肿外二胆管癌课件

胆管癌,护理查房,目的,相关知识,胆汁的分泌过程,胆管癌（cholangiocarcinoma ）,肝内胆管癌,肝门胆管癌,胆总管癌,胆管癌,指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤。,1胆管结石和胆道感染 2华支睾吸虫 3先天性胆管囊性扩张症 4原发性硬化性胆管炎 5致癌剂 放射性核素 6其他 已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。,胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用,根据癌肿的部位分为三种类型：,包括左、右肝管及肝总管，发生在此处的癌肿较多。,指位于胆囊管到十二指肠下缘以上的一段胆总管。,指位于十二指肠下缘与Vater壶腹之间的胆管发生的癌肿。,胆管癌的组织学分类,症状,黄疸：进行性无痛性黄疸（巩膜黄染、尿色深黄、大便呈灰白色或陶土样、皮肤巩膜黄染及全身皮肤瘙痒等）； 腹痛：少数无黄疸者有上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛； 其他：可能有恶心、厌食、消瘦、乏力等； 合并感染时出现急性胆管炎的临床表现,体征,肝脏肿大：80%以上的患者有肝大， 多为肝内胆汁淤积所致； 胆囊肿大：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小且不能触及； 腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。,1、实验室检查 血清总胆红素、直接胆红素、血清磷酸酶(AKP、ALP)显著升高，肿瘤标记物CA19-9也可能增高。 2、影像学检查 B超可见肝内、外胆管扩张或查见胆管肿瘤首选； 磁共振胰胆管造影(MRCP)能清楚显示肝内、外胆管的影像，显示病变的部位效果优于B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、CT和MRI。,手术切除主要治疗手段 肝门胆管癌肝门胆管癌根治术 中、上段胆管癌切除肿瘤后行胆总管-空肠吻合术 下段胆管癌胰十二指肠切除术 肿瘤晚期无法手术切除者为缓解梗阻胆总管-空肠吻合术、U形管引流术、PTBD、或放置架引流,病情简介,姓名：赵思武 床号：21 性别：男 年龄：60岁 职业：退休 婚姻：已婚 民族：汉 文化程度：初中 入院时间：2015-01-04 入院诊断：肝门胆管癌,现病史：,皮肤黄染伴瘙痒2周余,患者于两周前无明显诱因下出现皮肤黄染伴全身瘙痒，症状逐渐加重，当地医院行影像学检查提肝门胆管占位，遂入我科，我科门诊以“肝门胆管癌”收住，过程中患者无发热，小便黄，有白陶土大便。,既往史,家族史,否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”史，否认“糖尿病”史，否认外科手术史及输血史，否认食物药物过敏史。,否认家族性遗传病史,一、心电图无异常、胸片无异常； 二、生化常规： 正常值 丙氨酸氨基转移酶158U/L， （951U/L） 碱性磷酸酶366U/L， （30130U/L） r-谷氨酰基转移酶307U/L， （732U/L） 总胆红素351.1umol/L， （1.717.1umol/L） 直接胆红素209.9umol/L， （03.42umol/L） 间接胆红素141.2umol/L, （1.713.68umol/L）,手术方式,肝门胆管根治术并行胆管与空肠行Roux-en-Y吻合,护理问题及措施,术前护理诊断,焦虑,急性疼痛,营养失调,知识缺乏,术前护理,术前 常规,营养 支持,减轻 焦虑,缓解 疼痛,术前 护理,护理措施,P1:焦虑 与担心肿瘤预后有关。 I1、积极主动的关心病人，鼓励病人表达内心感受，给予适当安慰，减轻患者心理担； I2、说明手术的意义、重要性及手术方案； I3、和病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴和亲情的安慰。,护理措施,P2：急性疼痛 与肿瘤浸润、局部压迫有关。 I1、休息； I2、耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间，加强心理护理； I3、必要时遵医嘱使用止痛药。,护理措施,P3：营养失调：低于机体需要量 与疾病的消耗、营养摄入不足等因素有关。 I1、营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食； I2、对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当的药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素，不能经口进食者，根据营养状况给予肠内、外营养支持； I3、加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,术后护理诊断,恐惧,疼痛,营养失调,清理呼吸道无效,睡眠形态紊乱,便秘,舒适度改变,潜在并发症,有皮肤完整性受损的危险,知识缺乏,阻塞性 黄疸,护理措施,P1:疼痛 与手术创伤有关。 I1、血压平稳后取半卧位，以减轻切口张力； I2、遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛； I3、保证镇痛泵的有效使用，并注意观察病人疼痛程度； I4、耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间，加强心理护理； I5、提供相对安静的休息环境，治疗护理工作尽量集中进行，以减少刺激。,护理措施,P2、营养失调：低于机体需要量 与不能进食和手 术前后禁食有关。 I1、通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水和电解质等，维持病人良好的营养状态； I2：胃管拔出后根据病人胃肠功能恢复情况，有无脂流质逐渐过渡到低脂饮食； I3、定期检测肝肾功能、血常规。,护理措施,P3、清理呼吸道无效 与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关。 I1、术后指导病人半坐位，使膈肌下降，利于呼吸； I2、给予雾化吸入，每日2次，指导深呼吸； I3、指导有效咳嗽、翻身拍背、体位引流等有效排痰方法； I4、遵医嘱使用化痰药。,护理措施,P4、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦、营养不良有关。 I1、促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼； I2、指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损； I3、久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟；,I4、按摩骨突处，预防褥疮的发生； I5、保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦； I6、给予充足的营养。给予高蛋白、高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。,护理措施,P5、潜在并发症:出血 与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。 I1、严密观察病情变化，术后48h专人护理，动态观察生命体征； I2、术后血压平稳取半卧位，术后12日卧床休息，不鼓励下床活动； I3、嘱患者勿用力咳嗽、排便，以免增加腹压； I4、遵医嘱给予止血药，静脉穿刺拔针时，延长按压时间； I5、嘱患者活动时动作轻柔，避免牵拉引流管，观察引流液的颜色、性状和量，术后当日可从肝周引流管引流血性液体100300ML,若增多应警惕腹腔出血，及时报告医生。,护理措施,P6、潜在并发症:胆漏 与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出有关。 I1、若病人出现腹膜炎表现或腹腔引流管内引流出黄绿色胆汁样液体，即可能发生胆漏，应充分引流，最好负压吸引，以免引起胆汁性腹膜炎，必要时手术； I2、保持腹腔引流管通畅，使用抗生素； I3、静脉营养支持，改善全身情况，促进胆漏愈合。,八字原则,牢记,T管引流护理,T管引流护理,1、妥善固定导管: 将T管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动牵拉造成管道脱出； 2、保持引流通畅： 防止引流管扭曲、折叠、受压，经常挤捏，防止管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸；,3、加强无菌管理： 长期带管者定期更换，引流管口皮肤以无菌纱布覆盖，保持干燥。平卧时，引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立、行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染； 4、加强观察: 注意观察记录引流出胆汁的颜色、性状和量。正常人每日分泌胆汁8001000ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24h内引流量约为300500ml，恢复饮食后可增至600700ml，以后逐渐减少至200ml左右。 5、拔管,T型管拔管指征：,1.术后10天左右； 2.引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少； 3.试行夹管12天，无发热、腹痛、黄疸； 4.经T管造影显示通畅； 5、夹管试验24-48h,无不适症状，方可拔管。,胆管癌饮食护理,1、富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿，应该多吃。 2、选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食。（由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳差、食少、食后腹胀、恶心等症状。） 3、生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。,胆管癌患者饮食禁忌：,【宜】 (1)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。 (2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、