2016全科医生法律风险防范讲解课件

全科医生法律风险防范 法律法规,提纲,伦理原则:云 法律风险：泥 风险类型 侵权责任构成及医疗技术损害 知情同意 隐私权 医疗物品侵权 签约：代理人、履行人（未成立、无效、效力待定）,Thank you!,什么是法律风险,窗口服务态度引发医疗纠纷的原因与对策分析 绝大部分医疗纠纷是因为沟通不充分引起的 结核性腹膜炎剖腹探查案 按摩瘫痪案 在家行医案,患者赖在医院不走怎么办？ 患者拒绝缴纳医疗费用怎么办？ 患者违反规定擅自使用电炉且拒不改正,谁引发的风险 因何而起的风险 达到何种程度的风险,主体：医疗机构、医务人员、其他人员 患者及其家属、其他人员 内容:医疗行为(复杂、危害) 与医疗行为有关的（知情、隐私、药品） 损害:,医疗活动,法律风险的类型,医疗技术损害 知情同意 隐私 医疗物品损害,医疗损害的构成,构成,过失,权利,医疗技术损害,是指医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者的损害，是医务人员在从事病情检验、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行以及病情发展跟踪观察、术后照护等医疗行为时，不符合当时的医疗专业知识或者医疗水平的疏忽或者懈怠 医疗水准 人的角度 行为的角度,医疗过失的判断标准,合理的医生(电抽搐治疗案) -理性的医生（青光眼案） 循证医学、保守滞后、人的偏好 万全的注意-医疗惯例与常规 青光眼案、过敏案；61年东大输血案、视网膜病变案（70年代-82年高山红十字医院案） 后果：对医疗行为的影响 医学文献（教科书、论文） 其他（地区、资质、特定情况）,医疗过失的举证责任,患方承担医疗技术过错的举证责任 过错推定 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的； 伪造、篡改或者销毁病历资料的。 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的（传染病防治、疫苗接种、艾滋病、医疗废物处理、感染管理、血液管理、母婴保健、病历书写、医师管理）；（报告）,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业地点行医 法条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 持A区执业医师证B区注册诊所行医案,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业地点行医 北京的家庭医生式服务：个人健康评估及规划；健康“点对点”管理服务；以慢性病患者为重点服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务；查体、康复、护理、中医适宜技术。 护理：输液、各类导管更换等？无菌、急救条件、证据保存。 康复和中医适宜技术：推拿、按摩、刮痧、拔罐等方法，属于医疗活动，必须在医疗机构内、由卫生技术人员实施。（注意医疗气功）,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业地点行医 出诊小经验：慢性非传染疾病，如高血压、糖尿病等，并且患者有家属陪护，在社区或者其他医疗机构有过用药史的，可以出诊；如果患者没有家属陪护、病情不平稳，并且是首次诊疗的，考虑到有可能发生各种意外，不主张出诊。 小提示：书面记录，减少药量未遵医嘱案,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,现状：2010年卫生部彻查社区医务人员执业注册范围时发现，卫生服务机构7 成医师超范围行医。 表现：注册为专科医师、履全科医师之职 原因：法律法规的不完善，如初级专业技术职务不能注册、社会一般观念。,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业类别行医 中医毕业生就业遭遇法律障碍，内外妇儿科的中医师。 2011年关于印发甘肃省中医和临床类别执业医师执业范围暂行规定的通知：临床类别执业医师（含助理）经过中医药系统培训两年或中医药专业进修满两年或中医药系统培训和专业进修合计满两年，经所在执业机构考核确认中医药专业技术达到相应水平的，可以开展与本专业相关的中医诊疗技术。2011年1月1日前取得中医类别医师资格证书，从事放射、医技、麻醉、病理工作的人员，经所在执业机构确认所需专业技术已达到相应水平的，继续从事原专业。2011年1月1日后考取中医床类别医师资格证书的人员，经过相关专业系统培训两年或专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并达到相应水平的，可从事放射、医技、麻醉、病理专业。中医类别执业医师经注册后可在骨科、外科、妇产科、眼耳鼻咽喉科等专业执业，经所在执业机构考核确认所需专业技术达到相应水平的，可以开展手术等诊疗技术。,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业范围行医 获得助产士资格的儿科注册医师能否独立接生？ 值班时妇产科医师能否处理内科患者？ 妇幼保健机构内的乳腺保健科能否开展乳腺外科手术？ 影像、病理、超声、心电图报告能否由非执业医师出具？,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业范围行医 妇幼保健机构内的乳腺保健科应主要开展群体预防、保健服务，适度开展临床医疗工作。、医疗机构管理条例第二十七条明确规定：“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动“。据此，妇幼保健院必须申请并经卫生行政部门核准登记“外科”诊疗科目后，方可开展“乳腺外科手术”。 出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由经执业注册的执业助理医师出具上述报告。相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。,违反法律、行政法规、规章规定的行为汇总,超出执业范围行医 护理技术性工作：基础护理、专科护理 镇江市医院护工管理办法（试行）护工服务内容： 1、负责照顾病人的生活起居，协助病员自身的清洁工作，如洗脸、漱口、洗头、洗脚、洗澡等； 2、帮助病人进食、饮水、大小便、翻身等； 3、负责清洁消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便盆等生活用具等。,如何避免非法行医,避免非卫生技术人员实施医疗行为 避免未取得执业资格者独立从事医疗行为 及时注册及变更注册 符合专项技术的特殊要求：医疗美容、母婴保健、放射诊疗、腔镜检查、盲人按摩 乡村医生：一般医疗活动（基本用药目录） 全科医生不得开展专科诊疗 北京某医院诊疗科目包括外科行脑细胞移植术案,（传染病防治、疫苗接种、艾滋病、医疗废物处理、感染管理、血液管理、母婴保健、病历书写、医师管理）,免责事由,1、患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的诊疗义务 3、限于当时的医疗水平难以诊疗,因果关系,哲学上的因果关系：穆勒-休谟-康德 必然因果关系-相当因果关系 完全赔偿-部分赔偿,知情同意,历史：自我决定权，人体受试者权利、患者权利、医院工作制度、医疗机构管理条例、侵权责任法。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,主体：义务主体、权利主体 前提：诊疗活动、手术和特殊检查特殊治疗 范围：医疗风险（拔牙案、介入案）和替代医疗方案 标准：早期、近期 造影术后瘫痪案、肿瘤放疗烧伤案、抑郁症患者电休克治疗椎体骨折案 脊椎手术后瘫痪案（医生证实一般不告知） 早产儿输血感染艾滋病案（感染的风险为1/300万）、手术后瘫痪案（风险是百分之一）、新生儿黄疸常规治疗失败案（换血疗法）、老太骨折保守治疗失败案。 损害赔偿：美国、德国（全额支持）、英国、日本 陈某上眼睑下垂案、杨某拔牙感染案、关某介入治疗案,知情同意的例外,法律授予医生强制治疗的特权； 危险性极其轻微，发生的可能性几乎没有； 患者非常清楚自己的症状； 患者自愿放弃接受医生的说明 。 知情同意书的性质 知情同意的形式 知情同意与医疗行为,北京发生的真实案例,疫苗接种致损、未履行告知义务医方赔偿案 肾肿瘤晚期术后并发胰腺炎死亡，未告知， 肝移植坏死，未告知亲属可以捐献肝脏。 术前诊断颅咽管瘤，术中发现生殖细胞瘤，未告知，未看到切除物，未告知伽马刀治疗 三无患者多种疾病，血透及插管。家属，没有同意这么治疗，也不同意付费 总结：信息的范围是无限的,隐私权,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 在医疗活动中患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利,人流观摩案 年轻女病人裸身做检查医院副院长突然闯入案 心脏外科手术直播患者家属受刺激案 医疗救助后医院宣传案 私自复印病历案（赔偿2万元） 床头卡泄露患者性病信息惹官司（医院赔偿2万元） 产妇刚出院 保险就上门 发生在x光室的纠纷 怀孕女生被开除案 肿瘤标本被公开 患者不堪又住院 体检报告单直接送单位案,总结患者隐私的合理保护,身体：隐私部位的确定 默示允许的范围 其他 观摩人流术案，医生检查副院长闯入案，发生在X光室的纠纷，肿瘤标本被公开案 。 查房；见习，参与病例 信息：特殊信息：病历，体检报告，床头卡，大屏幕、超出必要范围刺探 一般信息：常规保护，如出卖产妇信息案,医疗物品侵权,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 缺陷：设计缺陷、生产缺陷、警示缺陷 缺陷与不合格：钢板断裂案、心脏起搏器案 组织器官,赔偿义务人,齐二药假药案：64名中山三院患者卷入这场药害事件，官方公布有13人死亡 。11名原告共索赔2000万元，其中任贞朝一人索赔600万元。 法院判定齐齐哈尔第二制药有限公司承担最终赔偿责任，由于药品使用中存在差价，中山大学附属第三医院也被认定为销售者，故法院判决中山三院等三方被告承担连带责任，共需赔偿原告三百多万元，其中经济损失共计3128247元，精神损失三万八千元 。 中山三院：发现问题假药并上报；垫付治疗费用几百万元。,有6名原告是按照所认定损失的100%赔偿。无中毒表现的其他原告则是60% 。 判决的观点和依据：一、本系列案属于产品质量损害赔偿纠纷。法院认为，“齐二药”是涉案药品的制造者，金衡源公司、医保公司，中山三院属于涉案药品的销售者。二、本案使用产品质量的无过错责任原则规则。虽然金衡源公司、医保公司，中山三院在经销药品过程中无过错，但仍都构成了产品侵权责任。三、四被告对原告的损失承担连带赔偿责任。“齐二药”对原告的损失承担赔偿责任，金衡源公司、医保公司，中山三院在承担责任后，可对“齐二药”进行追偿。四、对专家组鉴定高度相关或密切相关，死于二甘醇中毒导致急性肾衰竭的患者，被告承担原告100%的损失。对“虽然关联度不大，但被注射了有害健康的涉案药品”，承担60%责任。,特殊“产品”,感染艾滋病，认为是年前输血导致。按照举证责任导致判决赔偿万余元。 感染艾滋病，认为是年前输血导致。供血单位没有资质、医院没有严格审查，赔偿万元，分别承担、责任。 感染丙型肝炎，认为是年前输血导致。没有献血员资料记载 举证责任导致，判决赔偿万余元。,特殊“产品”,透析治疗，后感染丙肝。 甲医院（北京某大医院）次透析记录完整，使用一次性材料。乙医院（地方某小医院）次透析记录不完整，使用重复适用材料。 判决乙医院承担责任。,惩罚性赔偿,虚假中药广告案支持 重复使用导管案否定 隆乳假体欺诈案 诱骗患者二次手术案 齐二药假药案争议,报告,发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，医师不按照规定报告 执业医师法：给予警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销执业证书 某市自裁量规则：情节较轻的，给予警告；不按照规定报告3次以下但均未造成严重后果，或因此丧失违法、犯罪的较重要侦查线索的，责令暂停6个月以上9个月以下执业活动；造成传染病疫情扩散，或引发较大医患纠纷，或因此丧失违法、犯罪的重要侦查线索，或不按照规定报告4次以上的，责令暂停9个月以上1年以下执业活动；造成传染病暴发、流行，或造成恶性群体性事件，或造成其它严重后果的，吊销医师执业证书,法定传染病的种类,甲类：鼠疫、霍乱 乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾，甲流(09),丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，手足口病（08）,法定传染病的报告,疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 病原携带者 阳性检测结果,甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应