吸入性肺炎的诊治课件

吸入性肺炎 Aspiration Pneumonia,内容,1、吸入性肺炎的定义 2、吸入性肺炎的流行病学 3、危险因素 4、分类 5、吸入性肺炎的治疗要点 6、吸入性肺炎的预防,定义,指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。,定义,指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸,气管、食道和胃,吸入性肺炎(AP)的流行病学,15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,危险因素,吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷,危险因素吞咽困难,10的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 上食管括约肌（UOS）压力减弱 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 吞咽起始的感觉阈值增加 吞咽后远端食管同步收缩显著增多 引起吞咽困难最常见的原因是中风,危险因素咳嗽反射减弱,咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱 枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1,1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.,危险因素口咽定植菌的负荷量大,唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,危险因素机体防御机制下降,随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难,中风后吸入性肺炎,肺纤维化的硬皮病患者,64岁男性患者,蜂房,食管扩张,外因性类脂质肺炎,Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19,误吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP),误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道 吸入性(化学性)肺炎 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 吸入性(感染性)肺炎 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 其他吸入综合症 肺脓肿 外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸入性肺炎当前的误区,“不知道吸入性肺炎很常见” 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误吸才能建立诊断,后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,疑有吞咽困难的临床征象,Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,病原菌比例(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,厌氧菌在VAP和AP中的作用,无作用论1 标本保护刷(PSB)取样 143例 仅1例小韦荣氏球菌(+),有作用论2 标本保护刷(PSB)取样 130例 23%厌氧或厌氧+需氧菌 77%需氧菌 产黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭杆菌(17%), 和小韦荣氏球菌(12%).,1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-83 2. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8,抗生素对550株临床厌氧菌 的体外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素对350株临床兼性厌氧菌 的体外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,化学性吸入性肺炎的诊断要点 （Aspiration Pneumonitis）,有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶心、呕吐症状 咳的痰中常有胃内容 呼吸困难严重 胸片中常有气道的浸润影 BALF有异物 抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好,吸入性(化学性)肺炎的治疗,肺灌洗: 全肺灌洗或肺段灌洗 无创呼吸机的使用,吸入性(化学性)肺炎的治疗,皮质激素 可减轻肺侵润 但延长住院时间 易于并发革兰阴性菌感染 不推荐用,2006.4.20,2006.4.6,2006.4.15,2006.4.24,2006.6.28,2006.5.17,感染性吸入性肺炎的诊断要点（Aspiration Pneumonia）,多老年人、中风病史 发热、咳嗽、咳脓痰 胸片示弥漫性小结节阴影 BALF无异物 抗感染治疗有效,吸入性(感染性)肺炎的治疗,青霉素和克林霉素不适于治疗AP 建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素,Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84,AP的预防,短期管饲 口腔清洁 体位 3045度卧位 药物治疗 增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解 避免镇静剂 预防接种 肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒 灭活流感疫苗,体位引流,护理人员将患者床头摇高3045，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。,翻身拍背,每2小时翻身1次，每日拍背34次。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤。 拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈150角，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁，不用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次35分钟。,防呛咳护理,进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。 摄食的体位：可以坐者抬高床头至90，保持患者躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾3045，防止患者进食时身体下滑。不能坐者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，餐后2h内患者应保持半卧位(头抬高30 ).,鼻饲护理,鼻饲前：先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导管堵塞；将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后l2小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛咳，使胃内食物反流到肺；若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。 鼻饲中：抬高床头3045 鼻饲后：保持该体位3060分钟再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流,吸痰,先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。 每次吸痰不超过10s，连续不超过2次,清洁空气,老年人长期卧床，大小便失禁。 一般自然通风2-3次/日，20-30分/次。 每天用消毒液擦地2次。 冬季限制人员出入。,口咽部护理,口腔是消