挑战现代病子宫内膜异位症 子宫内膜异位症基础及临床研究现状课件

挑战现代病“子宫内膜异位症” 子宫内膜异位症基础及临床研究现状,解放军总医院 李亚里,子宫内膜异位症 (endometriosis, EM),传统观点 (OEM , PEM ,DIM) 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位。 现代观点 异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的子宫内膜存在“自我消融”现象，为 雌激素依赖的月经副现象。新的定义 应当是当异位内膜种植、侵袭到 “异 地” 发生周期性出血，出现症状，引 起病变方可称之EMS。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指有活动功能 的子宫内膜出现于正常子宫内壁以外的部位。引起痛经 和不孕，主要发生在育龄妇女。,子宫内膜异位症的病理类型分类,OEMovary endometriosis PEMperitoneal endometriosis DIMdeep infiltrating endometriosis 阴道直肠隔型 Reato-Vaginal Endometriosis, RVEM OtEMother endometriosis I类（肠道），U类（泌尿道），L类（膈），S类（疤痕），A类（腹壁），P类（会阴）。,子宫内膜异位症 (endometriosis, EM),阴道直肠内异症 (DIE之一) 阴道直肠间的明显痛性结节。主要由平滑肌 和异常活跃的腺体组成，激素受体较少，受卵巢 激素影响较轻。发生与苗勒氏管残迹化生有关。 注意将直肠子宫窝的腹膜种植与阴 道直肠间隔结节分开，前者是腹膜 内异症(PEM)，后者见上(DIE)。,结节型或阴道直肠子宫内膜异位症 （Nodular or Rectovaginal Endometriosis）,I型侵润5mm. III型陷窝填满，结节于三合诊更清楚,直肠阴道隔 子宫内膜异 位症的组织 发生学假说,深部浸润型子宫内膜异位症（DIE） Deep infiltrating endometriosis DIE 定义：EM病灶发生在腹膜下，浸润深度5mm。 发生率：普通人群-（高达），在内异症中占- （高达）。 分布：阴道直肠隔，膀胱，腹膜，子宫骶骨韧带、主韧带，输尿管为主。 Kwok：子宫直肠窝，骶韧带，膀胱反折。 Chapron：分型：型：膀胱；型：子宫骶骨 韧带；型：阴道型；型：肠道型。,组织发生分型：(二种) 盆腔侵入直肠隔生长 苗勒管化生直肠阴道隔直肠阴道隔肌腺瘤,诊断： 三合诊检查：甚至月经期（阳性率高于非月经-倍） 超：对卵巢型，特异及敏感性高达以上，对仅-。近年来采用直肠超。Fedele：直肠病灶（直肠）特异及敏感性分别高达和，对骶韧带病灶及深度，特异及敏感性分别高达和。(最近) Chapron：分别为和。,诊断： ：清楚的显示片状及浸润型病灶，最有价值辅助检查，敏感及特异性，可作为首选辅助检查方法。 ：分泌入血清中，在卵泡期对有预测诊断价值，敏感性及特异性分别为-和-。术后血清可下降，可作为不孕、手术疗效及复发预测(有价值)。,流行病学调查1, 发病率 为1015.占妇科住院手术妇女的25，有逐年上升趋势 流行特点 育龄期妇女，以2545岁多见 年轻化趋势 绝经后EM 妊娠也不能完全阻断EM的发生 恶变率0.71 不孕症及盆腔疼痛患者中，2148,流行病学调查2,发病的高危因素,免疫功能紊乱 生殖道畸形 月经异常 妇产科手术史 遗传因素,念珠菌感染 二恶英 紧身衣 发达国家高于发展中国家 EM和卵巢肿瘤的相关性 EM患者及其家属的过敏体质,病因学研究1,病因学说,Sampson学说 Meyer学说 血行-淋巴管播散学说 医源性种植 腹腔内环境异常 条件性EM：经血逆流为EM发生提供条件 疾病性EM：机体抵抗力下降，内膜逃避 免疫监视，导致EM形成,病因学研究2,研究动向, 种植生长三步曲：粘附-侵袭-血管生成EM“AAA程序” A粘附（attachment）-EM发生的第一步。返流盆腔 子宫内膜细胞粘附腹膜上 A侵袭（aggression）-异位内膜获得侵袭力突破 细胞外基质（ECM）,侵入腹膜组织 A血管生成（angiogenesis）-产生新血管和血运， 异位内膜生长、增殖、扩大区域形成病灶，粘附分 子参与及作用,子宫内膜的 异位种植、 生长过程及 组织学变化,病因学研究3,激素受体：雌孕激素受体及其亚型(ER,PR) 腹盆腔局部环境：巨噬细胞、 IL-2、4、6、8、10、 13、 TNF-、TGF-、INF-、 MCP-1、VEGF等 遗传因素：家族EM病史 内膜的差异：在位内膜决定论,子宫内膜异位症病灶起源于干细胞 干细胞理论人体所有组织、细胞都是由干细胞分化而来，干细胞具有可塑性和横向分化潜能。 化生理论存在正常组织干细胞，通过增生转变方面向新方向分化。 子宫内膜异位症每一个局部病灶细胞呈单克隆性 结论：子宫内膜存在不同分化程度细胞，这些具有干细胞特性或可塑性未分化或未完全分化的细胞,对子宫内膜异位病灶的维持和发展起重要作用。干细胞可能来源基底层或血液中干细胞，经血逆流可提供干细胞向内膜细胞定向分化的“环境”和“肥料”。也即“种子”与 “土壤”之关系。,病因学研究4,病因学研究5,EM相关因素 高雌激素水平、 高度紧张 高脂肪饮食增加雌激素 高咖啡饮用过度 酗酒 体内雌激素水平 缺乏必须脂肪酸 低纤维饮食,临床症状1,周期性痛经，占3050，余无固定周期性 继发性痛经 原发性痛经 与病变深度有关，与大小无关 进行性加重 性交痛 慢性盆腔痛 患侧腰腿痛, 有学者统计：部位 EM中痛经占 87.7 下腹痛占 71.3 全腹痛占 57.4 性交痛占 56.2 肛门痛占 42.6 排便痛占 39.5, 疼痛,子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的原因1,发生在卵巢的子宫内膜异位囊肿，由于卵巢没有疼痛神经，在初期可能没有疼痛感觉，但随着囊肿增大，卵巢皮质被扩张，则可出现盆腔深部的不适和钝痛； 卵巢子宫内膜异位囊肿有自发性破裂倾向，当囊肿破裂时，囊液流入盆腹腔，直接刺激腹膜，可引起急性盆腔疼痛； 发生在盆腔腹膜及盆腔脏器浆膜层的子宫内膜异位病灶，尽管病灶小，但病灶在卵巢分泌的雌孕激素作用下可 反复出血，不仅破坏浆膜组织，还可造成周边组织水肿及炎症反应，引起盆腔疼痛；,子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的原因2,异位子宫内膜比正常内膜分泌更多的前列腺素，由于盆腔炎症粘连，使前列腺素滞留在局部，进而加重盆腔疼痛； 子宫骶骨韧带有传导疼痛的骶神经通过，异位病灶不仅刺激被覆浆膜，而且刺激骶神经，导致严重的深部盆腔疼痛和性交疼痛； 子宫内膜异位症引起的盆腔组织粘连，致使盆腔器官活动受限，组织张力改变和组织淤血等均可造成盆腔疼痛。,疼痛评估量化指标,分级指标及评分要求,1.口述评分法(verbal rating scale, VRS),.视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS),1-4分，为轻度疼痛 5-7分，为中度疼痛 8-10分，为重度疼痛,.VRS深部性交痛 分，无性交痛 分，有可以忍受的疼痛和不适 分，因疼痛被迫中断性交 分，因疼痛无法性交 .痛经分度 轻度痛经：VAS为1-50分，VRS为分 中度痛经：VAS为51-80分，VRS为分 重度痛经：VAS为81-100分，VRS为分 注：两种评估疼痛不一致时，分度以评分法中严重的为准。,临床症状2,不孕：占3050，继发不孕主要原因,子宫内膜异位症引起不孕的原因,临床症状2,月经异常：过多，经期延长，不规则出血，与卵巢功能异常有关。 非子宫部位出血：咳血、血尿、便血、鼻衄、瘢痕出血增大,症状3,慢性盆腔疼痛 发生率：15 症候群：不是一种疾病，是与生殖、泌尿、胃肠及骨骼相关，由神经、肌肉、内分泌系统相互作用引起，受到行为和心理因素影响的复杂症候群。 CPP与腹腔镜检查诊断价值 ：熊光武（2004） 本前体检异常率：34.05 误诊、漏诊高 腹腔镜检查诊断率：90.44 术后仍然原因不明：9.56,腹腔镜检查、治疗CPP意义： 诊断准确率高，可在术中、术后给予明确治疗，预后好；70左右可得到病理证实 子宫内膜异位症是慢性盆腔痛首位，仅有73.88有痛经，26.12无痛经。术中发现的轻微、早期EM易漏诊； 腔镜仍有9.56患者原因不明：可能为漏诊和非盆腔疾病等。 非手术诊断指标： 疼痛（痛经、CPP、性交痛） 不育 盆腔检查 超声波检查 血清CA125指标 任何三项指标阳性，均有较高阳性预测值,子宫内膜异位症患者常见症状发生频率,临床症状五大表现,症状 盆检 B超 血 CA125 疼痛,二项联合： 特异性88%， 疼痛 + CA125 特异性100% 三项联合： 敏感性及特异性均可达 100%,非手术诊断方法,辅助检查1,囊内液高于血清,腹腔液CA125 腹腔液高于血清CA125高10100倍 血清CA125值与痛经程度成正比，代表内膜细胞活性 期 血CA125值大多正常 期 血CA125多为阳性 血清CA125水平与AFS评分呈正相关，敏感性5068，特异性90% CA125动态检测（日本） 月经期（第24天，M）：测定CA125值 非月经期（第1015天，N）： 测定CA125值 M/N值与R-AFS等分期有明显相关性,CA125与EM抗体,辅助检查2,血清子宫内膜抗体阳性率60%,与病情程度无关，敏感性6090，特异性60100，测定EM患者治疗后疗效 EMAb、CA125联合应用，可以提高检测的敏感性和特异性，有助于疾病的诊断和预后检测 血清CA125在手术及药物治疗后，水平也随之下降，复发可上升，可用于监测EM患者治疗后疗效。也有用CA125+CA199监测,腹腔镜, 异位病灶腹腔镜表现及组织学分析,无色素病灶：水泡状囊泡 含色素病灶：紫兰色结节、含铁血红素着 色、点状出血斑 血管增生：以病灶为中心放射状分布，或增生错综不规则 结节性EM:主要成分为纤维结缔组织和肌组织 卵巢EM囊肿：表面型及内陷型两种 腹膜缺损：环形、筛孔样缺损 EM继发病变：粘连和挛缩瘢痕,腹腔镜,人工气腹介质CO2有助于病灶显示（30min后） 一般大网膜无粘连，如镜下粘连表明囊肿破裂或并有感染。 内凝热色试验（heat-colour test,HCT）仪器调定100，热凝可凝EM病损区，变棕黑色为阳性，含铁血黄素加热后特异颜色反应（原理），诊断EM。,特殊部位 EM,异位子宫内膜具有类似恶性肿瘤的行为，可转移至全身多组织、器官（卵巢、韧带、输卵管、鼻 腔、肺部、肠道、肾脏、输尿管、膀胱、尿道、腹壁、淋巴结、外阴等）、头、肝,特点：不完全与盆腔EM并存 发生部位不同，表现 各异病灶大小与疼痛 不成比例少数绝经后 异位灶仍有活性妊娠 不能完全抑制病情发展 结论：鉴别诊断困难，增加诊 治难度，造成不必要脏 器切除 误诊发生率:34,特殊部位 EM,子 宫 内 膜 异 位 病 灶 分 布,EM 急腹症,病因 异位囊肿壁糟脆，厚薄不均 异位囊肿粘连处张力大 受激素影响发生出血， 囊内压升高致破裂 外力作用或自发破裂,EM 急腹症,诊断率：37.578，易误诊。应与其它急腹症鉴别。 发生率：8，有上升趋势。较多为痛经未被发现。 发病时间：月经后半期或经期 术中发现巧克力液量报道1001000ml，常见100200ml。 手术范围：根据病变程度、年龄及对生育的要求而定，腹腔镜仍是首选方法。 原则：手术还是保守？肯定手术药物治疗。,EM 分期,AFS-r分期, 若输卵管伞全部包入应改为16分 此分期法将内膜异位症分四期I期(微型)：l5分；II期(轻型)：615分；III期(中型)：1640分； IV期(重型)：40分,EM 分期,不足和局限性 不能表达疼痛 无组织学检查 缺少临床参数 不能反应病变活性 记分存在随意性 有肉眼观察方面错误 不能完全反应事实 累及深部器官不清 对生育的估计不确切 缺乏非典型上皮变化的评价 待补充指标 不孕 病变类型 活动性 组织学评分 生化指标 疼痛的分类,EM 癌变新说1,EM是常见良性疾病，但可能经历非典型子宫内膜异位症（atypical EM, aEM）阶段，进而发展至恶性肿瘤，可以认为是EM恶变的癌前病变,EM 癌变新说2,发生率 0.331.5 发生部位：卵巢 78；卵巢外 22 主要类型：子宫内膜样癌，约占75%，其次为透明细胞癌，肉瘤等。 卵巢异位灶不典型腺体 36 不典型增生: 轻中度 20、重度 3.6，有恶性潜能，可发展至卵巢癌。,EM 癌变新说3,临床恶变高危因素 绝经后复发。 痛经节律改变加重 血清CA125过高200U/L 影像学检查：囊肿内有实性或乳头状结构。 术中常规检查标本 长期实验性治疗贻误病情，掩盖恶变。,EM 癌变新说4,恶变确诊条件,癌细胞和异位内膜组织并存 二者具有组织学上相关性 排除其它原发肿瘤的存在 镜下存在异位内膜向恶性移行的形态学证据,EM 癌变新说5,雌激素导致EM发生恶变及癌前病变产生 雌激素来源途径 雌激素肿瘤 卵巢间质增生 内源性雌激素转化 激素替代治疗（HRT） 雌、孕激素受体表达率减少（20%，17%） P53表达（47.5%）,EM 恶变治疗,手术：参照卵巢恶性肿瘤 激素：孕激素等抗雌激素类药物（Mabry等 1971年；顾美皎 1985年） 化疗：参照卵巢恶性肿瘤 随诊：参照卵巢恶性肿瘤,EM 恶变预后,起源于异位内膜的肿瘤恶性程度较低。 因其多局限于生殖器官，预后较好。,子宫内膜异位症对IVF-ET的影响 子宫内膜异位症是接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的一个常见适应证,一、EM对卵泡发育、受精、卵裂的影响： 有卵巢EM囊肿者对超排卵反应较差，而其他部位尚好。 原因：卵巢组织炎性、纤维化、影响血供，对药物反应降低。 EM患者卵子受精率低于输卵管因素不孕： 原因：芳香化酶活性低，合成类固醇激素差，影响卵子功能，造成低受精率及黄体功能缺陷。,二、EM与子宫内膜容受力影响 子宫内膜成熟及容受力是胚胎移植成功重要因素，通过B超检测子宫内膜厚度及类型，认为EM对其无明显影响。 三、EM对胚胎种植影响，尚有争议 与输卵管因素不孕比较，EM患者有相似胚胎种植率和临床妊娠率 一旦卵子受精后有相似受精卵分裂，胚胎种植和临床种植机会,绝经后子宫内膜异位症,发病率：绝经后EM妇女占E M总数2.73%，且报道日渐增多。 注意：不应忽视EM的早期治疗，绝经后癌变率明显上升。,发病机理：绝经后本应低E状态，然仍发生EM 雌激素替代疗法：使原有EM继续生长甚至恶变，用药前应排查。 P450芳香酶表达异常，类固醇合成酶，催化雄激素转化成E1-E2，以自分泌或旁分泌形式促进内膜异位生长。 他莫西芬（TMX）：广泛用于雌激素受体（+），乳癌辅助治疗，能引起子宫内膜雌激素和孕激素受体激活和上调。 咖啡因摄入：通过改变内源性激素水平发挥作用，咖啡因摄入量与血浆雌激素水平呈正相关，促进EM发生。 育龄期失诊后进入绝经期：绝经后小病灶消失，而大病灶.3-5cm,无法消失，持续生长。,诊断：误诊率可达70%，临床表现复杂而无特异性，查体十分重要。B超，CA125，MRI，腹腔镜是金标准。 治疗：手术根治（防恶变而定性）,青少年子宫内膜异位症,发病率： 最小年龄10.5y，协和医院报道占同期青少年妇科手术1.8%，美国占慢性腹痛青少年45%。 发病原因： 近40年呈不断上升趋势。 生殖道畸形是引起青少年EM主要原因。 经血逆流学说得到验证,临床表现 进行性痛经：下腹部包块，月经失调，闭经+周期痛。 诊断： 注意痛经病史，仔细检查发现畸形，B超及腹腔镜检查确诊。 Lafer报道，慢性腹痛青少年行腹腔检查发现内异症占40%。,治疗 手术治疗：生殖道成形，异位囊肿剔除-腹腔镜为主。 药物治疗：主要方案孕激素为主达那唑GnRH-a。 目前采用较多为孕激素治疗，GnRH-a效果好，但引起骨质疏松，尚无定论。 早发现、早治疗是关键。发现有畸形者预后好，未发现有原因者预后不好。,子宫内膜异位症与子宫内膜异位囊肿左侧易发倾向,Fozan分析1996-2002年559例腔镜EMS分析 单侧病变中：左侧发病率64.3%，右侧仅35.6%。 P0.001 双侧病变中：左侧病灶居多41.7%，右侧仅6.9%。 P0.001 左侧粘连发生率 ：左侧16.6%，右侧6.9%。 P0.01 卵巢内异囊肿：左侧90/105，右侧59/185， 双侧36/185,左侧易发与内异囊肿大小无关 原因分析：EMS多发生在左侧盆腔（64.1%），EMS引起的粘连，盆腔深部及输尿管EMS亦如此。 研究发现：盆腔液体，沿两侧结肠沟回流，由于乙状结肠存在，左侧液体回流量少而缓慢，因此左侧盆腔逆流经血的分解，吸收受到阻碍，使内膜细胞有更多时间种植于腹膜表面，支持EMS经血回流学说。,子宫内膜异位症鉴别诊断,EM 治疗,目的 卵巢囊肿除外恶性 切除异位灶（剔除巧囊） 减少卵巢损伤，保护卵泡 减少术后粘连，分离及冲洗 腹腔镜手术为首选,EM 治疗2,治疗五个最好选择 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗 GnRHa是最好的治疗药物 “反向添加、反减方案”是减轻副作用的最好选择,EM 治疗3,治疗策略 抗粘附 抗侵袭 抗血管生成 抗雌激素治疗 基因治疗,异位内膜 HE染色100,子宫内膜 HE染色100,EM 治疗4,影响治疗方式选择的因素 年龄大小 症状轻重 病变程度 妊娠的希望 既往治疗状态,EM 治疗5,手术治疗的必要性 明确诊断，不主张“试验治疗” 明确病变程度、类型、侵润范围 切除病灶、破坏及减灭病变 确定期别及下一步治疗方案 分离粘连、恢复解剖位置，有助于妊娠 减轻症状 减少或预防复发,EM 治疗6,手术的种类 保守性手术切除病灶、保留卵巢和子宫保持生育功能 半根治性手术切除子宫、保留卵巢保持内分泌功能 根治性手术切除子宫，双卵巢及可见病灶防止复发,手术步骤镜下处理四个阶段,游离和活动囊肿Freed/Mobile 抽吸与冲洗囊腔Suction/Irrigation 确认和剔除病变Identified/dissection 控制出血及修复卵巢Controlled Bleeding/Repared ovary,EM 治疗,药物治疗历史 50年代：开始药物治疗 60年代：激素类药物避孕治疗 70年代：丹那唑的应用 80年代：GnRHa、内美通 90年代：GnRHa+雌激素、反相添加、缩退治疗,EM 治疗,药物治疗理论基础 异位内膜中含有ER、PR及受体亚型 雌激素引起增生 雄激素抑制增生 假孕疗法：抑制下丘脑及垂体分泌，副反应轻 丹那唑：类雄激素作用，抑制垂体促性腺功能，抑制E2合成 米非司酮：孕激素拮抗剂，抗孕激素作用 GnRHa：抑制FSH及LH分泌，使E2水平下降至绝经水平，出现药物性卵巢去势作用,EM 治疗,雌激素治疗窗理论 定义：调整雌激素水平在一个既能控制异位内膜生长又能预防绝经相关问题水平。 依据：不同组织或器官对雌激素敏感性不同。不同组织对E2敏感性高低依次为：骨及钙代谢、促性腺激素、阴道上皮、血脂、肝蛋白 雌激素依赖疾病对E2敏感性高低依次为：乳腺癌：E2在3773pmol/L时促其生长；子宫肌瘤：E2在5592pmol/L时体积缩小50；子宫内膜：E2在3773pmol/L时萎缩，在238pmol/L 时生长，GnRHa治疗后，E2降至73pmol/L,EM 治疗,雌激素治疗窗结论 骨代谢对E2最敏感，子宫内膜敏感性最低。 治疗窗应在既不影响骨代谢又不刺激内膜生长，最低E2间。 E2在110165pmol/L之间可作为雌激素治疗窗。 请注意治疗窗有个体差异，因人确定用药方案。,EM 治疗现政策缺陷,短疗程，短时间 均有轻、重不等副作用 易于复发 治疗费用高 缺乏循证（前瞻性、大样本、随机性研究）,基本治疗状态及思考,单药治疗复发率高 手术药物使复发率下降 GnRHa治疗中，5年复发率53.4，轻者36.9，重者74.4% 开腹与腹腔镜手术复发率14 全切不能治愈EM 绝经和妊娠不能完全治愈EM 如果病变及实验室证实为良性，病程轻，可以促排卵治疗,EM与不孕：助孕是积极措施,卵子质量受EM影响 LUF学说 可达14 抗EM抗体存在，自身免疫综合征 巨噬细胞的功能 排卵及输卵管功能障碍 盆腔炎症 助孕生殖技术是重要的主动的措施 IVF/ET受孕比促排卵（COH）和人工受精(AIH)比例高,EM 诊治规范,腹腔镜诊断、处理 内分泌调查：找出其它不孕因素 轻、中度EM:期待半年，指导受孕。 辅助生育技术（assisted reproductive technology ） COH/AIH 若不成功 IVF/ET 争取成功 COH(controlled ovarian hyperstimulation):控制超排卵 IVF/EF(in vitro fertiligation and embryo transfer): 体外受精及胚胎种植 中、重度EM,用GnRHa 3个月-6个月，或直接IVF/ET 。均在术后。,临床资料：内异症患者133例，随访1-9年 研究分组：术后用药：-，内美通3； -，内美通或GnRHa3-6个月；GnRHa 3 个月+内美通3 个月 手术方式：巧囊剔除术 粘连分解术 结果： 疼痛缓解率 93.8% 妊娠率 76.7% 妊娠结局：活产率 93.7%，自然流产 3.8%，宫外孕 2.5% 妊娠时间：停药3个月内妊娠45.6% 停药4-6个月内妊娠15.2% 停药7-12个月内妊娠16.5% 妊娠与RAFS ： 期 100%，期 69.2%, 期 73.5%，期73.2%。,腹腔镜保守手术加联合用药 近远期疗效评价(南京葛春晓报道),术后复发：1-9年复发率6.8%； 术后妊娠影响因素： 盆腔病变相关： 期 86.2%， 期 81.5%，期 76.5%， 期73.3%。 （期高于、 、期） 妊娠的早晚影响预后：不孕时间8年，妊娠率17.8% 年龄： 38 岁，妊娠率下降为15.6%,腹腔镜保守手术加联合用药 近远期疗效评价(南京葛春晓报道),复发的危险因素 术后RAFS评分高，期别晚 病变活跃 双侧卵巢巧囊，高于单侧，Jones :58.3% 26.2% 左侧卵巢巧囊 痛性结节 合并子宫腺肌症 使用器械有关：双极电凝20.8%，激光为14.3%,腹腔镜保守手术加联合用药 近远期疗效评价(南京葛春晓报道),提高内异症疗效关键： 腹腔镜早诊、早治是关键：病程重及 延迟时间均影响疗效； 腹腔镜手术技巧：层次清，剥离完整，善于发现，清除干净； 处理卵巢时尽量减少损害，少用电器械，影响卵巢储备功能； 对后位子宫施行子宫悬吊术； 术后放置透明质酸钠、生物蛋白胶防粘连； 术后坚持用药：用不 用药有差别；用药时间长短有差别；不用或用药不是复发危险因素；GnRHa和孕三烯酮是有效药物 双侧EM患者：直肠窝封闭者，有子宫腺肌症者，RAFS分期晚者，主张用药后直接采用辅助生育技术IVF, 提高妊娠率。,定义 a：术后个月，阴超检测一侧或双侧卵巢囊肿，有内异症特有回声，(连续存在数个月经周期) b：术后痛经缓解个月后加重 c：盆腔体症消失后又出现 符合a、b 或a 、c则定义复发 d：血值下降后又升高 符合b 、c、 d之一伴或不伴a者,EM复发相关因素,诊断 临床表现：疼痛再现；囊肿再现，触痛结节增大； 超； 血； 腹腔镜。,EM复发相关因素,复发率 文献报道： （总体），保守性手术-，根治性-； 囊肿剔除术、穿刺术高于切除术-倍； 药物治疗后复发率-。,EM复发相关因素,复发高危因素 盆腔致密粘连 既往内异症 后陷凹封闭 内异症家族史 深部结节及阴道直肠隔病灶 内异症用药史 较大异位囊肿 术后用药个月无保护 作用 输卵管受损 避孕方式 使用雌激素者 年龄：育龄期高 术后未行正规药物治疗和随诊者（监测）,EM复发相关因素,服用药物复发率 孕激素：- 丹那唑：，每年-递增 内美通：- GnRH：-,EM复发相关因素,复发治疗 疼痛：止痛药物，根治手术 不孕：用药抑制，-次保守手术， 囊肿：取决于囊肿大小、生育要求,EM复发相关因素,治疗方案 囊肿-， GnRH治疗 -，经阴道穿刺 GnRH治疗 希望生育， 再出现再穿刺附件切除 辅以药物治疗,EM复发相关因素,预防 主张早期治疗，早、晚复发率.； 重视首次治疗，个体化，术后辅以药物治疗； 争取早期受孕，分娩，延迟减少复发率。,EM复发相关因素,介入治疗,介入技术在妇产科领域有了较大发展，已形成较完善治疗体系，具有不手术，疗效高，创伤小，出血少，术后恢复快，无须住院等优点，卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导下介入性治疗方法简单，痛苦小，已受到重视。,超声介入治疗1,适应证：严格而准确地超声诊断，排除恶性，具备良性或巧囊声像图。 有效性及安全性：治疗后囊性变即可消失，症状明显减轻，配合药物治疗，大多数病例疗效满意。防止术后感染，术中虚脱及高危患者。,防止失败及不良反应措施： 囊肿冲洗干净彻底酒精凝固并全部排出术中防针尖脱出选择好治疗途径表浅病变经腹，深部病变经阴道（放引导架）治疗全过程始终保持针尖位于囊肿中心。拔针前向囊内注入少许麻药，减轻疼痛及不良反应。无菌操作，防止感染。 穿刺方法： B超下穿刺抽尽囊内液生理盐水冲洗囊腔，抽尽无水酒精凝固3后抽出术毕B超检查,超声介入治疗2,定义：子宫内膜组织异位于子宫肌层生长。 分类：腺