萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程.ppt

1,萝岗区新型农村合作医疗 服务管理流程,（2007/08/09）,2,主要内容,服务管理中心架构 基金管理流程 报销补偿流程 档案管理流程,3,管理中心地址,萝岗区荔红路27号,4,第二章 机构设置与人员管理,新农合服务管理中心设主任1名，下设中心内勤服务人员、驻院代表，另外每条村配置服务专员（由中国人寿销售人员组成）,服务管理中心架构,5,年龄在20岁至35岁之间； 大专学历，如为驻院代表则需医学类专业，其他岗位则需相应的专业知识； 良好的沟通能力，熟悉电脑操作（打字速度40字/分）； 品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、具有完全民事行为能力。,服务管理中心架构,人员录用条件,6,业务处理岗 负责新农合的人员名单录入、批改、补卡。 受理岗 负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、电话回访及监督、资料交接、归档。 复核岗 负责新农合的现场及零星补偿复核工作，协助驻院代表做好日常的各项工作；确保各指定医院现场理赔的顺利进行，严格按照所在区域城镇职工三大目录的内容来进行新农合的各项工作。,岗位职责,服务管理中心架构,7,岗位职责,服务管理中心架构,会计岗 新农合的请款； 会计帐本的登记； 新农合统计报表的制作； 区农合办报表的制作。,8,岗位职责,服务管理中心架构,出纳岗 答复群众上门或来电关于赔付情况的咨询； 对当天生成的理赔数据打印成支票送到银行转帐，同时打印 对帐单核对上一天的数据及记帐； 对转帐不成功的数据进行登记； 每周一对上一周的理赔数据进行电脑确认，单据复印，单据 交接市公司； 月末进行月结。 档案管理岗 主要负责新农合赔案和参合资料的归档、保管、查阅。 信息技术岗 负责新农合电脑系统的运行、维护和管理，及时解决运行中出现的问题，提供相关技术培训，保障应用系统正常运行。,9,岗位职责,服务管理中心架构,驻院代表岗位 现场理赔的各项工作（报案登记、巡查病房、核实资料及费用）； 负责该医院病案的调查、病历的摘抄； 负责安排参合群众体检事宜、收集体检结果，及时交接回公司等服务工作； 负责受理新农合参合群众索赔申请，及时准确的为参合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜； 解答参合群众的各项咨询； 关注参合群众动态，发现问题及时登记。,10,服务管理制度,服务管理中心架构,驻院代表管理办法 农村合作医疗日常沟通制度,11,主要内容,服务管理中心架构 基金管理流程 报销补偿流程 档案管理流程,12,基金管理流程,管理流程图,制定原则：根据新型农村合作医疗基金实行“专款专用、封闭式运作”的管理要求，我司制定相应的管理流程,13,基金管理流程,流程说明,1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心（以下简称“管理中心”）根据当月发生报销补偿金额，制作结算报表，填写基金用款申请表，在次月3日前提交区农合办； 2、区农合办对服务管理中心提交的报表进行审核，审核通过后签字确认； 3、区财政根据区农合办提交的报表进行审核，核拨基金； 4、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销； 5、支付报销包括现场理赔和零星报销两部分：现场理赔部分，由中国人寿定期与定点医院结算，结算方式包括支票和划账方式；零星报销全部通过网上银行转账给参合人，实现零现金管理。,整个基金实行封闭式管理 确保基金管理安全。,14,主要内容,服务管理中心架构 基金管理流程 报销补偿流程 档案管理流程,15,补偿服务流程： 现场报销流程 零星报销流程 其他报销流程,报销补偿流程介绍,16,补偿服务流程现场报销流程,现场报销：参合人因疾病、意外导致的住院费用或特定慢性病门诊（区内定点医院）在定点医院就医需治疗的，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院进行垫付，1分钟即可完成了现场补偿手续。,17,补偿服务流程现场报销流程,中国人寿驻院代表,出院时与定点医院结算自付部分医疗费用,参保人员,医 院,区合作医疗网络信息平台,18,补偿服务流程现场报销流程,19,补偿服务流程现场报销流程,区内定点医院,入院办理处,驻院代表处,疾病 意外,身份 资料 核实,入院 通知,入院 登记、 住院 治疗,入院登记,参合 病人,20,补偿服务流程现场报销流程,住 院 病 人,临床慰问及身份的核实、登记 病人是否需要进行住院治疗 病人住院天数是否合理 是否需要进行大型检查项目检查（如:CT、MRI等）,并了解检查结果 是否需要进行特殊治疗项目治疗（如:手术、高压氧、输血、输氧等） 是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药(如:使用限用药品等) 病人是否在自费药品确认单上签名,住院服务,住院治疗,驻 院 代 表,21,补偿服务流程现场报销流程,参合病人,区信息中心,医院出院处,驻院代表处,出院登记,出院结算,出院结算,明细传送,农保结算,农保结算,22,补偿服务流程： 现场报销流程 零星报销流程 其他报销流程,补偿报销流程,23,补偿服务流程零星报销流程,当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补偿服务,它包括:,人工晶体,非定点医院,合法分娩,24,补偿服务流程零星报销流程,25,报销服务流程介绍,4、补偿服务流程： 现场报销流程 零星报销流程 其他报销流程,26,补偿服务流程其他报销流程,转院流程： 参保人员需转院治疗填写萝岗区农村合作医疗转院诊治申请表一式二份转出驻院代表登记、报服务管理中心批准转入医院同意收治、医务部门盖章确认转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案转入医院住院处办理转入住院登记(入院)病历(出院，持出院通知书)凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院代表处办理报账。,27,主要内容,服务管理中心架构 基金管理流程 报销补偿流程 档案管理流程,28,档案由农合服务管理中心档案管理岗完成，流程图如下：,档案管理流程,专人（可兼岗） 专柜 专室,管理要求,29,档案管理流程,1、原始档案的生成 档案管理人员对于已经结案的赔案资料进行整理，同一报案号下的赔案排放在一起。 2、原始档案的整理 A、归档内容和排序要求理赔,流程说明,30,a.理赔案件审批表 b.理赔协议书 c.理赔申请书 d.理赔委托书 f.理赔计算书/理赔报告 e.理赔案件调查笔录 g. 理赔案件调查报告,h.领款人身份及金额确认书 i.农保卡、身份证复印件 j.理赔案件抄单 k.资料交接凭证 l.各种材料及证明文书 m.公司所需的其它材料,3、排放和归档顺序,档案管理流程,31,装订原则以案为单位，即“一案一装订” 装订的方法 a.用胶水粘贴 b.“三孔一线”装订的方法,4、装订,档案管理流程,32,a. 要去掉案卷资料中的所有金属物，如订书针、大头针和回形针等， 使装订出的案卷保持结实、整齐； b. 要注意案卷左边、下边保持整齐，也不能出现漏页、倒页的现象 ; c. 对于可能会压住案卷字迹或已经破损的文件、单证、图表等资料案卷，要加宽边、裱糊，以不能影响阅读； d. 采用三孔一线装订方法的，要用棉线装订，线要拉紧，并在案卷背面中孔处结扣； e. 封皮：用赔案封皮装裱。,装订的具体要求,档案管理流程,33,A、档案管理人员在农合业务处理系统中导出赔案号清单 B 、档案人员根据档案资料的厚薄程度按先后顺序