流行性脑脊髓膜炎精美医学课件

流行性脑脊髓膜炎,南方医科大学 第一临床医学院 陈金军,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,临床特征（典型病例）,发热 出血性皮疹 头痛、呕吐 脑膜刺激征,致病菌,脑膜炎球菌 （脑膜炎奈瑟菌，Neisseria Meningococcal，Nm）,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,历 史,Gabinetto Vieusseux 1805,Louis Pasteur 1879,历 史,Anton Weichselbaum 1887,F Kiefer 1896 鉴别Nm和Ng,中国的大流行,世界形势,中国现状,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,病原学,G- 细胞内菌 唯一天然宿主(Fe) 抵抗力弱,病原学,血清型（serotype）共13型 A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W135 ,X, Y, Z 疫苗和致病力,Nm血清型的分布,致病经过,发 病 机 制(普通型),上呼吸道 感染期,败血症期,脑膜炎期,low fever sore throat cough stuff nose 12d,high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d,ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d,上呼吸道感染期,上呼吸道感染：症状/体征；误诊？,菌血症/败血症期,败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？,脑膜炎期,颅内高压/脑膜刺激征：重要的症状和体征,上呼吸道血循环,CNS病理改变,脑疝,抠袋回（大脑镰下）疝-1 小脑天幕（海马沟回）疝-2 小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）-3,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,脑膜炎球菌感染谱,临床表现,潜伏期：1-10天（2-3天多见） 临床分型 普通型（典型） 暴发型（休克/脑膜脑炎/混合） 轻型（上感/少量出血点/轻度CNS症状） 慢性败血症型,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,潜伏期110日，一般23日。 由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。 普通型为主,占流脑病人的90%,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性,临 床 表 现,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,临 床 表 现,皮 疹,重 型 皮 疹,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,临 床 表 现,脑膜刺激征,Glasgow 评分,Eye response：1-4 Verbal response：1-5 Motor response：1-6 GCS N=E?V?M? 10:33,脑脊液改变,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临 床 表 现,普通型：小结,临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,Waterhouse-Friderichesen 肾上腺出血、坏死,临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重毒血症 大片坏死性紫癜 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC） 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常 血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征,临 床 表 现,暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重,其他类型,上感型（轻型）：低热/上呼吸道感染表现/皮疹/轻微脑膜炎 慢性败血症型：发热/皮疹/关节痛 其他部位化脓性感染 特殊人群：婴儿/老人,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,中枢神经系统感染的诊断思路,感染？ 中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体 流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎 双球菌 其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌 结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+),实验室检查,血象： 白细胞总数达20109/L以上 中性粒细胞显著升高,脑脊液： 压力显著升高 混浊、呈化脓性改变 有核细胞数高，蛋白含量增高 糖和氯化物减少 病程早期或休克型脑脊液改 变可不典型,细菌学检查（确诊指标） 直接涂片： 皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养： 取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、 鼻咽拭子等标本培养,咽拭子,免疫学检查 特异性抗原的检测 特异性抗体的检测 PCR法检测脑膜炎球菌DNA,诊 断 依 据,流行病学史: 冬春季节，儿童多见 临床特征: 发热、皮疹、颅高压、脑膜刺激征 实验室检查(一) 血象: 白细胞(1020)109，中性占80%90% CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 200mmH2O；白细胞1109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低),诊 断 依 据,实验室检查(二) 细菌学检查: 1、瘀点或CSF涂片查细菌(重要性) 2、血或CSF细菌培养(确诊方法) 抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测 核酸检测: 用PCR方法（也用来确诊感染）,纲要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,（一）普通型流脑的治疗,一般治疗 隔离治疗 支持治疗 预防并发症 病原治疗 原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物,流脑常选用的抗菌素,青霉素 - 高效、低毒、价廉 - 流行期间最常用的抗生素 - 耐药的问题 头孢霉素 - 非流行期间推荐用头孢三代 - 对青霉素耐药者有效 - 血脑屏障,（二）暴发型治疗,休克型 病原治疗 尽早应用敏感抗生素 抗休克治疗 按感染性休克处理 补充血容量 纠正酸中毒,3. 血管活性药的应用 - 山莨菪碱（654-2） - 异丙肾上腺素 - 酚妥拉明 4. 肾上腺皮质激素 - 尽早用氢化可的松 5. 抗DIC治疗 - 应用肝素,脑膜脑炎型 病原治疗 脱水治疗 20%甘露醇 降低脑压 肾上腺皮质激素 地塞米松 - 减少脑膜炎症渗出 - 减轻脑水肿、降低颅内压,对症治疗 惊厥、抽搐 - 降温，必要时用亚冬眠疗法 - 镇静止痉 呼吸衰竭 - 保持呼吸道通畅使用呼吸兴奋剂 - 必要时使用人工呼吸器,纲 要,概述 历史 病原学和发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,流行病学,传染源：带菌者和病人,传染途径：病原特点；飞沫传播（2m）,易感人群：抗体水平决定易感性,流行特征：疫苗的作用（B型例外）,控制传染源 早期发现病人，就地隔离治疗 切断传播途径 流行期间尽量避免到人多的活动场所 保护易感人群 药物预防 百炎净/利福平 疫苗注射,疫苗的作用,小 结,奈瑟脑膜炎球菌G(-)、内毒素致病