医疗安全若干问题的探讨.ppt

1,医疗安全若干问题探讨 （管理版）,边永前 南京医科大学医政学院兼职教授 南京医学会医疗事故鉴定办公室主任,2,前言,卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发201130号）“三好一满意”即“服务好、质量好、医德好，群众满意”。 服务好。服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务流程科学合理，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明。医疗机构要真正做到“以病人为中心”，时时处处为患者着想，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务，完善患者纠纷投诉处理机制，构建和谐医患关系。,3,前言,质量好。严格依法执业，认真履行职责，落实医疗质量、医疗安全各项核心制度，规范诊疗行为，加强药品、医疗技术和大型设备临床应用管理，实施优质护理服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全。 医德好。要爱岗敬业，遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风；尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实。加强医德医风和纪律法制教育，大力弘扬高尚医德，完善和落实医德医风制度规范，认真开展医德考评，坚决查处损害群众利益的突出问题，严肃行业纪律。,4,前言,群众满意。卫生行业形象持续提升，人民群众感受不断改善，医疗费用不合理增长得到有效控制，社会满意度有较大幅度提高。 卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2012年工作方案的通知(卫办医政发201224号)文件，部署了2012年活动内容，结合今年卫生工作要点， 提出了工作要求，特别是在工作方案的通知的第三方面：工作内容和要求：第（二）部分，加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。中具体要求：,5,前言,1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 2. 健全医疗质量管理与控制体系。 3.严格规范诊疗服务行为。 4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。 5.做好临床用血保障及管理工作。 6.推动基层医疗卫生工作快速发展。,6,前言,“三好一满意”活动如果能够真正落实到位，医疗安全也就有了保障。 本文就近几年来卫生部通报的医疗安全事件，以及各地发生的重大医疗纠纷，依据卫生部相关规章及诊疗护理规范，结合医疗纠纷处置的案例进行分析。,7,医疗安全事件,卫生部（卫医政发【2009】6号）文件通报了福建省三明市第二医院9月3日至10月10日连续发生4起病人在手术中1起病人在手术后出现呼吸心跳骤停现象，抢救无效死亡事件。本事件暴露出以下几个问题： 一是医疗安全意识不强；对患者生命体征观察不仔细，病情变化判断不准确，处理不及时； 二是规章制度落实不够；未能执行核心制度和诊疗护理规范，麻醉方式选择不当，药物浓度剂量掌握不准，违规关闭麻醉机报警器，病人检测不到位；,8,医疗安全事件,三是医疗技术准入管理不严，低年资医师独立实施难度较大的麻醉操作； 四是医疗风险防范机制不健全。 三明市政府给予市卫生局局长行政警告，分管局长和医政科长行政记过处分，二院院长撤销职务，分管麻醉科副院长和医务科长免职，分管医疗副院长行政记大过处分；三名责任医师吊销医师执业证书和暂停执业活动12个月的行政处分。,9,医疗安全事件,2009年卫生部向社会通报天津蓟县妇保院院内感染事件，健康报4月20日对本事件作了长篇报道，称之为“人祸”，卫生部调查组对检查中发现的六大问题主要是院感防控形同虚设；暖箱内发现头发丝；无菌病房可以随意进出；奶瓶成细菌孽生地；妇保职能应尽快回归；条块分割带来监管盲区。前四项主要是医疗质量问题，但是后二项问题严重干扰医疗质量的落实。,10,医疗安全事件,2009年2月卫生部通报甘肃省金塔县人民医院伪造临床检验结果的事件，经调查核实，这是一起医院单纯追求经济收益，损害人民群众利益的典型案例。 2009年4月卫生部通报山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，该事件亦可称之为“人祸”。,11,医疗安全事件,卫生部办公厅关于湖南省郴州市第一人民医院工业氧代替医用氧事件的通报（卫办医政发201096号）鉴于该事件问题严重、社会影响极坏，对湖南省郴州市第一人民医院予以全国通报。（一）医院个别人员以权谋私，严重损害患者利益。 （二）医院相关人员法制观念淡薄，“以病人为中心”的医院管理理念未落实。 （三）医院管理不到位，规章制度缺失，部分工作人员缺乏安全意识。,12,医疗安全事件,给予郴州市第一人民医院北院党总支书记开除党籍，行政降两级处分；给予郴州市第一人民医院北院综合办副主任党内严重警告并免去行政职务处分；给予郴州市第一人民医院北院主管副院长党内严重警告,行政记大过处分；给予郴州市第一人民医院副院长兼北院院长、药剂科原主任党内警告,行政记过处分；给予郴州市第一人民医院院长兼党委副书记等人党内警告处分。郴州市工业气体有限公司法人代表已移交司法机关立案调查。,13,医疗安全事件,卫生部办公厅关于山东省济宁医学院附属医院丢弃婴儿遗体事件的通报（卫办医政发201060号） 2010年3月29日，山东省济宁市洸府河发现21具被丢弃的婴儿遗体。接到市民举报后，济宁市委、市政府立即要求济宁市卫生局、公安局等相关部门成立联合调查组，开展调查工作。山东省卫生厅指导该事件的调查处理工作。经查实，济宁医学院附属医院太平间工作人员与死亡婴儿的家长私自达成处置遗体的口头协议，并收取费用。,14,医疗安全事件,当太平间冰柜储存婴儿遗体达到一定数量后，太平间工作人员雇佣社会人员将婴儿遗体运送到济宁市洸府河附近进行处置。该事件性质恶劣，影响极坏。 济宁市委、市政府责成济宁市卫生局向社会道歉，济宁医学院附属医院对有关责任人作出处理，免去该院分管副院长职务；撤销后勤处处长、副处长职务；对医院太平间2名工作人员予以开除，济宁市公安局依法对该2人实施了治安拘留。山东省卫生厅已将该事件通报全省。,15,医疗安全事件,2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成严重不良影响，是一起典型的医疗责任事件。省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士唐桂秋、杨平、张英等3人的护士执业证书；哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉；哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。,16,医疗安全事件,哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长邹志刚、主管医疗副院长曲乃方、护理部主任孙志红、责任科室主任金贞子及护士长刘屹东等5人行政职务。 2012年1月卫生部办公厅对河北省安国市中医院遗弃受伤流浪女，导致流浪女死亡事件，和湖北省武汉市第三医院缝合拆线事件，进行了全国通报批评。卫生部责成河北省卫生厅和湖北省卫生厅分别对本辖区发生的相关事件进行深入调查，并作出严肃处理。 本事件启动司法程序，安国市中医院副院长张运兴，参与此事件的安国市中医院司机、保卫科有关人员、出租车司机等5人已被刑事拘留。案件正在进一步审理中。,17,医疗安全事件,河北省卫生厅吊销了安国市中医院副院长张运兴、接诊医师刘建强医师执业证书，给予接诊医师刘建强警告处罚，取消了安国市中医院2011年度评先评优资格， 中共安国市委给予中医院院长赵志坤党内严重警告、行政记过处分，撤销张运兴中医院副院长职务，给予外科接诊医师刘建强党内严重警告、行政记过处分。安国市卫生局开除张运兴公职，给予刘建强行政记过处分。,18,医疗安全事件,湖北省卫生厅对武汉市第三医院进行了全省通报批评，取消武汉市第三医院2011年度卫生系统的评先、评优资格。武汉市卫生局给予武汉市第三医院院长金捷、党委书记乔子虹在全市卫生系统通报批评；给予武汉市第三医院分管副院长陈禹潭、纪委书记谭启荣诫勉谈话；给予值班医师贺翎行政记大过处分，暂停一年执业活动的行政处罚；给予当班护士邵琳琳警告处分。,19,医疗安全事件,武汉市第三医院将值班医师贺翎调离临床岗位，深刻检查，给予行政记大过处分；给予当班护士邵琳琳停职下岗，深刻检查的处理；给予党办主任陈敏、医务处主任刘智明、护理部主任程秀华全院通报批评；给予骨科主任胡海清、手术室护士长全红敏警告处分。 为什么这么多的领导和相关人员都分别受到处分，这就是重大医疗安全事件责任追究制！同时警示我们医疗机构的各级领导、广大医护人员一定要提高依法行医、规范行医的法律意识。,20,医疗安全事件,卫生部通报中对事件暴露的主要问题认为： （一）个别医务人员缺乏救死扶伤、以病人为中心的基本职业道德和职业素质，医院医德医风建设薄弱。 （二）相关责任人法制观念淡薄，对医疗卫生管理法律法规不掌握、不遵守，有法不依，严重损害患者切身利益和合法权益。 （三）医院管理规章制度不落实，有章不循，医院门急诊管理存在严重漏洞，医务人员首诊负责制等核心制度不落实，责任心不强，医疗质量和医疗安全存在严重隐患。,21,医疗安全问题,据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为： 技术方面的错误占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；没有依照规则占9%；缺乏相关知识占1%。 在医院里最常发生错误的是在药物治疗、手术治疗的过程中。 孕产妇死亡率47.7/10万；婴儿死亡率19.0;,22,医疗安全问题,以上一系列事件及有关数据说明医疗安全问题不只是医疗技术的问题，而是医疗改革方向、责任以及监管的问题，为了消除安全隐患，国家卫生部相信出台了一系列的标准和规范，决定开展医疗安全隐患排查整治，启动“医疗质量万里行”活动，开展国家级医学专科质控评价中心试点工作，目前已建立了病理科和血液净化二个评价中心，中心挂靠在北京协和医院，将逐步建立各医学专科国家级评价中心。,23,病人安全目标（2009版）,国家卫生部为了加强医疗质量控制，制定了病人安全目标（2009版） 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 3、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 4、严格执行手部卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5、提高用药安全。,24,病人安全目标（2009版）,6、建立临床实验室“危急值”报告制度。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。,25,手术安全核查制度,卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 卫办医政发201041号，手术安全核查制度简洁明了共10条，要求手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。并对实施手术安全核查的内容及流程作出了具体规定。,26,手术安全核查表,麻醉实施前: 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 ,27,手术安全核查表,皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料 其他 ：,28,手术安全核查表,手术开始前： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 ,29,手术安全核查表,麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否 其他 ：,30,手术安全核查表,患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 ,31,手术安全核查表,各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 ,32,手术安全核查表,患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他 ： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：,33,医疗质量管理与控制指标,为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）（卫办医政函【2011】54号）。各医院要对照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版），进一步建立完善医院内部医疗质量管理与控制指标和体系，改善医疗服务，确保医疗质量和医疗安全。,34,质量控制指标分类,住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标,35,患者安全类指标,例如：五、患者安全类指标 （一）住院患者压疮发生率 （二）新生儿产伤发生率 （三）阴道分娩产妇产伤发生率 （四）输血输液反应发生率 （五）手术过程中异物遗留发生率 （六）医源性气胸发生率 （七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 （八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 （九）剖宫产率,36,医疗安全问题,在日常诊疗活动中如何保障患者安全，除了遵守诊疗护理规范外，医务人员还要履行谨慎注意义务。例如：麻醉前准备工作，手术医生对患者术前病史麻醉相关资料不全，主要是相关知识不够；对相关病史不重视；过份专注专科情况。病史资料不全的主要原因是：工作程序不正确；临床工作繁忙；对疾病的认识水平欠缺；关键是责任心。由于麻醉相关资料不全，导致相关准备不足、麻醉选择不当、麻醉处理错误，最终病人不安全。,37,医疗安全问题,笔者根据卫生部09年以来相关规定，结合自己从事质控工作多年来的体会，从四个方面浅谈医疗安全问题。 一、建立健全质控标准与网络 二、强化机构、诊疗科目、诊疗技术准入 三、诊疗规范 四、依法执业的问题,38,一、建立健全质控标准与网络,质控标准是衡量医疗质量、确保医疗安全的一把尺子，质控网络则是用这把尺子来裁定、量化。医学专科的质量控制工作仅仅靠国家、省、市质控中心（委员会）是不行的，国家中心应当是以制定发布标准，监控特大型医疗机构为主；省级中心根据国家标准制定颁布本省的地方标准，监控省内三级甲等医疗机构；市级中心则是根据国家、省中心颁布的标准结合本地区实际制定适合本地区的标准，在制定标准时应当把握好度，如：广州、武汉、南京、西安、成都等中心城市的标准就应当高于省标。,39,一、建立健全质控标准与网络,对于国家、省尚未颁布的一些专科标准，而市里急需解决的，应当组织专家先行制定，并在具体实施过程中进行修定，例如南京市卫生局根据本地区实际（30家医疗机构、共46台医用高压氧舱）2005年制定了南京市医用高压氧技术操作规范，2008年再版，2010年江苏省卫生厅出台了江苏省医用高压氧技术操作规范，南京市卫生局根据省规范，2011年又出台了第三版南京市医用高压氧技术操作指南（2011版），进一步细化管理内容。,40,一、建立健全质控标准与网络,质控网络的建立是非常重要的，市、区（县）要建立二级质控网络，关键是各级医疗机构都应当成立以院长（分管院长）为主任（组长）的质控委员会（质控小组），三级医疗机构必须成立质管办(科)，具体负责日常工作，二级及二级以下医疗机构可由医务科负责质控工作。 各专业学科质控中心（委员会）的网络必须延伸到各级医疗机构，尤其是三级医疗机构的科主任们应当吸纳到市级质控委员会中，同时要注意发挥老专家（退居二线）在委员会中的作用。,41,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,机构准入问题：当前卫生体制改革，医疗机构改制、大量民营资本投向医疗卫生行业，各级卫生行政部门应当积极对，按照区域卫生规划，积极扶持，更要把好机构（人员）、科目、技术三个准入关，将民营医疗机构医疗质量纳入本地区质控统一管理。这“三关”不仅关系到卫生体制改革的大局，而且与医疗质量控制、医疗安全有着密切的联系。笔者曾多次到各地进行实地考察，发现各地卫生行政部门对医疗机构准入尺度掌握不一，有的地区彻底放开，有的地区则是严格控制。,42,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,由于“三关”把握不严，导致医疗行业混乱局面，有的小县城内医院、门诊部到处都是，比超市还多；医院及科室命名不规范，什么男科医院、女子医院、糖尿病医院、伽马刀医院五花八门；违法违规广告满天飞，什么国际最新科技、纳米技术、基因治疗遍地开花，似乎是什么病都能看，什么病都敢看，实际上什么病都看不好！甚至打着“上面”的旗号招摇撞骗。,43,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,例如：四川德阳康达医院自2010年9月7日起至2010年11月18日止，持伪造的中国初级卫生保健基金会文件，擅自跨地域超范围在绵竹市拱星镇、什地镇和广济镇组织2062名育龄妇女到该院进行“免费两癌普查”，并对912人分别进行了妇科微波物理治疗、肛肠微波治疗仪治疗、痔疮切除术，非法获利20余万元人民币，引起了群体上访事件，造成了恶劣的社会影响。四川省卫生厅对此进行通报批评，德阳市卫生行政部门已责令停业整顿，并正在进一步处理。,44,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,在全国医政工作会议上，卫生部部长陈竺、副部长马小伟同志严厉痛斥了违规广告，并将此行为界定为“图财害命”！超范围执业现象到处都有，大的医疗机构有，小的医疗机构、民营医疗机构更加严重；医疗机构明明没有药师，却开设药房照常在卖药，严重违反药品管理法。卫生体制要改革，要开放，但是无序的“改革开放”是坑害百姓，其带来的恶果是不可估量的。 医疗机构、诊疗科目、诊疗技术的准入是有标准的，这些标准就是部门规章（办法、规定）。,45,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,把好医疗机构设置准入关： 首先规范准入流程，组织或者个人申办医疗机构应当符合当地医疗机构设置规划，医疗机构增设诊疗科目，新技术准入应当符合医疗机构管理条例的规定。卫生行政部门收到申请后，应当在规定的时限内作出是否受理的决定，按照卫生行政许可管理办法的要求，在专家论证的基础上发出是否行政许可的处理意见。,46,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,国家卫生部看到上述问题的严重性，相续出台了多部规范性文件。 2008年6月24日卫生部办公厅（卫办医政发【2009】第35号文件）卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定，要求各级卫生行政部门，严格医疗机构设置审批管理，规范医疗机构登记管理，规范医疗机构审批程序，严肃查处违规审批医疗机构的行为，建立审批责任制，坚持谁审批，谁把关，谁负责；对医疗机构类别、规模等主要审批事项，要实行集体审议、集体决定。,47,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,2009年6月15日卫生部（卫医政发200957号）印发了医疗机构校验管理办法（试行）的通知，共5章31条，明确了医疗机构校验办法，对校验申请和受理、校验审查和结论、监督管理做出了明确规定。其中第五条规定：地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。,48,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,医疗机构校验管理办法（试行）第十四条 暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其医疗机构执业许可证。第十五条 各级卫生行政部门应建立医疗机构不良执业记分公示制度，将记分情况通过媒体向社会公示。,49,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,2010年4月卫生部下发关于加强医疗机构类别和医院妇幼保健院级别审批管理的通知（卫办医政发201057号），文件特别指出：在设置审批医院和妇幼保健院时，应当根据医疗机构设置规划、医疗机构基本标准和该医院、妇幼保健院的功能任务、服务半径等因素，核定其级别，并在设置医疗机构批准书中予以明确。 对于已经取得医疗机构执业许可证，尚未确定类别的医疗机构和未确定级别的医院、妇幼保健院，有关卫生行政部门应当根据上述规定在2010年6月30日前予以明确。,50,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,卫生部关于专科医院设置审批管理有关规定的通知（卫医政发201187号） 二、设置专科医院，应当符合医疗机构设置基本条件，并同时达到以下要求： （一）现有医疗资源不能满足该专科医疗服务需求； （二）医疗机构设置规划对该类专科医院作出规划； （三）名称符合医疗机构命名基本原则和规定； （四）具有二级以上规模，专科特点明显，能够辐射一定区域；,51,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,（五）具有稳定的学科带头人和技术团队，能够提供与其级别相适应的专科医疗服务； （六）该专科具有完整、科学的基础理论体系，技术成熟且安全有效，符合医学伦理道德。 同时废止了2008年卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定（卫医发200835号）第六条中关于地方卫生行政部门不得擅自批准设置卫生部未明确基本标准专科医院的规定；,52,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,（二）1996年卫生部关于发布、的通知（卫医发1996第24号）中目前我国不设二级眼科医院的规定； （三）1994年卫生部关于下发的通知（卫医发1994第30号）中目前我国不设二级心血管病、血液病、皮肤病和整形外科医院的规定。,53,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,卫生部及各省卫生厅公布的这些部门规章，就是我们通常讲的准入（出）制度。 然而在实践中，一些社会资本进入医疗行业申请医疗机构、诊疗科目设置、诊疗技术准入时，一般来讲，卫生行政部门需要进行现场审核，审核内容无非三大部分，1、医疗机构硬件条件；2、人员资质；3、各项制度。对于第一、三项内容，只要资金到位，多花些时间准备，即可解决。无非解决的是技术人员储备。医疗行业的竞争就是人才的竞争，在进行机构、诊疗科目设置、诊疗技术准入时，都离不开专业技术人员是否具备合法的资质。,54,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,一些社会资本的出资者为了达到通过审核的目的，不择手段如：走上层路线、拉关系、行贿、造假、借证等办法。对于领导交办的事要不要办，人情要不要讲？应当有一个底线，必须符合基本标准。对于假证可以通过医师查询系统进行检索。对于借证频繁变换注册地点，是目前监管工作的一个漏洞。笔者曾经建议有关部门加强这方面的监管，提出根据医师执业注册暂行办法、医师定期考核管理办法、医疗机构不良执业行为记分管理办法医疗机构现场校验管理办法的有关规定进行管,55,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,理。这样既对借证的医师有约束,同时对医疗机构也有约束。但是一些私营医院老板有时为了开新医院，在医师本人不知情的情况下将其证书变更出去，等那家医院开好了就再变回来，客观上当事医师是“被”变更的，无法知晓，即使知晓也无可奈何。 还有证书的挂靠问题，现在有一部分医师，因种种原因，不在临床一线工作，证书呢就托各种关系，挂靠到各医院里（常见的问题是硕士博士研究生在读期间，将证书挂靠）通常这部分人员是不拿工资的，而岁数大的是退休后借证牟利的，这种现象在各家医院里均有，很有一定的普遍性。,56,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,对于这些监管上的漏洞，一是 “飞行检查”，查对医疗机构工资表、排班表即可，但是检查前一定要要严密封锁消息；二是卫生行政部门实时监控，当某医疗机构来办理医师变出手续的时候，只要发现这个机构的某个科室的剩余医师不足的时候，立即予以关停科室，甚至可以直接关停医院，那些老板们就不敢轻易地借证出去了。,57,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,诊疗科目、诊疗技术关： 2009年3月2日卫生部（卫医政发200918号）颁布了医疗技术临床应用管理办法5月1日实施。本办法对医疗技术分类分级管理，共分为三类，尤其是第三类需要卫生行政部门加以严格控制管理，由卫生部指定第三方机构组织审核，卫生部审定。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。,58,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,卫生部办公厅关于公布第三类医疗技术审核机构名单的通知（卫办医政函2009349号 ）1.中国医学科学院 ；2.中华医学会；3.中国医院协会 ；4.中国医师协会。5.中华口腔医学会。 2009年5月卫生部办公厅卫办医政发【2009】84号公布了首批允许临床应用的第三类医疗技术目录“同种器官移植术、变性手术”等13项由卫生部负责审定的临床技术；“脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术”等6项由省级卫生行政部门审定的医疗技术。首批允许临床应用的第三类医疗技术管理规范另行下发。,59,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,卫生部将根据第三类医疗技术的临床应用情况，陆续发布允许临床应用的其他第三类医疗技术目录。 医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。,60,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于2011年7月下发了医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿） 征求意见稿分为四章24条： 第一章 总 则 第二章 手术分级及授权管理 第三章 监督管理 第四章 附则,61,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,62,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。 二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。,63,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。,64,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。 医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。 医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。,65,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。 登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：认真履行知情同意的相关程序；请上一级医院进行急会诊；手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。,66,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,江苏省卫生厅（苏卫办医2009107号）公布了第一批“内镜逆行胰胆管造影诊疗技术” 等21项第二类医疗技术目录；（苏卫办医201092号）第二批“下颌角、下颌骨各型截骨术”等16项第二类医疗技术目录。 卫生部对技术准入情况进行了巡查，江苏省卫生厅、南京市卫生局对其发证单位开展的须准入的医疗技术进行了全面审核。,67,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,卫生部根据国际疾病分类第九次修订版(ICD9)及手术操作分类(ICD9CM3)，结合目前医疗技术发展和临床工作实际制定了手术分级目录（2011年版），目录共七个部分，合计5466项手术名称 第一部分 外科1986项（普通外科 662项、神经外科 132项、骨科427项、泌尿外科 248项、胸心外科 220项、烧伤和整形外科 297项） 第二部分 妇产科285项,68,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,第三部分 小儿外科1970项 第四部分 眼科215项 第五部分 耳鼻咽喉科206项 第六部分 口腔科183项 第七部分 介入诊疗技术（非小儿介入诊疗技术 319项、小儿介入诊疗技术 302项）,69,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,手术分级管理办法及手术分级目录采用的是北京地区版本，是否适合全国使用，值得商榷。全国性规则的制定既要兼顾发达地区，也要兼顾经济欠发达地区，既要听取三级医疗机构的意见，更应当听取一、二级医疗机构的意见。本文认为，卫生部下发规则，不宜过细，标准应当坚持中等偏下的原则，卫生部制定的标准，应当是原则性的。 各省、自治区、直辖市可以根据实际情况制定细则，例如：江苏省卫生厅2010年出台了江苏省手术分级管理规范及江苏省手术分级标准。,70,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,手术分级管理办法第十三条，“择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）级（含级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施”。,71,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,本条款制定与卫生部二级综合医院评审标准（卫医管发20122号）相互矛盾，按照二级综合医院评审标准七、麻醉管理与持续改进（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 二级甲等医院宜设置麻醉复苏室。在二级医院评审时，作为二级综合医院开展全麻是必备条件，不能,72,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,开展全麻就不能达标，这里就存在先有鸡还是先有蛋的问题。况且在经济发达地区二级医疗机构全麻技术已经是一个非常成熟的技术，手术分级管理办法如果对此再做这种限定，不利于医疗技术的发展，况且麻醉方式患者有选择权，不一定和手术风险有关。因此全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位即可，如何解决这一问题，二级医疗机构必须向发证的市级卫生行政部门申报。将需要全麻和需要输血的手术提升手术级别，管理上难于操作。关于择期手术需要输血时，应该设定一个输血量（如800-1000ml）时，手术级别上升一级别。,73,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,手术分级管理办法第十五条 医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。本条款制定的又过于原则，人为因素较大，是不是三级医疗机构的住院医师通过本院的专家组审核后就能够开展三、四级手术，而二级医疗机构的主任医师就不能开展四级手术？,74,二、强化机构、诊疗科目、 诊疗技术准入,笔者认为：对不同级别的医师规定其能够开展不同级别的手术更为合理。如果某三级医疗机构专家组通过评审，认为本院某主治医师能够独立开展四级手术，可以作为特例破格授予其开展四级手术的权限，但是应当报主管局备案。 对于手术分级管理办法颁布前，医疗机构早已开展超过分级标准规定的手术，是否可以由发证的卫生行政部门组织的专家组，通过临床应用能力技术评审后决定是否准许其开展。,75,三、诊疗规范,什么是规范？ 辞海解释为“标准”； 现代汉语大词典解释为“约定俗成的标准”； 医疗技术操作规范就是从事医疗工作约定俗成的技术标准。 加强医疗质量控制就必须遵循医疗技术操作规范，就是要抓环节中的质量控制，笔者从医、护、药、技四个方面进行论述。,76,三、诊疗规范-技术规范,卫生部委托于2004年以来连续颁布了四十多部临床技术操作规范XX学分册。 国家卫生部、各省卫生厅、市卫生局均下发了“关于开展临床技术操作规范全员培训的通知”，但是各地落实的情况并不令人满意。除了该系列规范外，卫生部还颁布了一些专项技术应用规范，这些规范就是医疗技术临床应用管理的具体要求。 笔者将2009年2011年9月18日卫生部下发了37个专项技术规范进行了列表：,77,三、诊疗规范-技术规范,妇科内镜诊疗技术管理规范（卫办医政发2009183号 ） 变性手术技术管理规范（试行）（卫办医政发2009185号 ） 心室辅助装置应用技术管理规范（试行）（卫办医政发2009186号 ） 放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009187号 ）,78,三、诊疗规范-技术规范,肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009188号 ） 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009189号 ） 肿瘤消融治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009190号 ） 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行）（卫办医政发2009191号 ）,79,三、诊疗规范-技术规范,颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行）（卫办医政发2009192号 ） 口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009193号 ） 颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行）（卫办医政发2009194号 ） 基因芯片诊断技术管理规范（试行）（卫办医政发2009195号 ）,80,三、诊疗规范-技术规范,人工智能辅助诊断技术管理规范（试行）（卫办医政发2009196号 ） 人工智能辅助治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009197号 ） 质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009198号 ） 组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行）（卫办医政发2009199号）,81,三、诊疗规范-技术规范,手足口病诊疗指南（2010年版）（卫发明电201038号） 甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）（卫办医政发201079号） 结直肠癌诊疗规范（2010年版）（卫办医政发2010165号 ） 重金属污染诊疗指南（试行）（卫办医政发2010171号 ）,82,三、诊疗规范-技术规范,性早熟诊疗指南（试行）的通知 （卫办医政发2010195号 ） 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）的通知 （卫办医政发2010209号 ） 糖皮质激素类药物临床应用指导原则的通知 （卫办医政发201123号）,83,三、诊疗规范-技术规范,胃癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201120号 ） 原发性肺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201122号 ） 流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）（卫办医政发201125号 ） 腹膜透析标准操作规程（卫办医政函2011405号 ）,84,三、诊疗规范-技术规范,乳腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发201178号） 肠出血性大肠杆菌O104:H4感染诊疗指导原则（试行）（卫办医政发201187号 ） 心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）（卫办医政发2011107号 ） 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）（卫办医政发2011108号 ） 原发性肝癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发2011121号 ）,85,三、诊疗规范-技术规范,胰腺癌诊疗规范（2011年版）（卫办医政发2011122号） 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）（卫办医政发2011161号 ） 肺结核门诊诊疗规范（卫办医政发20128号） 机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范（2012年版）和机器人手术系统辅助实施心脏手术技术培训管理规范（2012年版）（卫办医政发201215号 ）,86,三、诊疗规范-技术规范,以上规范大多属于二、三类技术，三类技术需要卫生部审批，二类技术需要省级卫生行政部门审批。未经审批擅自开展一旦发生医疗纠纷，医疗机构应当承担全部责任。 各省、自治区、直辖市相续出台了一些技术规范和标准，例如：江苏省卫生厅近年共出台了28部技术规范，18个技术标准。,87,三、诊疗规范-技术规范,各级卫生行政部门在日常监管以及医学会在医疗事故技术鉴定中，必须根据卫生部以及卫生厅（局）颁布的技术规范进行监管和鉴定。但是规范、指南不可能面面俱到，对于规范没有具体要求的，应当按照行业内的约定俗成标准处理。 特别需要指出，当国外规范与我国现行规范相左时，以我国现行规范为准。需要采用国外规范时应当充分履行告知义务，在患者知情同意的情况下使用。 笔者从四个侧面谈诊疗规范问题：,88,三、诊疗规范-临床路径,临床路径问题：临床路径是规范诊疗行为，实行三合理、促进医疗质量科学管理，提高医疗服务水平的重要措施。卫生部从2009年开始着手制定重点病种临床路径，陆续颁布了一系列相关文件。 2009年5月7日卫生部办公厅（卫办医政【2009】425号）关于印发第一批单病种质量控制指标的通知颁布了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。,89,三、诊疗规范-临床路径,2009年9月7日卫生部办公厅（卫办医政函【2009】757号）关于开展病种质量管理控制工作有关问题的通知决定：在全国开展单病种质量控制管理工作，要求各省加强对辖区内三级医疗机构相应病例信息上报与管理工作。 2009年9月7日卫生部（卫医政疗便函2009227号）关于开展病种质量管理试点工作的函指出：病种质量管理是落实“让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让监管人员易于掌握”医改工作要求的重要手段。要求：各试点医院要成立本院试点,90,三、诊疗规范-临床路径,工作领导小组，制定试点工作制度，指导相关临床科室进一步细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤；对试点工作目标进行分解，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人；要对相关临床科室试点工作情况和效果进行监督、检查和考核，保证试点工作的顺利开展。卫生部将派出专家组赴各试点医院进行指导。 同时公布了2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查临床路径及质量控制指标等10个疾病临床路径及质控指标。,91,三、诊疗规范-临床路径,(卫办医政发2009139号)关于印发骨科6个病种临床路径的通知; (卫办医政发2009140号)关于印发神经外科6个病种临床路径的通知； （卫办医政发2009146号）关于印发妇科4个病种临床路径的通知； （卫办医政发2009148号）关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知； （卫办医政发2009152号）关于印发小儿内科4个病种临床路径的通知；,92,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2009153号）关于印发耳鼻咽喉科4个病种临床路径的通知； （卫办医政发2009154号）关于印发皮肤性病科5个病种临床路径的通知。 （卫办医政发2009159号） 关于印发眼科4个临床路径的通知； （卫办医政发2009160号） 关于印发胸外科4个临床路径的通知；,93,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2009161号） 关于印发口腔科6个临床路径的通知； （卫办医政发2009162号） 关于印发呼吸科6个临床路径的通知； （卫办医政发2009171号） 关于印发产科2个临床路径的通知； （卫办医政发2009172号） 关于印发泌尿外科5个临床路径的通知；,94,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2009173号）关于印发内分泌科5个临床路径； （卫办医政发2009174号）关于印发神经内科6个临床路径的通知 ； （卫办医政发2009175号）关于印发小儿外科4个临床路径的通知； （卫办医政发2009179号）关于印发普外科7个临床路径的通知； （卫办医政发2009161号）关于印发肿瘤科3个临床路径的通知；,95,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2009208号）消化系统6个病种临床路径 （卫办医政发2009234号）血液内科2个病种临床路径 。 2010年3月（卫办医政发2009225号）心血管系统6个病种临床路径 ； 2010年3月（卫办医政发2009226号）肾脏内科专业4个临床路径 （卫办医政发2010189号）小儿外科专业12个病种临床路径 ；,96,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2010190号 ）皮肤性病科专业7个病种临床路径 ； （卫办医政发2010196号 ）神经内科专业8个病种临床路径 ； （卫办医政发2010197号 ）心血管内科专业9个病种临床路径 ； （卫办医政发2010198号 ）小儿内科19个病种临床路径 ；,97,三、诊疗规范-临床路径,（卫办医政发2010206号 ）完全性前置胎盘等产科7个临床路径 ； （卫办医政发2010207号 ）法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径 ； （卫办医政发2010192号 ）牙列缺损等口腔科10个病种临床路径 ； （卫办医政发2010205号 ）肋骨骨折等胸外科10个病种临床路径 ； （卫办医政发2010