神经系统(蛛网膜下腔出血)急救.ppt

神经内科急救讨论与学习,118李医生,病例资料： 女性，78岁，因“左侧肢体麻木、无力25 天”入院。入院后行头颅MRI提示DWI未见高信号影，诊断“陈旧性脑梗死”。 入院后予抗血小板，脑卒中二级预防处理，期间肢体麻木无力略有恢复，治疗效果可。,前言病例分享探讨,解放军118医院 内科,于住院后第11天 突发四肢强直抽搐 此时应该考虑什么，做什么？,前言病例分享探讨,解放军118医院 内科,我院无脑电图！ 当日行头颅MRI，未见明显异常！ 接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？,前言病例分享探讨,解放军118医院 内科,抽搐次日 查体发现左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔5mm，瞳孔对光反射减弱，颈抵抗，颌下三横指半，Kernig征（+） 接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？,前言病例分享探讨,解放军118医院 内科,行头颅CT提示蛛网膜下腔出血 最后诊断为：蛛网膜下腔出血 接下来应该做什么？,前言病例分享探讨,解放军118医院 内科,目录,SAH的治疗,SAH的辅助检查,SAH的临床体征,SAH的临床表现,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征。,此图为一男性蛛网膜下腔出血患者，第8天严重的脑血管痉挛，头颅CT检查的影象。,解放军118医院 内科,SAH的概念,当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗规范SAH的诊治有利于临床工作的开展 那么，蛛网膜下腔出血与脑出血有什么不同之处？,脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,解放军118医院 内科,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,解放军118医院 内科,SAH的概念,分类：外伤性 非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血 自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤,解放军118医院 内科,脑血管畸形 10%15% 烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动-静脉瘘 脑动脉硬化及高血压 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 Vit C或E,SAH的其他病因,解放军118医院 内科,目录,SAH的治疗,SAH的辅助检查,SAH的临床体征,SAH的概念,SAH的临床表现,解放军118医院 内科,SAH的诊断,早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要； 临床症状 诊断程序概括 辅助检查 确定出血原因,解放军118医院 内科,SAH的诊断,有无SAH：CT或腰穿 出血原因 ： CTA MRA DSA,解放军118医院 内科,CT,(-),(+),(-)腰穿(+),脑血管造影(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（3周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊SAH,临床怀疑SAH诊断的处理流程,解放军118医院 内科,SAH的临床表现,取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现,解放军118医院 内科,SAH的临床表现,典型表现头痛,为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。,解放军118医院 内科,SAH的临床表现,典型表现意识障碍,多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天 轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷 高龄者易发生意识障碍，多示程度严重,解放军118医院 内科,目录,SAH的治疗,SAH的辅助检查,SAH的临床表现,SAH的概念,SAH的临床体征,解放军118医院 内科,SAH的临床体征,典型表现脑膜刺激征,是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 于发病数小时至1周出现，但以12天多见 颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直 深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显,解放军118医院 内科,SAH的临床体征,典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血,在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%7%。 常见于前交叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查,解放军118医院 内科,SAH的临床体征,20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻),解放军118医院 内科,SAH的临床体征,典型表现一侧动眼神经麻痹,占30%58%； 提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性； 尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。,解放军118医院 内科,SAH的非典型临床体征,短暂或持久性偏瘫 癫痫发作 精神错乱 不典型头痛伴高血压 眩晕发作 颈胸腰腿痛 上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断,解放军118医院 内科,动脉瘤第一次破裂 抽搐 高热 颅高压 急性脑积水 动脉痉挛 动脉瘤再次破裂 癫痫 正常颅内压脑积水,起病 1w 2w 3w 4w 5w 6M,SAH病程与主要症状好发时间的关系,解放军118医院 内科,目录,SAH的治疗,SAH的临床体征,SAH的临床表现,SAH的概念,SAH的辅助检查,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CT,CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段,CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CT,血液可波及一个或全部或在脑沟内，或在脑实质中形成血肿,影像学检查 CT扫描,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CT,A,B,C,（B）颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血,（C）前交通动脉动脉瘤破裂，提示前间裂基底部出血,（A）大脑中动脉动脉瘤破裂 表明外侧裂出血,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CT,E,D,（D）基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血,（E）小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池及小脑出血,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CT,还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度 检出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(85%)，1周后(50%)，2周后(仅为30%)，故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内完成 少量出血CT(-)，可行腰穿证实,影像学检查CT扫描,解放军118医院 内科,CT,(-),(+),(-)腰穿(+),脑血管造影(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（3周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊SAH,临床怀疑SAH诊断的处理流程,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CSF检查,腰椎穿刺CSF检查,具有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴别诊断必不可少的步骤 CT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作为临床常规检查 从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间以发病后12h进行为宜 均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CSF检查,腰椎穿刺CSF检查,离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或）CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血黄素和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则提示存在不同时间的蛛网膜下腔出血,A,B,C,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查MRA,影像学检查 MRA,对动脉瘤的灵敏度为70%97%，特异度85%100% 可发现直径为5mm的小动脉瘤 无创，是检查蛛网膜下腔出血的合适手段和筛选方法之一 不宜用于急性期检查：患者因出血刺激易躁动，无法耐受长达20分钟以上的检查，限制了临床应用,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查MRA,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查CTA,影像学检查CTA,灵敏度为85%98%；可从不同角度进行旋转，对DSA所遗漏的动脉瘤具有拾遗补漏的作用，可发现直径为5mm的小动脉瘤； 操作简单，可于15min内完成，适于急性期患者的筛选或首选；,A,解放军118医院 内科,SAH的辅助检查DSA,影像学检查DSA,阳性检出率达95% 是SAH病因的金标准，亦是最为有价值的方法 可清楚地显示动脉瘤的位置、大小及与载瘤动脉的关系 ，同时发现是否存在血管痉挛,解放军118医院 内科,解放军118医院 内科,大脑前动脉水平段动脉瘤,解放军118医院 内科,颈内动脉分叉部动脉瘤,解放军118医院 内科,脉络膜前动脉瘤,解放军118医院 内科,基底动脉顶端动脉瘤,解放军118医院 内科,目录,SAH的临床体征,SAH的辅助检查,SAH的临床表现,SAH的概念,SAH的治疗方案,解放军118医院 内科,SAH的治疗,一般处理及对症治疗,SAH确诊后有条件争取监护治疗(急性卒中单元或监护病房) 保持生命体征稳定 降低颅内压 纠正水电解质紊乱 对症治疗：镇静、镇痛、抗癫痫发作 加强护理,解放军118医院 内科,SAH的治疗,防止再出血,最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，以后为破裂处的血块溶解； 内科治疗：安静休息（绝对卧床46周）；控制血压（为收缩压180mmHg，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）；,解放军118医院 内科,SAH的治疗,解放军118医院 内科,防止再出血,外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。,SAH的治疗,解放军118医院 内科,目前常用的分级方法,解放军118医院 内科,0 1W 2W 3W 4W 6M,TCD,每日检查或隔日检查,脑脊液细胞学检查,脑脊液循环检查（MR或同位素）,DSA+介入，手术,脑脊液置换,亚低温治疗,动脉痉挛防治,3d,3w,3d,3w,3w,1w,1w,3d,2w,3d,1w,3d,3w,4w,6M,SAH病程与采用检查及治疗的关系,解放军