因停经23周发现血糖升高七周入院,患者停经六周时明确妊娠,孕16周外院查空腹血糖7.0 mmon/L,次日行75克葡萄糖耐量试验检查,餐后两小时血糖12.65 mmon/L,HbA1C:7.5%确诊为妊娠糖尿病,予饮食运动控制血糖未给予药物治疗,近一周空腹血糖波动于7.1-8.1 mmon/L餐后两小时血糖波动于6.8-12.1 mmon/L, HbA1C:7.4%,为进一步治疗收入内分泌科。入院后诊断为妊娠期糖尿病,予一级护理糖尿病饮食(2000Kcal)每天监测血糖,行血尿粪及生化常规、馒头餐试验,检测胰岛素c肽功能及血糖,观察胎儿的胎动期、胎心。,护理评估,思维提示,1.患者血糖高,妊娠糖尿病诊断明确,最近饮食控制,但目前饮食治疗运动,治疗均不理想如不进行血糖控制,容易导致自然流产妊娠高血压综合症、感染、羊水过多、难产、早产、产后出血、宫内死胎、胎儿畸形、巨大儿和胎儿生长受限的问题,因此在下一步治疗护理中,患者血糖的调控最重要,而患者目前血压偏高,需继续观察了解原因。 2.妊娠高血压疾病:妊娠期糖尿病胰岛素抵抗、高胰岛素血症可通过多方面在高血压疾病发生发展中发挥作用,而妊娠糖尿病和妊娠高血压病存在互动关系,如明确存在高血压病而不及时纠正会导致先兆子痫并发症的出现,如妊娠高血压综合性心脏病,增加母儿死亡率. 3.患者存在焦虑沮丧,情绪不安的情绪来源于血糖控制不佳,需要注射胰岛素及对胎儿安危的担心,持续的负面情绪不利于母体健康,需对患者进行心理调节和心理治疗。,护理措施,第一晚上相关检查准确,各个时间段的血标本及时送检,严格控制饮食,患者进食医院糖尿病饮食,准确注射胰岛素,7点法监测血糖,必要时加测餐后一小时及夜间血糖,避免低血糖发生,密切观察血压,心率影响的血压控制值为138/80 mmHg,活动以散步为主,如有任何不适及时回病房休息,告知患者妊娠血糖升高的原因,帮助患者分析自身高血糖的相关因素,利于出院后血糖控制更好。,第二天开始患者接受胰岛素治疗,门冬胰岛素早6u中4u晚6u皮下注射并进行动态血糖监测3天共855次,平均血糖7.5 mmon/L,血糖4.8 mmon/L,最高血糖11 mmon/L,高血糖发生频率高,主要在三餐后血糖发生,调整胰岛素剂量门冬胰岛素早8u中6u晚6u,继续完善相关检查,排除并发症,根据病情及时调整整治方案,继续关注胎儿的胎心及胎动。,胎儿的评估,妊娠晚期胎儿监护的目的是避免胎死宫中,确认胎儿宫内情况,孕妇自愿18到20周常规超声检查不必要,核对孕龄,并排除胎儿致命性畸形,应定期复查B超,监测胎儿发育情况,及时发现羊水过多进行彩超检查,及时发现先天性心脏病还需进行,胎盘功能,测定胎心监护晚期动脉,血流测定及羊膜腔穿刺,了解胎肺成熟度。,妊娠期糖尿病患者血糖控制目标,妊娠糖尿病的治疗首选膳食和运动治疗,有80%-85%的妊娠糖尿病患者通过生活方式的调整,血糖就可以达到理想范围但如果治疗1-2周后,血糖仍未控制到理想,则需要药物的干预。,空腹餐前或睡前血糖3.3-5.3 mmon/L 餐后一小时7.8 mmon/L 餐后两小时6.7 mmon/L HbA1C: 6%,最理想的目标小于5.5%。,低血糖,成年人(对非糖尿病患者)血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平低于3.9mmol/L就属低血糖范畴。,低血糖的分类,严重低血糖:需要他人帮助常有意识障碍,低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。 症状性低血糖:血糖3.9mmol/L,且有低血糖症状。 无症状性低血糖:血糖3.9mmol/L但无低血糖症状。此外,部分患者出现低血糖症状,但没有检测血糖(称可疑症状性低血糖),也应该及时处理。,低血糖病因,胰岛素过量 反应性低血糖:少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟,可出现反应性低血糖,大多在餐后24h,尤其以单纯进食碳水化合物的时候比较明显。 摄入不足:饥饿、重度营养不良 消耗过多:剧烈运动、发热、腹泻 肝病变:严重的肝病/肝糖储存不足及肝糖异生的酶系异常等,导致糖代谢障碍。,低血糖临床表现,可表现为交感神经兴奋(如心悸、出汗、颤抖、无力、视力模糊)和中枢神经症状(如头晕、定力下降、昏迷) 老年患者常可表现为行为异常或其他非典型症状,隐匿性、严重性,夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理,有些患者屡发低血糖后,可表现为无警觉性低血糖昏迷:患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆,直接进入昏迷状态,持续时间6小时且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害,甚至不可逆转,低血糖可造成意外事件的发生,如跌倒、摔伤,低血糖评估,血 糖 数 值,发 生 时 间,低 血 糖 的 诱 因,伴 随 症 状,低血糖发 生时患者 的生命体 征也随之 变化,评估内容解析,发生时间,餐前及餐后低血糖常见餐前药量较大需要调整治疗用量 夜间低血糖常见降糖药用量大或白天运动量过大 持续低血糖状态常见于胰岛细胞癌,低血糖的诱因,4,1,2,3,5,糖原分解与糖异生不足,降血糖激素分泌过多,消耗过多:剧烈运动、发热、腹泻,摄入不足:饥饿、重度营养不良,糖原合成或转换为非糖物质增多,伴随症状,自主神经症状:头慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊 中枢神经症状:头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、神经失常、意识障碍、昏迷,病因治疗,1.老年患者血糖控制不宜太严,空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)。避免应用格列本脲,因其半衰期长,容易诱发低血糖;对老年糖尿病患者的胰岛素用量,应从小剂量开始,如无紧急情况,应缓慢调整计量,每45天调整一次。 2.合并感染、厌食、呕吐、腹泻等,应积极治疗。 3.医护人员应指导糖尿病患者定期监测血糖。 4.如果血糖低于5.6 mmol/L,应摄入额外的碳水化合物后方可运动,运动时携带糖果及糖尿病卡,以便自救。,健康教育,1.相关人员要掌握糖尿病的基本知识,提高对低血糖的认识,熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症状的方法。 2.胰岛素注射时要剂量准确,严格按操作程序执行。病情较重,无法预料的患者餐前胰岛素用量时,可以先进餐,然后再注射胰岛素,以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。 3.服用降糖药与注射胰岛素患者应避免过量饮酒。 4.驾驶前先测血糖,血糖低于5.66.7 mmol/L,应适当加餐后再驾驶 5.患者应随身携带糖尿病人求助卡和高糖食品。,不同食物引起血糖升高速度不同,葡萄糖 蜂蜜 白糖水 可乐 果汁 葡萄干 牛奶 冰激凌 巧克力 巧克力不作为低血糖时急救首 选食品,因为其中的脂肪会减 缓葡萄糖的吸收而使血糖回升 缓慢,案例分析,患者男性65岁,46年前出现多饮多尿,伴多食、消瘦,未予重视后,出现昏迷,送至当地医院就诊,当时查血糖,36.67mmon/L,诊断为1型糖尿病,2010年8月于普通胰岛素8u6u8u,自诉一直规律使用胰岛素,偶伴手足麻木,9月7日体力劳动后出现疲倦,晚10时优泌乐2512u, 8日凌晨出现神志不清,大汗淋漓,持续15分钟,当时家人测血糖3.6mmon/L给予热糖水后,神志逐渐清醒,未进行进一步治疗,120送进医院急诊科,立即查血糖2.18 mmon/L。立即50%的糖水20m静脉推和5%糖水静脉滴,拟1型糖尿病、低血糖住院,入院后,诊断为低血糖昏迷,入院查血尿常规,心电图血气分析血生化,心肌酶谱等,与5%GS静滴纠正低血糖治疗,护理评估,身体评估: 入院时神志清楚,T: 36.6,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压150/70mmHg,一小时后复测血压,145/ 80 mmHg,身高170cm,体重64 Kg,BMI22.15 Kg/m2,随机末梢血糖2.5mmon/L,发育正常,营养中等。实验室检查血糖2.18
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