病房管理工作制度.doc

1、病房管理制度一、病室由护士长负责管理，主治医师和病室医护人员积极协助。二、医护人员对病人态度热情，关心体贴、不以医谋私。进入病室时，必须按要求穿戴整洁的工作衣、帽及鞋，进行无菌操作时必须戴口罩，禁止在病区吸烟。三、病室陈设整齐划一，如床、床头柜、脸盆、茶壶、痰盂等定位放置，不得随意搬动。四、保持病室清洁、整齐、安静、室内空气新鲜，并做到四轻（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）。五、控制陪护人员，落实医院规定的陪护指标，并做好陪护的管理工作。六、向家属交待病情，一般安排在探视日或下午。凡需随诊复查病人或需继续治疗的病人，应在门诊进行，不得预约到病室。七、被服、器材的管理，帐目健全，定期清点。八、病人住院期间床单、用具、被服定时更换，出院后按终未消毒处理。凡传染病或可疑传染病，按规定进行消毒隔离处理，严防院内感染。九、工作人员不得在工作时间聊天、打私人电话、阅读与本专业无关的书籍，以及带小孩进入病室等。2、护士交接班制度一、 护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责。 二、 交班前，主管护士应检查病人的治疗护理落实情况和各种病情 观察记录；护理病历和健康教育执行情况，重点巡视危重、和新人院病人。三、护士实行8小时负责制，接班者提前15分钟到病房阅读护理计划，与交班者进行床旁交接班，在接班者未接清之前，交班者不得离开岗位。四、主管护士必须在交班前完成本班的各项工作，书写好护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须详细交接与接班者共同做好工作方可离开。五、每日晨集体交班，全体医护人员参加。首先由夜班护士作夜班病人护理和病情报告，值班医师作主要病人病情及各种处理的交班，最后由主管床位的主治医生和护士长提出当天应特别注意的事项，参加交接班人员应站立，认真、严肃地听取。六、白班、整班，大、小夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。七、交接班中发现病情、治疗、器械物品、护理措施落实等不清楚，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。八、白班护理记录由主管床位的主管护士(辅助护士)书写，要求用PIO的格式书写，字迹整齐、清晰，体现病人的动态变化。九、加强医护协作，做到既分工又合作，共同做好本班病人医疗护理 工作和病房管理工作。夜间值班护士应和值班医师一道巡视病房，掌握危重、新收和特殊病人的情况，确保病人安全。3、病人分级护理制度 一、特别护理适用于： 1、病情危重，需要随时进行抢救的病人，如监护病人等。 2、各种复杂的大手术或新开展的大手术的病人，如器官移植、冠状动脉搭桥。 3、各种严重外伤，烧伤病人。 4、严重心理障碍，有自伤或攻击行为的病人。 5、各种终末期病人、老年病人。 6、有特殊需求的病人。 护理要求： 1、专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐急救药物、器材，随时准备抢救。 2、制定完整的护理计划，护理措施落实，预防并发症进行动态观察，记录及时、完整、真实。 3、实行班班交接。做到六知道，六到床。 二、一级护理适用于： 1、重症病人，大手术后需严格卧床休息的病人。 2、终末期病人、老年病人、生活不能自理的病人。 护理要求：1、卧床休息，解决生活的各种需要，做到六到床，六知道。 2、制定护理计划。3、密切观察病情变化 ，1530分钟巡视一次，做好动态观察护理记录。4、认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位、擦澡、洗头、预防并发症。5、根据病情做好饮食护理。6、保持病室清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。7、根据病人需要进行健康教育，训练自护能力。三、二级护理适用于：病情较重，大手术或一般手术后病情稳定或年老体弱、限制活动、生活不能完全自理的病人。护理要求：1、适当在室内活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化。2、制定护理计划，护理记录能反应病人的动态变化。3、根据病人需要进行健康教育，帮助病人恢复自理能力。四、三级护理适用于：1、轻症一般慢性病，手术检查阶段的病人，正常孕妇等。2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3、可以下床活动、生活可以自理者。护理要求：1、在护士指导下生活自理，注意观察病情。2、指导病人参加一些室内、外活动。3、根据病人需要进行健康教育、出院指导。 4、护士查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查七对”制度，以保证病人安全和护理工作的正常进行。 一、医嘱查对制度1、转抄医嘱，应做到班班查对。2、转抄医嘱者及查对者，均须签全名或盖章。3、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，经二人核对后，方可弃去。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、护士长每周查对医嘱二次。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液时必须严格执行“三查、七对、一注意”制度。2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；药物过敏者，在床头持醒目的标记。使用毒、麻药，限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对清楚方可执行。 三、输血查对制度1、到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果；查对供血者姓名、血型、血瓶号、采血日期、血量、血液有无凝血块、溶血，血瓶有无裂痕，血瓶标签与合血单内容是否相符。2、输血前必须经二人核对无误后方可输入。 3、输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血的前15分钟，每分钟在15滴以内，病人无输血不良反应时，酌情加快输血速度。4、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。5、医疗文件管理制度 医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，为医疗、教学、科研成果积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，也是法律上的证据和检查医疗护理质量时的一项重要依据，因此必须加强管理。一、由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。二、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各项表格单均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。三、病人不能自行带病历出科室会诊，外出、转科、转院时只准携带病历摘要。 四、病人出院或死亡后，病历须按规定排列，由病案室负责保管。五、病房交班报告本按要求记录，全部用完后妥善保存一年以备查阅。六、病房医嘱本按医院规定，保管期限一般不少于一年。七、体温单，护理记录单，医嘱单应每班检查填写，出院时由办公室护士签审后交病案科处理。6、消毒隔离制度一、医护人员工作期间要穿工作服、戴工作帽并保持清洁，诊疗、换药、处置前后均应洗手，必要时用消毒液泡手，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。二、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室、无菌器械敷料室、隔离观察室、传染病房等应有保洁措施及监控手段，病房和门诊要定期消毒，定期做好监测工作及登记。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料、持物钳等定期消毒，消毒液要定期更换。每次服药后服药杯要清洗、消毒。体温表用后，要用消毒液浸泡。凡是进入病员体内物品用后必须经过再次消毒处理。四、餐具要消毒，病员被褥、衣服要定期更换和消毒。五、传染病人人院，按常规隔离。传染病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被服，应消毒后再清洗。六、传染病员应在指定的范围活动，不准串门串病房和外出。到他科诊疗时，应作好隔离消毒工作。出院、转科、转院、死亡后床单元应进行终末消毒。七、传染病员要按病种、病情，分期、分区隔离治疗。传染科工作人员进入传染区，要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区，脱去隔离衣。八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械、被服，房间严格消毒处理，用过的敷料要在焚化炉内烧毁。8、病人安全制度1、危重抢救患者、精神病、企图自杀患者以及全麻未清醒者，都要有专人看守，对小儿、昏迷、神志不清、老年、心脏病不能平卧的病人，可用床档保护病人，以免坠床。2、年老、体弱、长期久病卧床、偏瘫、截瘫、大手术后患者，在开始下床活动时，需有人在旁扶助照料，以免发生意外。3、病房拖地时或地上湿滑时，应告知病人并设标志，以免病人滑倒。4、病房的信号灯、电线、电开关等如有损坏或漏电，应立即进行修理，以免发生触电事故。5、使用热水袋时，袋子外面要加套，水温不可过热，小儿、昏迷、截瘫病人使用热水袋时，要预防水溢，袋子不能直接接触病人，以免引起烫伤。6、病房内禁止吸烟，护理人员应注意向病人宣传并注意检查。7、小儿病房床旁桌上不放暖瓶，暖瓶统一存放于安全稳妥之处。小儿桌旁上的茶壶内也不要冲热开水。开饭时汤、菜均不可过热并需要有专人照顾进食。小儿患者不可自行离开病房，以免发生意外。8、护士交班时，交接者应一起巡视病房，晚上熄灯前应查点病人人数，如发现病人不在病房，应及时查找下落，并报告值班医生。9、病人及家属均不应出入治疗室，治疗室落柜要加锁，钥匙有专人负责放在固定地点。10、差错事故管理制度一、差错事故分类（一）事故：凡在护理工作中，由于工作人员的责任和技术原因发生错误，造成伤病员死亡、残废、组织器官受损伤，造成功能障碍或病情加剧等不良后果者，应属护理事故。1、凡不执行制度，粗枝大叶，查对不严，交接班不清，用错药物，导致严重后果者。2、因护理不当发生褥疮或烫伤，亡者。3、责任心不强，观察病情不周，继而引起严重后果者。引起病情加重造成病人死亡未及时报告医师。4、重危、昏迷病人坠床造成严重后果者。5、凡不执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或交叉感染者。 (二)严重差错：凡在护理工作中，由于工作人员的责任和技术原因发生错误，给病人增加了不应有的痛苦及经济负担，但未构成事故的为严重差错。1、责任心不强，执行查对制度不严，交接班不清，用错药物，给病人增加了痛苦，加重经济负担者。2、违反操作规程或护理不当，发生占体表面积025以上二度烫伤或不论面积大小的三度烫伤、褥疮浅溃疡期。 (三)差错：凡在护理工作中，由于工作人员的责任和技术原因发生错误，对病员有一定影响，未构成严重差错者为差错。1、用错药物，或遗漏特殊检查与各种试验准备。2、抄错医嘱，以致错治疗和错发药。3、手术前准备，剃破皮肤或皮肤不清洁影响手术者。4、做错或遗漏特殊检查与各种试验准备。5、发错饮食，对疾病有影响者。6、护理不当发生急产或12期褥疮、一度烫伤者。(四)缺点：凡在护理工作中发生一般错误，但对病情尚无影响者为缺点。1、抄错医嘱，经查对发现尚未执行者。2、遗漏病人一般护理、治疗、用药，未产生影响。3、未按时执行定期消毒或每月的重点工作者。二、建立事故、差错、缺点登记报告制度 (一)各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因和后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。(二)发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故或差错所造成的不良后果。 (三)发生事故差错时，责任者要立即报告护理部、科主任，事故差错责任者应在3天内提交书面检查材料。 (四)发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 (五)事故差错发生后，按性质情节轻重，分别组织全科、全院有关人员进行讨论。 (六)发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。 (七)为弄清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。 (八)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。三、差错、事故防范措施(一)护理人员在工作中必须具备严肃认真的态度，具有高度的责任感，严格履行岗位责任制和各项规章制度。(二)严格执行查对制度，服药、注射、输液、输血要坚持“三查七对一注意”，执行医嘱时应认真，仔细查对。(三)加强检查督促工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，坚持周三质量讲评，纳入重点质控，每日进行自查。(四)带教实习进修生应坚持放手不放眼，实习生不能单独进行药疗工作。(五)有针对本科室特点的差错事故防范措施。(六)加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药应分类放置，特别是青霉素和钾，标记要醒目，毒、麻药品应专人专柜上锁管理班班交接。各类药品应做到四定“定数、定位、定量、定人”管理。(七)认真做好交接班工作，对危重病人特别加强交接班，做到交不清不接，接不清不交。(八)严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度，消毒物品与未消毒物品应分类放置。(九)严格执行差错事故管理、登记制度，发生差错应及时汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故的原因，并提出安 防范措施，当事人应写书面材料交科室和护理部。11、病人管理制度一、护理人员应当以高度的同情心，对病人进行细心照顾和护理，了解病人的具体情况，并向病人详细介绍病房的环境和制度，使病人能够迅速适应医院环境，处于能够接受医疗的最佳生理和心理状态。并参予护理计划的制定。二、病房应组织定期和临时病人代表会议。主要向病人宣传住院守则、卫生知识或传达临时性的有关文件通知。三、由护士长负责征求病人或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，并及时分析研究改进。护士与病人保持良好的人际关系。 四、主管护士和护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病人和陪伴人员的好人好事，使病员代表真正起到共同管理好病房的作用。五、建立作息制度，每日安排病人2小时的午睡，每天睡眠时间应不少于10小时。夜间灯光不宜过强，晚9时后改开壁灯或地灯。六、关心慢性病员的学习，提供阅读的报纸。七、危重病人应安排在单人房间，如无条件也需要用屏风遮挡。保护病人隐私要做好家属的思想安慰工作，死亡后给以尸体料理后方可送往太平间。 附：住院规则1、住院病员应遵守医院和病室各项规章制度，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养，以利早日恢复健康。病愈或好转，应遵照医嘱及时出院。2、遵守病房作息时间，保持病室环境整洁与安静，不随地吐痰，不在病室内吸烟和喧哗，不得携有碍卫生与安静的物品人病室，不得向窗外扔垃圾和倒水。3、应按时交纳各种费用，爱护公共财物，节约用水电。如损坏公物，照价赔偿。4、住院病员应根据病情吃医师规定的营养室伙食，院外送进的食物，须经医师或护士同意后方可食用。5、住院病员如需了解病情，可向主管医师或主管护士询问。未经许可，不要在护士办公室打电话，以免妨碍医疗工作。6、住院病员不得自行邀请院外医师诊治。7、住院期间不得随意外出或在院外留宿。查房、诊疗时间不要离开病房。特殊情况要外出时，应向值班或主管医护人员请假，经同意后方可离开。8、住院病员除携带必需生活用品外，不得把武器、保密文件、易燃易爆物品及其他禁晶带人病房。为避免交叉感染，病员不得串病房或自行调换床位，非探视时间不会客。12、探视、陪伴制度 为保证医疗护理工作的正常进行，并使病人能得到充分休息和及时治疗，应严格执行探视、陪伴制度。一、探视者按规定时间探视病员，每次不得超过二人。二、危重病人持病危探视证，可随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。三、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后，向医护人员询问。四、陪伴、探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不准吸烟、高声谈话或睡在病人床上，也不可串病房和翻阅病历。在病房须听从医护人员指导，不得谈论有碍病人健康和治疗的事项，不能自请院外医师诊治或自行用药。五、陪伴、探视人员必须爱护公物，节约用水电，如损坏公物须按规定赔偿。13、病房物品、药品、器材管理制度 物品、药品、器材管理得好坏与医疗护理任务的完成有密切关系，管理得当，不仅供应及时，减少忙乱，为医疗抢救提供方便，而且还可以减少浪费，节约资金，因此必须实行科学管理，建立健全管理制度。一、一般管理制度：1、护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到账物相符。2、在护士长指导下，指定专人分管，每周核对，每月清点，每一年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。3、凡因不负责任，违反操作规程损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。4、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、腐烂、虫蛀等现象，提高使用率。5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。6、护士长调动时，必须做好移交手续，交接者共同清点签字。二、器材管理制度1、医疗器械由总务护士负责保管，定期检查，保证使用，每班要认真交接。2、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁、处理、消毒后归还原处。3、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器按其不同性质妥善保管。三、药品管理制度1、各病房药柜药品，根据病种，保存一定数量基数，便于病房应急使用，不得擅自取用。2、根据药品种类、性质，针剂、内服、外用、毒、麻、限剧药品，分别放置，按全院编号，定位存放，每日检查，保证随时应用。应定人管理，负责领取及保管。3、定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上，或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时使用。5、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放。不用时及时退回病房，以减轻病人经济负担，且减少浪费。14、病人转科制度1、医生下达医嘱后，告知病人，对病人进行心理指导，以便适应新的科室环境。2、护士立即办理转科手续，完善各种记录，结清本科帐目及退掉未用完的药品。3、通知接收科室做好准备，为病人穿戴整齐，带上病人物品，带上病历由护士护送病人到接收科室。4、与接收科室护士交接病人病情、医嘱、药物、各种记录及病人物品。5、接收科室护士需热情接待病人，向病人做自我介绍，介绍本科环境、作息规章制度，进行护理查体，评估病人病情及身心需要；同时通知医生看病人，填写转入记录、诊断卡、床头卡。6、立即执行医嘱和护理措施。7、书写转入护理评估和护理记录。15、病人入、出院制度一、病人入院卫生处置管理制度1、一般病人应根据病情进行卫生处置，由护理人员陪送。2、对严重心脏病人、危重病人或即将分娩者，均可免浴，大面积烧伤者以消毒大单包裹，直接进入病房或手术室。3、一般传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处理后再送传染病房，病人衣物须经消毒后储存。4、病人的衣服交家属带回或由入院处保管，填写清单两份，由护理人员及病人共同签名，一份交给病人，一份由入院处保留。5、入院处护理人员应热情向病人及家属介绍探视制度及住院须知。6、护送病人时注意保暖，输液或用氧者防止中断，外伤者注意体位以保证安全。二、出院管理1、护士应按医师决定的出院日期，预先通知病人及家属。制定出院计划，实施出院指导。2、护理人员根据医嘱办理出院手续。 3、协助病人整理物品，收回医院用物并将出院带药交给病人，讲明服法。4、做好出院卫生宣教并告知注意事项。征求病人对医院的意见。5、清理病床单位用物，注销各种卡片，整理病历做好登记。终末处理床单元。16、病人健康教育制度一、病人入院后主管床位的护士热情接待病人，安置好病人后对病人和家属进行健康教育，使健康教育实施率达到100%。二、制定标准教育计划，健康教育知识科学、规范、易懂。三、实施健康教育，采取个别指导、集体教育，根据病人的具体情况运用讲解、示范、资料、电视等方式进行。四、通过对病人的评估，分阶段实施健康教育，有针对性，循序渐进。五、实施健康教育，改变病人的不良健康行为，通过对病人的问卷调查，评价效果。六、实施健康教育时口语清楚，病人易于接受。17、康复科护理质量管理制度一、质量管理小组结构：科室成立质控小组，由护士长、主班护士、责任组长组成，负责本病区护理质量环节监控，每月定期检查。二、质控方式：进行定期检查与不定期抽查相结合，将质量检查的 考核结果反馈给每个人员，并与绩效工资挂钩。（不定期抽查与定期抽查成绩各占50%）三、以PDCA循环方式，质控组按职责要求进行护理质量监控、督导、检查、分析、评价、信息反馈与持续质量改进。质量小组成员定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，并反馈到全体护士。四、护理质控的内容：1、各种制度、职责落实情况。2、护理安全。劳动纪律、仪容、仪表。3、病房管理，服务态度。4、病人管理，危重病人管理。5、临床实际操作和应对能力，健康教育能力。6、护理文件书写。7、药品、物品管理，医院感染管理。五、护理质量标准指标。1、特护及一级护理合格率95%。2、基础护理合格率95%。3、急救物品完好率100%。4、无菌物品灭菌合格率100%。5、消毒隔离合格率95%。6、护理病历合格率95%（甲级病历90%）。7、住院病人满意度95%。8、护理基础理论100%（80分）。9、护理技术操作100%（90分）。10、护理综合质量95%（90分）。11、护理年事故发生率0。18、康复科护患沟通制度为了维护护患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，确保护理安全，化解护患矛盾，稳定提升护理质量，特制定护患沟通制度。一、患者入院后，值班护士给予入院介绍、安全须知、发放科室名片，入院3天内主管护士全面了解病人诊断、病情、生理、心理状况、治疗方案、护理措施，解答患者和家属疑问，护士与患者交谈过程中注意保护病人隐私权。护士实行8小时上班，24小时负责。二、护士长、组长每日了解病人情况，征询病人对病人治疗、护理饮食、睡眠、药物及护士服务态度、服务质量等方面的意见，及时改进。三、每月召开工休座谈会1次，及时了解和听取患者的建议和意见。四、做任何护理操作前均要解释操作目的，征得病人同意。五、特殊检查及各种侵入性操作均要履行告知义务并做好护理记录。六、每月对住院患者进行满意度调查一次，同时对出院患者进行满意度调查。七、建立电话随访登记本，对出院病人进行电话随访，给予健康咨询，并有记录。八、建立意见登记薄，挂在显眼处。19、康复科工休座谈会制度一、由病区护士长或组长组织本病区公休座谈会每月两次，并记录符合要求。二、内容：（1）、征求病人或陪伴对治疗、护理、饮食、安全、病区环境、清洁卫生等的意见。（2）、宣传陪伴探视制度，住院规则，病房管理，病历管理等医院规章制度。（3）、健康卫生知识宣教。（4）、针对提出问题，提出改进措施。20、褥疮申报制度1、发生皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均及时上报登记。2、科内立即通知护士长，24小时内通知大科护士长（或督导组），大科（或督导组）到科室核查后上报护理部登记。如遇特殊情况可电话通知护理部。3、填写褥疮发生申报表：（1）、在“病情及护理措栏”中：1）、填清褥疮来源是院外或是院内，如院内要填写清科室。2）、叙述清褥疮面积、深度、皮肤表面情况及褥疮护理、治疗情况。（2）、在“转归”栏中：1）、填写出院、转科或死亡时间、皮肤情况及签名。如转科要填写清转入科室。2）、申报不可避免褥疮，出院、转科或死亡时，未发生褥疮，应写清未发生褥疮；如发生了，应写清发生时间、褥疮面积、深度及皮肤表面情况。4、当患者转科时，系院外带来褥疮或住院期间发生不可避免的褥疮，将褥疮申报表按规定填写后交所转入科室继续填写。如申报不可避免褥疮未发生者，将申报表按规定填写交护理部。5、当患者出院或死亡后，将申报表按规定填写交护理部。6、如隐瞒不报，一经发将按科室规定与个人奖金挂钩。 21、康复科护理质量管理持续改进方案1、 根据医院的总体规划，结合本科室的特点及工作重点制定年度 计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、 根据工作计划制定具体考核办法。3、 按工作计划及考核办法检查指导本科护理工作，重点检查实施 及落实情况。4、 由质控小组共同完成本科室护理质量检查。5、 将检查结果及时汇总、分析、反馈给科室人员。6、 针对检查存在的问题及时分析、总结，制定整改措施。7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。8、 对科室开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。22、康复科会议制度1、 康复科护理人员会每月1次，由护士长主持，总结近1月护理工作，研究部署下月的工作和上级交办的各项任务。2、护理人员例会每月一次，由护士长主持，总结护理工作，公布月检查情况，交流先进经验，指出存在的问题，提出改进措施，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。3、护理质量管理小组会议每季度一次，由护士长主持，总结季度护理工作及季检查情况。公布检查的结果，分析、评价、信息反馈，提出整改措施，布置新的工作任务。4、全体护士会议每季度召开一次。由护士长主持，进行季工作总结，指出存在的问题，制定改进措施，布置下季度的护理工作和要求。5、科室晨会：由护士长主持，每日早晨上班1530分钟内召开，进行护理交接班，由夜班护士交待病区患者情况，重点交接夜间危重和新收病人情况，护士长根据交班情况，解决护理以及管理中存在问题，布置当日工作重点，传达有关会议，安排护理工作计划，进行护士提问及护理小查房。23、康复科护理查房、业务学习制度1、康复科拟定护理查房、业务学习内容。新业务，新技术，基础理论，专科理论。2、科室组织全科护理大查房每月一次，小查房23次，业务学习每月一次，小讲课每月23次。3、全科业务学习，除值班人员外，其余人员全部参加，并作好记录，纳入质量考核内容。4、实习生按教学计划完成科内查房，小讲课，参加科室组织的护理查房及业务学习。24、康复科护理缺陷防范措施一、加强职业道德教育，具有良好的职业道德形象做到主动关心病人、尊重病人、维护病人的权益和安全。二、强化法制观念，严格遵守规章制度，工作时间严格遵守劳动纪律，不做任何私事，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。三、加强学习，提高业务技术水平，更新专业知识结构，满足病人的需要。严格执行查对制度、交接班制度，加强安全管理。1、组织各级人员学习新业务新技术及相关知识。2、根据专科特点，制定相应的安全措施：（1）、准确及时执行医嘱，严格查对制度，下班前检查各种护理治疗执行及签字是否完善，护士长随时检查执行、查对情况。（2）、各项护理操作必须履行告知义务，必要时履行签字手续，严格护理技术操作常规；严格无菌技术操作规程；严格三查七对；贵重药物明确告知正在使用。（3）、按护理级别要求巡视病房，密切观察病情变化。（4）、遵医嘱发放口服药，患者不在病房向下班交班，停药、转科、出院病人一律办好退药手续。（5）、做好护理文件的书写和管理。及时、准确、客观、真实地书写护理文件，随时检查，注意护理文件与医疗文件的同步性和质量。（6）、各种药品定位放置，标签醒目，定期检查。（7）、新开展科研护理项目及新技术，及时制定护理措施，并遵照执行。（8）、病人外出检查，必须有医务人员或护工护送。（9）、对病人、家属进行安全教育，防火防盗；各种标记醒目。（10）、为昏迷、老人、小儿、谵妄等病人做好安全防护措施，加强巡视，做好心理护理，防止坠床、摔伤、烫伤等意外发生。四、加强质量管理，完善环节质量控制。定期、不定期进行医疗安全和医疗环节质量检查，加大双休日、夜间、节假日的检查力度，有奖惩措施；加强教学管理工作，认真履行带教职责。五、护士应熟练使用各种仪器设备，并保持医疗设备的良好状态。各种仪器、设备定期检查、维修、保养，随时处于良好状态，记录完整。六、病人离院回家休息，应严格履行与病人签定离院责任书，以避免医疗纠纷的发生。七、按规定使用一次性物品，定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象，用后按规定处理。八、严格执行消毒灭菌、消毒隔离制度。认真执行消毒技术规范、医院感染管理规范、医疗废物管理条例等；严格监测，质量达标，记录完整。九、严格执行差错事故上报制度。如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现者，按情节轻重给予处分。25、清洁工人管理制度1、清洁工人在护士长领导下和护士指导下进行工作。2、每年做11个月的工作。3、做好全病房的清洁卫生工作和病人服务工作。4、按职责要求准时上下班，每迟到一分钟扣奖金1元。5、工作期间不得无故旷工，有事须向护士长请假，征得同意后方可休假。6、新聘用的清洁工人试用期一个月，遵照双方自愿的原则。7、护士长根据清洁工人表现决定工人的聘用与否。8、若清洁工人不愿继续做工，须提前向护士长提出，待护士长找到下一位清洁工人接替工作时，方能辞工，否则，扣奖金一个月。 26、护理技术操作管理制度一、技术操作管理组织结构1、在护理部技术操作管理组指导下进行科室技术操作管理。 2、科室成立技术管理组。由护士长、业务骨干、技术操作能手组成，负责本病区护理技术操作的管理。二、管理方式：按计划每月定期进行护理技术操作示教、训练、考核。做到人人参与，项项技术考核合格。将考核成绩反馈给个人，并与绩效工资挂钩（定期考核与不定期抽查各占50%）。三、护理技术操作项目1、各种注射法：皮下、皮内、肌肉注射2、静脉输液3、口服给药法4、心肺复苏5、浣肠6、导尿7、鼻饲法8、穿脱隔离衣9、完整的晨间护理10、洗胃法11、冷热应用12、吸痰法13、铺床法14、T、P、R、BP测定15、氧气吸入16、超声雾化吸入17、气管切开术后护理18、尸体料理四、护理技术指标护理技术操作合格率100%（90分）。27、康复科护士考核制度科室成立护理质量考核小组。组长： 王颖 成员：郑毅 韩旭芳 科室任何决定和条款都经考核组成员先论证，再提交护士科务会讨论后正式执行，任何事情一经决定，大家必须无条件执行。1、对待病人及陪伴严禁说“不”，任何情况下要给病员一个满意答复，体现一切为了病员的宗旨，凡有说“不”者，一次记一个缺点。2、凡被病员投诉服务态度生硬、服务态度恶劣者，科内每次扣奖金20元，院内每次扣奖金50元。3、关于收费问题是病员最关心的问题，大家解释要一致，解释不清者就让病人找护士长或主班护士，若在费用问题上与病人发生纠纷，以致投诉到院投诉室，每次扣奖金100元，再次发生加倍处罚。4、迟到早退，每分钟扣奖金1元，迟到30分钟以上，按旷工半天处理，旷工按30条处理。科室安排开会或集体活动无故不参加者，不给假或扣假。5、科室实行护理缺陷登记制度并公开化，各位护士要经常查阅，不允许犯同样的错误，每个缺点扣奖金1元，若反复犯同样错误，第二次加倍处罚，每人每月缺点超过5个，按每个缺点2元扣奖金。6、凡护理工作中不按规范执行，发生差错者，视情节轻重一次扣奖金30元。每年发生差错3次以上，年终扣奖金100元。7、凡未严格查对医嘱而发生的延误治疗等差错，双方共同承担责任。8、临时医嘱由当班护士及时执行并签字，发现代签名者，每次扣奖金1元。低年资护士按规定由各位老师检查并签字，凡有遗漏者，扣本人奖金5元。9、严格执行查对制度，未按规定班班查对并记录者，每次记缺点一个。10、不严格执行无菌原则，发现一次扣奖金10元。11、护理工作中没有协助患者定时翻身、按摩或没有告知患者而发生褥疮者