拜复乐急诊ppt课件

,急诊抗感染及莫西沙星应用,急诊面临感染的任务,大量社区获得性感染（CAI） 判断病情程度 识别高危人群 增加的医院获得性感染（HAI） 识别病情危重的患者 病情分级 推断细菌耐药的可能性,危重病人初始不适当治疗对死亡率的影响,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,Initial adequate therapy,Initial inadequate therapy,Mortality*,Valles, 2003,* Mortality refers to crude or infection-related mortality.,Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,4,0,4,起始不适当治疗,抗生素不能覆盖感染的致病菌 致病菌对抗生素产生耐药 用药剂量不足 病情需要但并未联合用药 延迟早期治疗,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155,成功的抗感染治疗取决于,是否在感染早期（出现感染第一征象）采取恰当、充分和有效的治疗 相对若干优化策略，如果早期的经验性治疗能够恰当地覆盖致病菌，治疗成功几率最高 Kollef，CID 2005；40：S858,下呼吸道感染 气管支气管炎 社区获得性肺炎 (CAP) 慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）,上呼吸道感染 鼻窦炎 咽炎 扁桃体炎,急诊常见疾病社区获得性呼吸道感染,病毒 流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒等 细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）、化脓性链球菌、其它革兰阴性细菌等 非典型病原体 支原体、衣原体、军团菌 厌氧菌 消化链球菌、梭杆菌属、脆弱类杆菌,社区呼吸道感染主要的致病原,国际CAP病原体研究(%),美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 台湾6 泰国7 病例数 2776 200 343 395 168 147 肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 24 22 肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 14 7 肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 7 16 流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5 3 金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 2 3 军团菌 3.0 1.0 1 4.3 1 5 革兰阴性杆菌 4.5 4.5 4 3.3 6.5 12 病毒 12.7 3 7 9.9 10 - 混合感染 - 4 6 10 12.5 6,1Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Lauderdale TL, et al. Respir Med, 2005. 7Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data,中国CAP流调（何礼贤教授）,时间：2003年11月 2005年3月, 595例, 22 个城市中的 33 家医院,耐氨苄西林、阿莫西林、复方新诺明 流感嗜血杆菌,耐氨苄西林/阿莫西林 卡他莫拉菌,少部分（5%）金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药,耐青霉素、大环内酯类抗生素肺炎链球菌,耐氨苄西林、复方新诺明 大肠埃希菌 （5-10%产ESBLs),社区获得性感染病原体耐药性增加,CAP 新病原菌的出现与耐药,每10年便有新病原菌发现 1970s Legionella pneumophila 1980s Chlamydophilia pneumoniae 1990s Hantavirus 2000s SARS; avian influenza? CA-MRSA 1990s 临床最主要的呼吸道病原菌发生耐药， 特别是 S. pneumoniae,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系,抗生素 S%/MIC 范围 Pen-S(222株) Pen-I (98) Pen-R (94) 青霉素 100/ 0.008-0.06 0 / 0.12-1 0/ 2-16 阿莫/克拉 100/ 0.004-0.5 99 / 0.016-4 62.8/ 0.016-8 头孢克洛 98.2/ 0.03-4 33.7/ 0.125-128 0/ 16-256 头孢呋新 97.7/0.008-2 64.3/ 0.032-8 2.1/ 0.25-64 头孢曲松 100/ 0.008-1 100/ 0.016-1 67/ 0.032-8 阿奇霉素 23/ 0.006-256 9.2/ 0.032-256 5.3/ 0.06-256 克林霉素 16.2/ 0.03-256 8.2/ 0.032-256 6.4/ 0.064-256 左氧氟沙星 98.2/ 0.008-256 89.8/ 0.5-32 98.9/ 0.5-32,大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图,巴西 4.0%,墨西哥 22%,美国 33%,南非 13%,沙特阿拉伯 18%,香港 82%,以色列 23%,日本 78%,新加坡 55%,肯尼亚 0.5%,俄罗斯 7%,欧洲 20%,红霉素1mg/L为耐药,加拿大 13%,PROTEKT study,亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌,- ermB 更常见于 (50%) 中国,台湾，斯里兰卡，韩国 - mefA 更常见于 香港，,新加坡，泰国，马来西亚 - 大多数国家 MIC90 12 mg/L.,Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.,耐药率（%）,中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布,MIC (ug/ml),*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,75%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC128 ug/ml),I,S,R,N=410,耐药率（%）,社区获得性病原体的耐药现状（国内）,青霉素耐药的肺炎链球菌达9.1%-22.7%, 总体PNSP达20%-45%1.4 流感嗜血杆菌的-内酰胺酶产生率8.4%-12.4%2.3 细菌与非典型病原体的混合感染比例日趋增多,可达11.48%3,1王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160 2王辉等. 中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):142-146 3刘又宁等,成人社区获得性肺炎致病原流行病学调查 ,2004-2005 4何礼贤等,中国成人社区获得性肺炎病原谱流调和预后,2004-2005,4种氟喹诺酮药物对G+菌抗菌活性比较 （MIC90）,拜复乐-显著增强对G+菌的抗菌活性,MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 cipS：环丙沙星敏感 cipR：对环丙沙星耐药,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221,国内细菌耐药监测研究-拜复乐对金黄色葡萄球菌敏感率高,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的MIC（mg/L,n= 60),国内细菌耐药监测研究-拜复乐对肺炎链球菌敏感率高,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,常用抗菌药物对肺炎链球菌的MIC（mg/L,n=143),4种氟喹诺酮对G-菌活性比较（MIC90）,拜复乐-保持对G-菌的良好抗菌活性,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221,国内细菌耐药监测研究-拜复乐对卡他莫拉菌敏感率高,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,常用抗菌药物对卡他莫拉菌的MIC（mg/L,n=27),国内细菌耐药监测研究-拜复乐对流感嗜血杆菌敏感率高,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,常用抗菌药物对流感嗜血杆菌的MIC（mg/L,n=41),国内细菌耐药监测研究-拜复乐对肺炎克雷白菌敏感率高,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,常用抗菌药物对肺炎克雷白菌的MIC（mg/L,n=62),4种氟喹诺酮对非典型病原体活性比较（MIC90）,拜复乐-显著增强对非典型病原体的活性 （包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221,4种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）,拜复乐-显著增强对厌氧菌的抗菌活性,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221,王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期,中国肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药数据,抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性 （n=143）,全球肺炎链球菌对氟喹诺酮的耐药分布,PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.,新喹诺酮- 全面覆盖社区获得性感染致病菌,抗革兰阳性球菌活性明显增强 对肺炎链球菌： 莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星 抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等） 显著增强抗厌氧菌活性 对脆弱拟杆菌： 莫西沙星加替沙星左氧氟沙星格帕沙星=环丙沙星 抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似 （铜绿假单胞菌除外）,细菌性脑膜炎的常见病原菌,细菌性脑膜炎的治疗原则,给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养； 有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。 培养获阳性结果后做药敏试验。 尽早开始抗菌药物的经验治疗。 在获知细菌培养和药敏后 根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。,杭州正常体检人群（未用药）110株大肠埃希菌对下列各抗菌药物MIC（g/ml）结果,社区,4种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）,喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2004, p. 10121016,moxifloxacin,4 mg/liter (note: FDA breakpoint; no approved NCCLS breakpoints);,拜复乐-对非典型致病原的活性强,MIC90 环丙 左氧氟 曲伐 拜复乐 肺炎支原体 2 0.5 0.5 0.12 肺炎衣原体 2 1 1 1 嗜肺军团菌 0.03 0.015 0.008 0.015 解脲支原体 8 1 0.25 0.25,与大环内酯相比:新喹诺酮对非典型致病原有相似或更强的杀菌作用 治疗军团菌感染,现已推荐用新喹诺酮代替大环内酯,George G.Zhanel et al. Drugs 2002;62(1):13-59,需氧菌,葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌,厌氧菌,目前，盆腔感染中的致病菌主要包括,消化链球菌,脆弱类杆菌,产气夹膜梭状芽孢杆菌,性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等,细菌耐药日益加剧 一个全球性难题,社区获得性病原菌的耐药性日益增加 呼吸道 泌尿道,过 去,抗菌药物耐药主要与医院感染有关,1990年以后,导致治疗失败率的增加，直接影响临床预后,合理应用抗生素十分重要,确保临床疗效，减少耐药产生,Quinolone Generations,Adapted from Andersson MI, MacGowan AP. J Antimicrob Chemother. 2003;51(suppl S1):1-11.,* Withdrawn from market,减少主动外排引起耐药 (肺炎链球菌, 金黄色葡萄球菌) 增强抗G+菌活性,减少G+菌耐药性的发生 增强抗厌氧菌活性 减少光毒性的发生,NH,N,N,F,H,H,O,O,O,OH,H3C,*HCI,阿扎环,莫西沙星拜复乐的化学结构,对G-菌MIC值低,Tillotson GS,et al. in Adam D(eds). Moxifloxacin in Practice vol 2.1999:91-101,阶段 品种 作用特点 一代：60年代 萘啶酸 主要作用于G-菌，中枢系统毒 性大，已被淘汰 二代：70年代 吡哌酸 对G-菌效力较强，主要用于泌 尿系统及胃肠道感染 三代：80-90年代初 诺氟沙星 广谱，提高了G-菌的作用，对 环丙沙星 G+菌及非典型病原体有一定 氧氟沙星 作用 左氧氟沙星,四代：90年代后期 拜复乐 加替沙星,喹诺酮类抗菌药物的发展阶段,抗菌谱更广，对G+菌作用更强，对非典型病原体及厌氧菌也有强效,氟喹喏酮的作用机理,拓扑异构酶 IV (parC, parE),拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB),氟喹喏酮,干扰细菌细胞的DNA复制而呈现杀菌作用,抗菌药物正确应用基础 正确选用抗菌药物的两大标准,药物人体药代动力学特点 药物药效学特征,抗菌药物的药代动力学（PK）,抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。 抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。,评价抗菌药物治疗作用的PK参数,Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度 （peak serum (plasma）concentration） Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration） tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached） T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug） AUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration time curve） Vd L：表观分布容积（apparent volume of distribution）,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration) MIC50, MIC90, MIC mode, MIC range MBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing Curve MPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention concentration） MSW, 突变选择窗(mutant selection window)，即MIC与MPC之间的浓度范围,评价抗菌药物PK/PD相关参数,AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MIC Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值 TimeMIC(TMIC) （1）time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示 （2）timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AU