孕期患者非产科手术的麻醉课件

ASA 2016 知识更新- 孕期患者非产科手术的麻醉,孕期接受非产科手术的几率是0.3%-2%。美国每年有大约4百万的分娩量，近8万人次使用过麻醉药物，其中绝大多数是因为在怀孕确诊之前接受了外科手术。研究显示，许多女性在接受手术时尚未发现自己已怀孕，约0.3%-1.3%的成年女性和2.4%介于15-20岁的青春期女性接受手术时未察觉自己已怀孕。因此我们在手术前都应考虑对育龄女性常规做尿孕检实验，除非临床出现紧急情况来不及进行,孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，瑞士一项涉及72000名孕妇的大样本研究发现：怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术,为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉 对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产,由于孕期前三个月孕酮水平的增加，母体分钟通气量几乎会增加50%并维持到产程结束。由于孕期解剖死腔没有明显的改变，足月时肺泡通气量会增加70%。从孕20周起，妊娠子宫改变形成的横隔上抬导致功能残气量、呼气储备量、残气量都出现下降，到足月时甚至会出现20%的最大下降，肺活量与产前水平相比并没有明显地改变。增加的分钟通气量使得动脉PaCO2降低到30mmHg，但由于肾脏HCO3-的代偿性分泌增加，因此动脉PH值没有改变。肺泡通气量增加和功能残气量减少导致孕妇对吸入麻醉药物的摄取和排泄加快。心输出量、代谢速率和氧耗增加的同时功能残气量降低会导致孕妇在呼吸暂停和呼吸道阻塞时更容易发生缺氧,孕期的生理学改变,由于咽喉部水肿产生的解剖改变会使得孕妇的通气和气管插管更加困难，此外，黏膜毛细血管充血会使气道操作容易出血， Mallampati气道评分增加，Pilkingdon等人发现从怀孕第12周到第38周，4级困难气道的发生率增加了38%。伴随着孕妇体重的增加和乳腺组织的增大，气管插管的难度增加，而插管失败通常是导致母体死亡的重要原因,孕期的生理学改变,传统经验认为，怀孕后前三个月末尾，由于孕酮的作用和子宫增大可机械性使胃的位置上移，胃排空延迟。然而，最近的一些观察乙酰氨基酚吸收的实验表明：孕妇的胃排空时间和正常人没有区别。Wong等人发现，足月妊娠的妇女，不论肥胖与否，摄入50ml与300ml水的胃排空速度没有差别；这和产程活跃期孕妇胃排空延迟的观点相悖。尽管怀孕20周以后，随着子宫进入腹腔，腹内的机械压力有所增加，但直到分娩发动之前胃排空才可能有所延迟。此外，胃酸分泌的增多，导致胃的酸度增加；而食管下段括约肌由于激素的作用张力下降,孕期的生理学改变,怀孕期间由于血浆容量的增加，血管内的血容量增加45%。由于血浆容量增加比红细胞数量的增加幅度要明显（分别为50%和30%），导致了孕期的相对贫血。不过正常情况下，血红蛋白依然不能低于11 g/dL。怀孕期间大部分凝血因子数量增加，因此产妇处于高凝状态，发生血栓栓塞的风险增加，一般而言，正常孕妇血小板下降20%，大概有7%的孕妇血小板计数150000mm-3，0.5%-1%的孕妇血小板计数100000mm-3,孕期的生理学改变,肝功能的各项指标会上升，但这并不意味着肝功能异常，假性胆碱酯酶的功能在怀孕前三个月期间下降20%，并一直持续到孕期结束，因此孕妇对吸入麻醉药物的需求相应减少。给予腰麻药物的剂量减少则源于黄体酮的作用以及增大的子宫压迫蛛网膜下腔和硬膜外腔隙，导致局麻药物扩散速度增快；给予标准剂量的司可林很少看到呼吸暂停时间延长，脂类局麻药物的作用时间也没有改变,孕期的生理学改变,怀孕后前三个月，孕妇体内的黄体酮和内啡肽分泌增加，导致孕妇的吸入药物的最低肺泡气有效浓度（MAC）降低了40%,孕期的生理学改变,致畸性是指某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率而非出于偶然。在胚胎发育的关键时期，给予足够剂量的致畸药物，胎儿就能产生畸形。对人类而言，组织生成期是最为关键的时期，也就是妊娠后第15天到第60天。不同组织器官的敏感期不同，心脏是怀孕第18天到第40天，四肢是在第24天到34天。而中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨了整个妊娠期,药物致畸性,由于伦理的局限和大样本量的需求，控制良好的随机人体试验不容易做到。目前研究麻醉对孕妇的影响有四个途径：1）动物实验，2）有限的回顾性临床研究；3）手术室长期暴露吸入麻醉药物的人群研究;4) 怀孕期间接受手术妇女的转归研究,药物致畸性,在某些动物模型上，几乎所有的麻醉药物都被证实是致畸性的，但这些研究结果价值有限。其一是种属存在差异，其二，用在那些动物身上的麻醉药物浓度远高于临床实践。此外其他已知的致畸因素如高碳酸血症、低体温和缺氧都是不可控的或者无法测量。致畸作用的种属差异很明显，比如撒多利安（Thalidomide，反应停，一种镇静药物）最初在大鼠动物试验中没有发现致畸性而被美国食品药品监督局（FDA）批准应用于临床，可是后来证实该药对人体有明显的致畸作用,药物致畸性,美国FDA建立了一个风险评估系统来帮助医师为孕妇选择治疗药物时权衡利弊，目前为止，只有5种药物被认为是有致畸性的，它们是撒多利安、异维甲酸、华法林、丙戊酸和叶酸拮抗剂，没有一种属于麻醉药物。大部分麻醉药物在FDA孕妇用药分级中属于B或者C级，只有苯二氮卓类药物属于D级（这意味着致畸风险增加，针对该药的调查和上市后的数据显示对婴儿可能存在风险，但是潜在的益处或胜过风险）。可卡因被定级为X级，也就是绝对禁忌。,药物致畸性,对哺乳动物而言，笑气是一种已知致畸的药物，并且能够快速地通过人体的胎盘屏障。以往人们推测笑气的动物致畸作用来自维生素B12的氧化作用，维生素B12是DNA亚单位胸腺嘧啶脱氧核苷合成的必需酶蛋氨酸合成酶的辅助因子，一旦被氧化，可能抑制DNA合成。但另有实验证据表明笑气在动物身上的致畸作用与影响DNA的合成无关，将暴露在笑气中的大鼠预先给予亚叶酸，能够使得DNA合成期间避开蛋氨酸合成酶的步骤，可是并不能避免先天性缺陷。理论上安全应用于动物实验的低浓度的笑气能够抑制蛋氨酸合成酶的功能，但并没有发现人体的先天性缺陷与笑气有关联,笑气,在怀孕的前三个月使用镇静药物（尤其是苯二氮卓类药物）是有争议的。苯二氮卓类药物通过抑制中枢神经系统的氨基丁酸（GABA）受体起镇静作用，GABA能够通过阻碍胎儿腭部的重新定位而导致腭裂，一些回顾性的研究发现在怀孕前6个星期摄入地西泮与胎儿腭裂发生之间存在联系，但另有两项前瞻性地研究对此结论提出了质疑，他们并没有发现两者之间存在着关联。特别要提道，前面的研究评估的对象是长期服用苯二氮卓类药物的孕妇而非仅在术中一次性小剂量接受地西泮的孕妇，在美国FDA的分级中，笨二氮卓类药物被列为D级。尽管存在着争议，分级的作者建议除非有非给不可的原因，否则非产科手术尽量避免使用此类药物,苯二氮卓类药物,目前有两种途径来评估麻醉药物对怀孕转归的影响： 一是对长期暴露在麻醉气体中的妇女进行大型回顾性的流行病学研究 二是对怀孕期间接受手术的妇女和没有怀孕接受手术的妇女进行数据库的回顾对比分析,人体研究,上个世纪70年代的一系列关于健康风险的流行病学研究发现，长期暴露于麻醉气体的孕妇会导致自然流产和胎儿出生缺陷，其中这些研究结果较一致的是：女性流产的几率要比没有暴露于麻醉气体的人高出25%-30%。如今人们认为这些研究存在着缺少对照组、调查问卷答复率低、调查对象有回忆偏倚和研究人员统计不当等不足,流行病学研究,有一些回顾性的研究来调查孕期接受手术的妇女，麻醉和手术对其胎儿发生先天性出生缺陷、自然流产以及新生儿死亡之间的联系，其中Mazze和kallen的研究样本量最大，他们回顾研究了1973-1981年间瑞士新生儿出生登记，新生儿先天遗传异常登记以及医院出院登记这三个数据库，观察四个负面指标：出生缺陷率、死胎率、出生存活但7日内死亡的婴儿数、1500g和2500g的低体重儿数。在72万名被调查的妊娠妇女中，有5405位孕妇接受了外科手术，怀孕前三个月、中间三个月、后三个月接受手术的比例依次为：41.6%，34.8%，23.5%，其中54%的孕妇接受全身麻醉，并且几乎都在全麻中吸入了笑气（超过98%的孕妇）,孕期接受手术妇女的转归研究,研究人员并没有发现孕期任意时间接受手术治疗的妇女其子女遗传缺陷或者分娩死胎的比例增加。但是同时发现，该人群分娩的胎儿出生后存活但7日内死亡的数量和低体重儿的数量增加，在孕期的三个阶段都是如此。这些增加的风险与特殊的麻醉用药或麻醉技术无关，而是手术本身导致胎儿风险的增加，特别是妇科手术。这些数据很重要，因为他们明确地提示麻醉药物并没有致畸作用，最大的风险源自早产分娩和低体重儿,孕期接受手术妇女的转归研究,1963年，Werboff和Kesner两位学者使用“行为异常”来描述药物对后代行为在环境中的不良影响。我们知道卤代烃类药物尤其是氟烷和恩氟烷会导致啮齿类动物的学习缺陷，许多麻醉药物或是阻断了NMDA受体或是强化了GABA。研究表明，在啮齿类动物的突触形成期，给予上述任一作用机制的麻醉药物（比如氯.胺.酮、笑气、咪达唑仑、苯巴比妥以及吸入类药物）将导致动物发育中大脑广泛的神经元凋亡。人们注意到暴露在常见麻醉药物的雌性大鼠后代学习发生缺陷，组织学检查观察到其广泛的脑神经元衰退，因此人们对麻醉药不良反应的顾虑从被麻醉的个体本身延伸到了麻醉药物对怀孕母体的影响。已经有多项动物研究发现：发育中的胎儿如果神经细胞广泛凋亡，出生以后就会出现行为异常。其中有一项研究发现，环境强化可以减轻麻醉药对下代的不良影响,行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡,尽管麻醉药物和大脑神经元细胞的凋亡之间的联系在动物实验已得到证实，但是同理推论到人体研究尚有争论。在怀孕后前三个月内，大部分的器官组织完成了发育，而大脑的发育在分娩后依然进行，从怀孕末期三个月一直到三岁，都是胎儿或婴儿大脑突触形成和神经元快速生长的重要时期。很明显，人体大脑神经元凋亡的随机研究无法开展，而评估麻醉对大脑的影响也很复杂。最近有两位作者分别从学习障碍和行为异常方面研究了麻醉和手术对人晚年行为的影响，他们都发现了麻醉与手术对转归指标的影响，但这些研究都是非随机性的，而且其中一项只是一份调查，不过这些发现呼吁科研人员未来要更好地控制研究参数。根据现有的数据更改麻醉操作指南为期尚早，FDA咨询委员会也得出同样的结论,行为异常与新生儿大脑细胞的凋亡,非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。因此维持正常的PaO2，PCO2以及子宫血流很重要,避免胎儿宫内缺氧,胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。然而，母体严重的缺氧会导致胎儿的死亡。全身麻醉对孕妇意味着特殊的风险，因为气道管理可能存在困难，同时由于功能残气量降低、氧耗增加，孕妇的血红蛋白氧去饱和速度增快。而对于接受椎管内麻醉的孕妇，麻醉医师则要小心麻醉平面过高、局麻药物毒性反应以及预防过度镇静导致的低氧事件发生。全身麻醉中，孕妇血氧分压增加很常见，有人担心增加吸入氧的水平可能会导致动脉导管的过早关闭以及眼球晶状体纤维化，因此对胎儿是有害的；实际上，由于胎盘对母体血液的分流作用，即使母体氧分压高达600mmHg，胎儿的氧分压也不会超过60mmHg，因此母体吸入氧浓度并没有高限,避免胎儿宫内缺氧,母体的高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿都是不利的，由于过度正压通气导致严重的低碳酸血症使胸腔内压力增加，减少静脉血液回流（心排量降低），继而减少子宫的血流供应。此外，过度通气导致母体碱中毒，从而使母体的氧离曲线左移，氧气输送减少，同时血管直接收缩，这些都导致子宫血流供应减少。另一方面，严重的高碳酸血症也是致命的，因为二氧化碳能够穿过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制,避免胎儿宫内缺氧,子宫血流受药物和麻醉操作的影响，胎盘血流与绒毛间隙的净灌注压力成正比，与其阻力成反比，硬膜外麻醉或者腰麻导致的交感神经阻滞、仰卧位低血压综合征以及出血等原因造成的低血压会降低胎盘的灌注压力。,避免胎儿宫内缺氧,多项调查显示孕期接受非产科手术患者的流产率和早产率增加，但究竟是因为手术操作对子宫的影响还是麻醉亦或是其他未知的原因尚不清楚。一般认为妇科手术或者盆腔手术涉及对子宫区域的操作对胎儿的风险大大增加，在妊娠中间三个月接受手术风险是最低的。理论上吸入麻醉药物能够降低子宫的张力，抑制子宫的收缩，存在潜在的益处，而氯.胺.酮2mg/kg会增加子宫的张力而不应当在孕期手术中使用，但事实上，目前还没有一种麻醉药物和麻醉技术能影响流产或者早产的发生几率。,预防早产,腹腔镜手术曾一度被认为孕期手术的绝对禁忌，但如今已常规在孕妇中开展。Reedy等人比较了第4到第12周接受腹腔镜和开腹手术的女性以及没有接受手术的孕妇三组胎儿的5项转归变量，他们发现：相比于没有手术的人群，手术组胎儿的低体重与早产的风险增加，但其他几项指标三组组间均无差别 由于腹腔镜手术需要维持气腹，保持正常的动脉二氧化碳分压很重要。调整母体的呼气末二氧化碳在30-35mmHg之间，能够避免胎儿的高碳酸血症和酸中毒。2007年，美国胃肠内镜医师协会发表孕期接受腹腔镜的操作指南，其中手术的注意事项包括：进入腹腔时采用开放技术小心放置trochars、低气腹压力（15mmHg）以维持子宫血供,腹腔镜手术,在怀孕16-18周通过使用外部胎心监护仪进行胎心监护很容易，但是孕期手术术中使用胎心监护的指针少有提及，并不是所有手术都适合使用胎心监护（如腹部手术）。还有就是如何对胎心监护信息进行解读？如果胎心监护没有改变，那只需要维持正常的生理环境。 Katz等人报道了一例接受眼科手术的孕妇术中胎心监护，通过吸氧改善了术中新发的异常胎儿心率，但这是否是常规监测胎心的理由 还有就是谁来负责解读追踪胎心监护图？麻醉药物可能导致胎心基线变化和胎心变异降低，但这些变化需要与胎儿缺氧造成的变化相区别。并且，如果这些变化有临床意义，那么是否需要妇产科医师介入并及时终止妊娠,胎心监护,美国妇产科医师协会和美国麻醉医师协会共同发布了一项声明： 必须有一位有资质的医务人员解读胎心监护结果 如果术中胎心不稳定，应当在手术操作前后有选择地使用胎心监护，从而指导术中孕妇体位的摆放和提供氧疗 如果胎心可以维持，同步胎心监护和宫缩监护的同时，产科人员可以及时地介入 总之，采用术中胎心监护应当个体化，最终每一个孕妇个体都需要医疗团队合作以确保母体和胎儿的安全最大化,胎心监护,尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除 在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑,孕期手术的麻醉管理建议,比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的孕妇，在怀孕16-18周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征 除了ASA推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。这样能确保胎儿正常的生理环境。监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心,孕期手术的麻醉