医疗保险政策知识摘要(2014修订版).doc

泰安市基本医疗保险与新型农村合作医疗保险政策知识摘要（2014修订）为了保障广大人民群众基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，自2009年1月1日起，泰安市已经建立起覆盖城镇职工、城镇居民、全体农民的基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。我院做为第一批被泰安市社会劳动保障局确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，多年来，全体医务人员以认真负责的工作作风、良好的服务态度在为参保病人服务的过程中做出了很大的贡献，取得了泰安市医保处和参保病人的一致好评。但是，随着泰安市医疗保险事业的不断发展，新的医疗保险制度的不断完善，医疗保险覆盖面的不断扩大,我们全体医务人员也需要不断的学习、掌握基本医疗保险和新型农村合作医疗知识，以更好的为参保（参合）群众做好医疗服务。一、泰安市医疗保险的种类自2009年1月1日起，泰安市已经建立了包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三种医疗保障制度，全面覆盖了泰安市（包括六个县、市、区）所有人口，我院现在是以下市（县、区）的定点医疗保险和新农合定点医疗机构：城镇职工（城镇居民）：泰安市、泰山区、岱岳区、新泰市、宁阳县。新农合：泰山区、岱岳区、高新区、景区、新泰市、宁阳县、肥城市、东平县。我们每一个临床医务人员都应严格按照泰安市基本医疗保险和新型农村合作医疗政策有关规定对参保（参合）患者提供优质服务。二、参保、参合人员门诊就医1、参保城镇职工门诊就医，可到任何一家医疗保险定点医疗机构就医，但除规定的门诊慢性大病以外，一般门诊疾病费用个人自负。对部分患有慢性疾病需要长期进行门诊治疗的参保人员，医疗保险政策规定对其门诊医疗费用给予一定比例的补助。一城镇职工医疗保险：序号病 种序号病 种序号病 种1糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）9脑出血（并发后遗症）17癫痫2冠心病10脑梗塞（并发后遗症）18甲状腺功能亢进3肺源性心脏病11再生障碍性贫血19肝硬化4类风湿关节炎12股骨头坏死20脑垂体瘤5慢性病毒性肝炎13系统性红斑狼疮21强直性脊柱炎6恶性肿瘤14精神病22支气管哮喘7尿毒症肾透析15帕金森氏综合症23慢性肾功能不全（非透析治疗）8组织器官移植抗排异治疗16结核病（活动期）24慢性心功能不全我院不承担特殊病种门诊诊疗服务，如我院参保职工有需要办理门诊慢性大病补助者，需向医疗保险办公室提出申请，提交本人半年内住院病历复印件、小二寸照片两张等材料，医保办在每个季度开始一周之内，到市医疗保险事业处办理门诊慢性大病申请。2、参保城镇居民门诊就医，首选定点社区医疗机构，除恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种疾病纳入门诊慢性大病外，其它门诊疾病费用个人自负。3、新型农村合作医疗参合农民门诊就医，在定点村卫生室（所）、定点社区卫生服务站、乡级定点医疗机构就诊，在县级及以上定点医疗机构门诊就医。新型农村合作医疗门诊慢性大病种类如下表：序号病 种序号病 种序号病 种1糖尿病5系统性红斑狼疮9再生障碍性贫血2高血压病期6肺心病10慢性肝炎及肝硬化3中风后遗症7冠心病11风湿性关节炎4类风湿性关节炎8癫 痫12脑出血（并发后遗症）患有以上12种疾病的参合农民，可以到当地新农合办公室提出申请，携带相关材料，办理门诊慢性大病补助手续。三、参保人员住院治疗1、住院手续办理严格入院审核，收治科室应主动要求住院患者出示医疗保险证，认真核对参保、参合患者的城镇职工（居民）医疗保险证（参保居民医疗保险证暂未下发，使用身份证复印件代替）、新型农村合作医疗保险证，对人、证相符，病种属医疗保险（新农合）支付范围的，主管医生填写泰安市城镇职工（居民）基本医疗保险住院登记表或泰安市新型农村合作医疗住院登记表一份，并双签字（主管医师和护士双签字，我院住院登记表中只印上了主管医师签字的地方，护士在后面签上即可），由收治科室工作人员持参保（参合）病人医疗保险证和填写好的医疗保险住院登记表到院医保办审核盖章，参保病人住院期间其医疗保险证由医保办专人保管，以备泰安市医疗保险事业处和泰安市新型农村合作医疗办公室检查。特别需要注意的是，参保患者由于无责任人意外伤害住院（有责任人的意外伤害不可以纳入医保范围，如打架、服毒自杀、交通事故等），收治科室须通知病人或其家属，需要其所在单位如实提供伤害详细情况证明信，内容包括：外伤时间、地点、原因。然后填写泰安市城镇职工（居民）基本医疗保险住院登记表或泰安市新型农村合作医疗住院登记表两份，连同病人医疗保险证、门诊病历等材料，由收治科室工作人员送医保办，医保办送交泰安市医保处核实确认其外伤不是由于交通事故、打架斗殴等不在医疗保险支付范围内原因引起的，方可办理参保（参合）人员入院手续。外伤参保病人单位提供的证明信一定要实事求是，不得弄虚作假，主管医师一定要认真核实，在住院病历中如实填写损伤原因，情况临床科室都需要把好关。需要注意的是：自2012年开始，岱岳区新农合外伤病人，收治科室要提醒其回所在地办理外伤证明手续，由病人家属送至岱岳区新农合办公室备案。在我院所发生的医疗费用全额结算，出院时由病人或其家属带（出院结算单、费用明细汇总、病历复印件）到岱岳区新农合办公室办理报销结算。2、根据泰安市规定，下列情况发生的住院医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围：出国以及到港、澳、台地区（含公派人员）期间发生的医疗费用；打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法违纪造成伤害的；由责任事故引起食物中毒的；自杀自残的（非精神病）；交通事故、医疗事故以及因其它责任事故发生的医疗费用；各种不孕不育和性功能障碍以及性病检查治疗发生的医疗费用；医院未经批准的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准的；因工（公）负伤、职业病、女职工生育的；职工供养直系亲属的医疗费用；其他不在基本医疗保险基金支付范围的。参保病人入院时还有一个需要注意的问题是：参保病人出示其医疗保险证后，其住院手续要求是收治科室工作人员负责为其办理，我院有病人或其家属来医保办办理参保手续现象，由于对医院不熟悉造成病人来回奔跑。下一步参保（参合）病人增多，临床科室为了节约时间，可以将每天的住院病人医保手续集中，第二天一早到医保办集体办理审核手续，在三天内办理医保（参合）入院手续有效。3、参保(参合)人员住院期间应了解的知识和注意问题参保（参合）人员入院当日，收治科室需向其发放泰安市医疗保险参保人员住院须知和泰安市医疗保险医疗服务情况反馈表，针对城镇居民和新农合病人的住院须知和服务情况反馈表泰安市有关部门还没有下发，现今只对参保城镇职工住院患者发放。参保（参合）人员办理住院手续时，住院押金：城镇职工起付线标准500元，城镇居民起付线标准400元，新农合农民起付线标准1000元。每日10时以前，微机室将参保（参合）患者住院费用一日清单送到各临床科室护士办公室，各临床科室要及时将住院费用清单交到参保（参合）患者手中，并由患者或其家属签字认可，一日清单副联收治科室留存，月底集中交医保办留存。参保（参合）患者住院期间，收治科室要主动提醒患者，如无特殊原因，不得请假外出，以免造成挂床住院现象。4、参保（参合）人员住院治疗参保（城镇职工、城镇居民）人员住院期间，收治科室要坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、因病施治”原则。根据病情优先应用基本医疗保险“三个目录”以内的药品、诊疗和服务设施，基本医疗保险“三个目录”是指基本医疗保险药品目录、城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围。参保人员确需使用基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写泰安市医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表，向患者讲明使用理由，由本人或其家属签字同意后使用，否则，参保人员可拒付其发生的医疗费用。使用“三个目录”以外的住院费用要控制在参保患者住院总费用的10%以内。需要强调的是：参保患者因病情危重，确需使用白蛋白的，需要到院医保办领取基本医疗保险参保人员部分特殊适应症药品审批表，由经治医师填写两份表格，科主任签字后，交医保办，医保办向泰安市医保处审批同意后，方可使用。对于新型农村合作医疗住院参合患者，原则上要尽量使用山东省新型农村合作医疗基本药物目录内药品，因病情需要，确需使用目录外药品时，须与患者签订知情同意书，由本人或其家属同意后方可使用。使用目录外药品费用不得超出总药品费用的20%。注：城镇居民与城镇职工用药目录一样，只是出院结算报销比例不同。5、参保（参合）住院患者病历书写住院病历书写应严格按照卫生部卫医发2002190号文件关于印发病历书写基本规范（试行）的通知要求书写，参保人员住院病历首页填写一定要清楚、真实、准确，医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗、收费、出院带药、目录外药品记录一定要及时、完整、真实，各项检查化验报告单收载齐全。医嘱与“一日清单”、实际收费项目要一致。参保（参合）患者住院期间发生其它疾患需要用药的，也要在病历上详细记载。四、参保（参合）人员出院1、临床科室应及时为符合出院条件的参保（参合）人员办理出院手续，对故意拖延住院时间而增加的费用，经泰安市医保处或泰安市新型农村合作医疗办公室审核后由患者个人支付；如患者为此发生纠纷，费用由所住科室承担。如参保（参合）人员拒绝出院，应自科室通知其出院之日起，住院处停止记帐，按自费病人处理。2、参保（参合）人员出院，凭住院押金单据到收款处办理医疗费用结算手续，医院出具医疗保险住院费用统筹结算单，个人与医院结算支付应由个人负担的部分费用后即可出院。参保（参合）人员办理完结算手续，持出院结算单到医保办领取其医疗保险证。 3、病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药物：急性病带药不超过5天，慢性病不超过10天， 中草药不超过6剂。医生对出院带药应下医嘱， 并在出院记录中记载。4、城镇参保职工住院，按照泰安市医保处规定实行定额结办法，泰安市城镇职工普通疾病：定额费用为4322.00元/人次。泰安市城镇居民普通疾病：定额费用为2915.00元/人次。精神病人定额费用：年度住院天数242天，住院费79.30元/天，19190.60元/人次/年度。泰山区新农合：定额费用为：4500.00元/人次。岱岳区新农合：定额费用：全年约5万元，超支一律不予报销。宁阳县新农合：定额费用：全年约4.5万元，超支一律不予报销。各科室要严格把参保病人住院费用，将费用控制在定额范围内。5、参保（参合）人员住院统筹费用报销比例1参保城镇职工住院，一个医疗年度内，符合规定的住院费用5万元以下住院费用报销比例随其缴费基数不同而报销的比例也不同，（例如：泰安市2011年规定城镇职工最低缴费基数为1620元，报销81%，在此基础上，缴费基数每增加10%，报销比例提高1%。）住院费用超过5万至15万元部分纳入大额医疗救助基金，报销符合规定的90%。1525万部分，由所在参保单位携带病人住院病历和费用明细单到泰安市医保处报销，按照60%比例补偿。25万以上部分按照50%比例补偿。2参保城镇居民住院，一个医疗年度内统筹基金最高支付限额成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。符合规定的住院医疗费用，一、二、三级医院分别按照65%、60%和55%的比例支付。我院是二级医院，按照60%比例支付。3新型农村合作医疗参合患者住院补偿标准市级及以上定点医疗机构起付线1000元以上部分，实行分段计算，累计补偿。1000元以上部分报销55%。 2013年新型农村合作医疗在全市范围内继续实行按病种付费改革制度，统一对阑尾炎等10个住院手术治疗病种开展限额补助。在我院住院新农合患者具体限额及补助标准为：病 名限收价格（元）补助金额（元）个人自付（元）阑 尾 炎4500.003150.001350.00腹股沟疝（含疝片）3500.00（单侧）2450.00（单侧）1050.00（单侧）5000.00（双侧）3500.00（双侧）1500.00（双侧）自然分娩2500.00800.001700.00剖 宫 产3000.00800.002200.00子宫肌瘤5000.003500.001500.00老年性白内障（含晶体）2300.00(单眼)1610.00(单眼)690(单眼)4000.00（双眼）2800.00（双眼）1200.00（双眼）包 茎1500.001050.00450.00甲状腺良性肿瘤5000.00（单侧）3500.00（单侧）1500.00（单侧）6000.00（双侧）4200.00（双侧）1800.00（双侧）痔 疮2800.001960.00840.00前列腺增生6000.004200.001800.00以上10种疾病，患者只需交纳规定的自付费用，新农合限额补偿部分由定点医疗机构先行垫付，再与各县（市、区）新农合经办机构结算。对超出单病种限额标准部分的费用由医院承担。对未超出单病种限额标准的费用，需从参合农民个人自付费用中核减五、参保（参合）人员转诊转院参保（参合）人员患病需要在市直定点医院之间转院治疗的，由收治科室提出转诊转院意见，认真填写转诊转院审批表，由患者或其家属交往转入医院即可，转诊理由要填写完整、详细。我院只能转往市内三级综合医院，需转往市外医院就医的，由市内三级综合医院办理。六、参保（参合）人员住院费用的传输参保（参合）人员住院医疗费用，收治科室每日应及时记入微机，不得拖延、遗漏、重复记帐。另外，各科室在记帐时，一定严格按照山东省医疗机构收费项目及收费标准规定的名称输入微机，譬如治疗费，是一个大类，输入参保病人费用时就不能笼统输治疗费，一定要输何种名称的治疗费。各科室在医保病人出院结账时，一定认真核对病人费用，然后通知医保办公室结算，不能出现医保办结算完成后，科室再要求撤回重新结算，违反了医保处的规定