脊柱转移肿瘤的诊治进展课件

脊柱转移肿瘤的分型及治疗,浙江省中医院骨科 沈进稳,在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发病率远高于原发肿瘤 据统计，大约70因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤 当椎体破坏达3050时才可能在X线片上发现,发病部位,胸椎最多见 其次为腰椎、颈椎、骶椎 在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和肝脏，居于第三位,容易发生脊柱转移的恶性肿瘤,乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见 其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌等,手术治疗的价值仍存在争议 术前根据患者年龄、患者的预期生存时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估,手术治疗适应症,脊柱不稳定和脱位 椎体病理性骨折塌陷 脊髓压迫和疼痛 其他治疗无效,手术不能明显改变患者的生存率 一般认为拟行手术治疗的患者的预期生存期应大于6个月 手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量,患者的预期生存期对治疗方案的选择十分重要 缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期,Harrinton分级,根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级 级 无明显神经损害 级 有骨破坏，无塌陷或不稳 级 主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏 级 椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害 级 椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害,Harrinton分级治疗,、级可行化疗、放疗或激素治疗，无需手术 级应行放疗 、级应手术治疗，重建脊柱稳定性,Harrinton分级缺陷,未考虑肿瘤的生物学特性 级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗 临床上应用较少,Tomita 分型,1994年，Tomita将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织5个区域。,Tomita 分型,椎体解剖区域划分,Tomita分型,根据肿瘤侵及区域分为7型 1型 肿瘤局限于椎体或椎板内 2型 肿瘤侵犯椎弓根 3型 肿瘤累及整个脊椎 4型 肿瘤累及硬膜外腔,Tomita分型,5型 肿瘤累及椎旁组织 6型 肿瘤累及相邻脊椎 7型 多发、跳跃性脊柱转移 Tomita认为6、7型不应行手术治疗,Tomita 分型,根据肿瘤侵及区域分型,项目 得分 一般性情况(日常生活自理能力) 差(10 %40 %) 0 中(50 %70 %) 1 好(80 %100 %) 2 除脊柱外的骨转移性肿瘤数目 3 0 12 1 0 2 累及的椎体量及数目 3 0 2 1 1 2,Tokuhashi评分,Tokuhashi评分,肿瘤原发器官 肺、胃 0 肾、肝、子宫, 其它原发灶不明 1 甲状腺、前列腺、乳房、直肠 2 重要器官转移灶 未切除 0 切除 1 无转移 2 脊髓麻痹 完全 0 不完全 1 无 2,Tokuhashi评分,总分12分，得分越高，预后越好 Tokuhashi建议9时，手术切除肿瘤；5时建议姑息性治疗,Tokuhashi评分,Enkaoua引用此评分系统回顾性研究71例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确,Tokuhashi评分,缺点 不能用于急诊患者 将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥,Tomita评分系统,从三个方面分别评分进行评估 原发肿瘤的恶性程度 内脏转移情况 骨转移情况,Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3,Tomita评分系统,原发肿瘤的恶性程度 生长缓慢 1分 乳房、前列腺、甲状腺 生长中度 2分 肾脏、子宫 生长快速 4分 肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者,内脏转移情况 无内脏转移灶 0分 有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者 2分 有内脏转移灶，且已不能治疗 4分,骨转移，包括脊柱 单发脊柱转移 1分 多发脊柱转移 2分,依据累计分数决定治疗目的和方法,23分，目的是长期局部控制，预期生存期2年以上，应行广泛或边缘切除 45分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除（thorough debulking）预后更好。,依据累计分数决定治疗目的和方法,67分，预计生存期12月，宜行姑息手术治疗 8，9，10分，不应行手术，而只能行支持治疗,由于脊柱解剖和功能的特殊性，无法实施Enneking外科分期所述的广泛切除或根治性切除。 Weinstein1997年提出脊柱肿瘤的WBB分期,WBB分期,椎体水平断面分为12个放射性区域，呈顺时针排列 同时由外层向内层分为ABCDE5层 A层 骨外软组织层 B层 骨浅层 C层 骨深层 D层 硬膜外层 E层 硬膜内层,WBB分期,WBB分期,能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系 有利于外科治疗的评估 据此可确定手术方案,对应有三种大块切除方法 1.椎体整体切除 2.椎体矢状切除 3.椎体后弓切除,临床表现,疼痛 神经功能障碍 肿块及畸形,实验室检查,血常规 血沉 血清总蛋白 血清蛋白电泳 碱性磷酸梅,影像学检查,X线平片 X线断层摄影 CT MRI 同位素扫描 血管造影,治疗,化疗 放射及核素治疗 激素