开胸术后不同镇痛方法的镇痛效果的临床观察与护理.doc

椎弓根螺钉固定加椎间融合器治疗腰椎滑脱症的手术配合与护理方霞芸摘要：目的 探讨椎弓根螺钉系统固定加椎间融合器植骨融合术的手术配合与护理。方法 近几年我院对9例腰椎椎间盘突出伴有腰椎滑脱和腰椎管狭窄患者行后路椎板减压，椎间盘摘除加椎弓根内固定Cage植骨融合术，通过术前准备、术中的护理配合、术后整理进行总结。结果 术中出血300500ml，手术时间34h。本组手术均顺利进行，术中无并发症、无不良反应。结论 做好术前准备，正确摆放体位，术中严密观察病情，严格执行无菌操作，熟悉手术步骤，准确熟练的手术配合，正确使用仪器和器械是手术成功的关键。关键词：椎间融合器 腰椎滑脱 手术配合与护理 腰椎滑脱是包括椎体、椎间盘、后关节及骨盆4个方向的脊柱病变1。椎体间融合术中所应用的椎间融合器简称（cage)是基于“撑开一压缩”原理：利用Cage置入后的撑开力量使椎间盘纤维环和前、后纵韧带处于张力状态，而自身重力及椎旁肌肉的动态收缩，两种力作用相反，使Cage达到稳定状态；配合脊柱内固定器械，Cage能够维持融合椎间隙的高度，获得运动节段生物力学稳定，达到满意的融合率2。椎体间融合器配合椎弓根螺钉固定是腰椎、腰骶椎的退行性病变外科治疗的有效方法。近几年来，我院骨科经过严格筛选对9例腰椎椎间盘突出伴有腰椎滑脱和腰椎管狭窄患者行后路椎板减压，椎间盘摘除加椎弓根内固定Cage植骨融合术取得良好效果。现将手术配合及体会报告如下：1 资料与方法 .一般资料： 本组病人9例，男 5例，女4 例；年龄32岁60岁, 平均46岁；病程 10个月至6 年，平均 3.5年；均行X线腰椎正侧位片、双斜位片、过伸过屈位片及CT、MRI检查，其中根据Meyerding分级，I度滑脱2例,度滑脱8例；退行性腰椎滑脱6例，峡部裂3例 。所有患者均有不同程度的腰痛和下肢放射痛 、间歇性跛行、小腿外侧麻木、感觉减退等症状。均经保守治疗半年以上疗效欠佳而采取手术方法进行治疗。. 手术方法：本组患者均需在C-臂机辅助下进行手术，采用硬膜外麻醉或气管插管全麻；取俯卧位，常规消毒铺巾，取腰部后正中切口，逐层切开，显露棘突、椎板及横突根部，探查病变椎体，C臂机定位，椎弓根螺钉固定，摘除突出的椎间盘、髓核、置入预填自体松质骨的Cage、冲洗、止血、放置引流、缝合切口。1.3 结果： 手术时间35h，术中出血400600mL，输血300mL，手术切口均一期愈合，无神经根损伤、椎间隙感染和脑脊液漏等并发症出现，随访复查，治疗效果满意，患者均已恢复正常的工作和生活。 2护理2.1术前准备 2.1.1患者准备：手术室护士在术前1天访视患者，阅读病历，再对患者系统观察和交谈，了解患者的一般情况、精神状态、运动神经状况、呼吸、循环、水电解质平衡状况、各种检查结果及皮肤准备情况等，进行术前评估。2.1术前心理护理：手术对病人而言既能解除病痛，又是创伤的经历，易产生不良的心理反应，如感到害怕和焦虑、恐惧、忧郁或情绪激动等，此可消弱病人对手术和麻醉的耐受力，影响创伤的愈合和手术效果3。因此，我们深入病房关心、安慰他们，主动与患者谈心，针对其心理问题进行开导和解释。向患者介绍手术室的环境设备，介绍手术成功的病例，减轻患者的焦虑和恐惧，使其以乐观的态度接受手术4。21.3手术间准备：手术在洁净手术间进行，由于手术使用的仪器较多，C臂机体积较大，需要合理布置手术间，使手术医生操作方便，又不影响无菌操作和麻醉用药5。2.1.4特殊用物准备：脊柱手术专用器械，C臂机、3L无菌保护套、可透视专用手术床、带双极电凝的高频电刀一部、骨蜡、明胶海绵、0薇乔线23根、创生公司配送专用的器械、椎弓根螺钉及Telamon碳纤维椎间融合器系统、吸引器等。2.2术中配合2.2.1巡回护士配合：检查仪器设备功能是否正常，使其处于正常工作状态。核对患者基本资料无误后，核对手术切口标记线，填写手术安全核对表。调节室温240C260C，湿度40%60%。选择上肢建立静脉输液通道，。以补充血容量维持循环稳定。协助麻醉师做好麻醉后，患者取俯卧位，胸、腹部用体位垫支撑，使胸腹部悬空以免影响呼吸，头转向一侧，两小腿下垫软垫使膝关节微屈，下肢用压腿带固定，双手自然垂放于头两侧。男性患者注意悬空会阴部，避免压迫阴囊6。妥善放置负极，接好电刀、吸引管、双极电凝踏脚，放于术者脚旁，随时调节灯光，配合手术人员上台。与器械护士清点好所有器械、纱布及缝针等。配合术者使用C臂机，进行术前定位及术中多次C臂观察椎间融合器放置位置，术中密切观察病情、受压部位，注意保暖，及时了解出入量情况。2.2.2 器械护士配合：由于器械种类繁多复杂，器械护士提前30分钟上台，铺设两个无菌器械台，整理手术物品，与巡回护士清点器械、敷料。具体手术步骤及配合如下常规消毒皮肤，铺巾，切口膜固定，固定好电刀、双极电凝、吸引管，用3L保护套将C臂机套好。递手术刀取腰部后正中切口，逐层切开，递骨膜剥离器将两侧骶棘肌向外侧剥离，递撑开器暴露病变间隙及上下椎板及关节突，探查受损部位，传递纱布填塞压迫止血。器械护士准备椎弓根螺钉置入器材、开口器、椎弓根开路器、螺钉等，椎间隙定位后相应节段植入椎弓根螺钉装上预弯的棒竖置两侧上下的椎弓根钉上，左右各一棒，先适度行纵向撑开，上紧”u”形螺钉C臂机下再次确定手术间隙。椎管减压的配合，充分暴露病变椎间隙，递棘突咬骨剪，剪去棘突，递圆头咬骨钳，更彻底地去除棘突，剪下的棘突修剪成骨粒并用湿纱布包好备用。咬去肌肉、纤维脂肪，清理椎间隙，递双极电凝止血。递11号刀切开黄韧带、后韧带及纤维环。递椎板咬骨钳、神经剥离子，边咬边探查，并用纱布包好咬下的骨块备用。换上带侧孔的吸引头，吸引时，放开侧孔可减轻吸引的压力避免损伤神经根及硬膜。牵开神经，递神经根拉钩协助术者暴露突出的一侧椎间盘，切除椎间盘，递髓核钳协助术者摘除髓核，并将切除的椎间盘、髓核及退变的终板和纤维环等组织集中以备病理检查送检用。椎间融合术配合，采用扁形椎间隙扩张绞刀由浅人深进一步撑开间隙和处理纤维环髓核和终板软骨板，再用髓核钳夹出椎间盘组织，撑开椎间隙，试模，根据试模选择大小匹配的Cage后，用咬碎的骨粒填塞Cage，将填塞满松质骨Cage 置入椎间隙，置入深度以其前后位置距离椎体后缘3mm7。递双极电凝、棉片、明胶海绵协助术者止血。用庆大霉毒盐水冲洗。椎弓根螺钉固定配合，而后松开“u”形螺钉螺帽，沿纵棒行轴向加压后锁紧螺帽，撑开至合适位置，拧紧螺钉，两棒之间使用横向连接装置，形成相互制约的框架，加强三维固定的稳定性。C臂机再次透视确认内固定装置及Cage融合系统位置良好，冲洗，清点纱布、器械，逐层缝合，皮下置负压引流管一根，无菌纱布覆盖包扎固定。3.讨论 腰椎融合术是目前治疗中老年患者腰椎间盘突出症、腰椎滑脱的常规。治疗腰椎滑脱务必遵循复位、减压、固定及融合的原则。使滑脱节段融合是手术治疗的根本目的；坚强的内固定和充分的减压是获得牢固融合的基础8。科学的手术配合和精心护理是手术成功的保证。3.1做好体位护理 ，防止压疮 术中患者处于麻醉状态 ，肢体感觉、运动功能减弱或消失 ，如果体位不当 ，极易造成体位不当性并发症，如皮肤压伤 、肢体神经损伤和血液循环障碍。因此 ，体位摆放时要注意各肢体要保持在功能位置 ， 检查体位垫是否柔软舒适，注意体位垫及肢体摆放角度固定是否得当 ，从而预防因为体位不当、受压时间长引起的并发症。 3.2严格无菌操作，防止手术部位感染。腰椎间盘突出症手术无菌要求高，同时术中需要多次使用C臂机，因此，器械护士要有高度的责任心，严格执行无菌操作，在c臂头上套无菌保护套，术野盖上无菌单，暂不用的器械用无菌巾覆盖，尽量缩短器械的暴露时间。掌握不同术式的配合：熟悉器官解剖位置及手术步骤，做到心中有数，并根据病人子宫大小，准确迅速地配合医生手术护士要进度，尽量缩短手术时间，减少病人痛苦。总之，在手术配合中护士除应具备熟练的基本功外，更要有一定的预见性和灵活性，对随时出现的问题做出正确的处理，保证新技术的顺利开展。1 胥少汀，葛宝丰实用骨科学M北京：人民军医出版社，1999：15491551 2 丁金勇，周跃 . 微创腰椎间融合器材的进展J.中华外科杂志，2008，46（2）：154155.3 曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京：人民卫生出版社，2006：8，71.4 许倩茹，梁煜程，黄伟平. 健康教育对喉癌术后患者生活质量的影响J. 现代临床护理，2004，3：205 胡玉华，徐荣荣，刘盈. 内镜下腰椎椎弓根螺钉内固定椎间融合术的手术配合j.护理学杂志，2006，21（10）：4445 6 张秀华，吴越.脊柱外科围手术期护理技术M.北京：人民卫生出版社，2011： 277.7 董荣华，王文宝，赵合元.实用脊柱外科内固定M.天津：天津科学技术出版社，2006：141.8 金嵩，于霓，宋艳华。腰椎滑脱患者行微创腰椎前路融合术的手术配合J. 护理学杂志，2008， 23（12）：1718导航下腰椎椎弓根钉内固定加椎问盘融合术手术配合 罗曼玲 (广州医学院第一附属医院手术室，广东广州510120) 【摘要】 目的探讨导航引导下腰椎椎弓根内固定术治疗退行性腰椎病变患者的手术期护理。方法回顾性分析38例导航引 导下腰椎椎弓根内固定加椎间盘融合术中手术护理。导航手术配合的方法、手术中配合的要点，包括巡回护士手术配合和洗手护 士手术配合。结果38例退行性腰椎病变患者共植入椎弓根钉螺钉166枚，得到的植入物实际影像图与导航虚拟手术路径图重叠， 椎弓钉完整在椎弓根内为92，手术效果优良率90，无螺钉松动断裂，无硬脊膜损伤及马尾神经牵拉损伤并发症。结论导航 下腰椎椎弓根钉固定术加椎间盘融合手术是一种更加安全、有效的手术方法。熟炼掌握配合要点、手术步骤方能保证手术顺利完 成。达到最佳的护理效果。 【关键词】 导航；腰椎手术；椎间盘融合；手术配合 中图分类号：R4723 文献标识码：A 文章编号：1674-4659(2010)02-0042也 Navigation-guided OperativeCooperation of Lumbar Pedicle ScrewFixation andDisc Fusion LUOManling(Operating Room,FirstAffiliated Hospita4 Guangzhou Med记d College，Guangzhou 510120,China) 【Abstract】Objective To discuss the navigationguided operative nursing of lumbar pedicle screw fixation in patients with degenerative lumbar changesMethods Retrospectively analyzing 38 cases of surgical care of navigationgIlided lumbar pediele screw fixation and disc fusion,the method of navigation-guided surgery，the main points of surgery，including surgical coordination of roving nurses and nurses of washing their handsResults 166 lumbar pedicle screw screws were implanted in 38 patients of degenerative changes，implanted actual maps overlapping the navigation virtual surgery path maps，with 92of the complete spondylolysis nails in the pedicle，90of excellent rate of the operations。no screw loosening or fracture，and no spinal injmy and complications of cauda equina traction injuryConclusion Navigation-guided operative cooperation of lumbar pedicle screw fixat