变态心理学的研究方法.ppt

1,2,自从发现丈夫患晚期肺癌6个月以来，杨女士已经是第5次来省城这所大学附属医院就诊了。她几乎无法平静地享受退休生活，由于担心丈夫随时可能离去，她的心情很沮丧，浑身不适、腹痛、腹胀、胸闷、心慌、口干和失眠等症状一直在纠缠着她。 杨女士在6个月前刚刚知道其丈夫确诊为晚期肺癌时，首先想到的是不能让亲戚朋友们知道。于是夫妇俩对外声称去省城看望儿子，以便到那里的大医院看病。可是，在到达省城的第二天，杨女士就接到其弟弟的电话，说因出差在省城，要来看望她们。杨女士顿时感觉异常紧张，如同被电击似的，浑身发紧，大汗淋漓，连拿电话的手也在颤抖。她好不容易杜撰了“理由”阻止弟弟的看望，挂上了电话，此时感到胸闷、难受、口干，先以为是高血压病复发，服了一点降压药后，不久感觉似乎好了一些。,莫名的恐怖,3,但是，在接下来的几天里，杨女士的不适愈发严重，胸闷和心慌使得她不时地按摩并拍打自己胸部、肩部和背部，却无济于事，腹胀微痛，手脚沉重，食欲减退，口干、大量喝水、频繁小便，睡眠差，早醒等，且情绪低落，以早晨最为难熬，对未来失去希望，甚至想到自杀。家人看到的她总是愁眉苦脸，唉声叹气，不断诉说浑身的不适。 杨女士病前是一位非常开朗和活泼的教师，工作责任感和荣誉感都很强，平时积极参加和组织各种社会活动，也非常顾家，夫妻和睦，感情深厚。周围人的印象不仅是一位能干的好老师，也是一位贤妻良母。在身体方面，虽然有多年的高血压，但一直能得到很好的控制。 医生诊断为抑郁症。经过一段时间抗抑郁和抗焦虑药物治疗，杨女士的症状有所缓解。,4,医生对杨女士的诊断正确吗？完全吗？ 有什么方法可以保证对她的诊断、评估和治疗的准确和有效？,5,第一节 研究步骤 第二节 观察法 第三节 流行病学研究 第四节 相关研究 第五节 实验研究 第六节 单被试研究 第七节 研究与理论,6,第一节 研究步骤,一、提出研究假设 二、确定研究对象和变量 三、选择研究方法 四、假设检验 五、结果解释和推论 六、发表论文和报告,7,一、提出研究假设,对个案或系列案例的临床观察 假设主要来源： 人类心理或行为的理论 以往的研究结果,第一节 研究步骤,8,二、确定研究对象和变量,观察研究的对象 ：人或动物的行为或心理变化 变量（variable）：与研究有关的，可以评测的可变因素或条件,第一节 研究步骤,9,三、选择研究方法,思考：研究的问题的最佳方法 参考：前人的解决方法 比较：不同方法优点和缺点 决定：综合多种方法，确定解决问题的最佳途径,第一节 研究步骤,10,研究结果有统计学意义 有（ P0.05 ）,四、假设检验,第一节 研究步骤,研究结果有临床价值 有 （clinical significance）吗？ 无,差异判断,赋予差异意义,11,五、结果解释和推论,本研究取得了什么结果 该结果能解释什么问题 对提出的问题是否解答 研究具有怎样的代表性 研究结果的推广与应用,第一节 研究步骤,12,六、发表论文和报告,发表论文是共享研究成果，而不是目的。 发表论文可为应用提供方法或途径。,第一节 研究步骤,13,第二节 观察法,观察法（observational method）是由研究者直接观察并记录研究对象的行为活动，进而分析变量之间是否存在某种关系的一种方法。,参与观察者（participant observer） 非参与观察者（non-participant observer）,单向的镜子（one-way mirror） 避免观察者对被观察者的干扰,观察者,14,一、自然观察法 二、控制观察法 三、案例研究 四、评价,第二节 观察法,15,一、自然观察法（naturalistic observation）,定义：在自然情景或者现实生活中，对人或者动物的行为进行直接的观察与记录，然后分析与解释，从而推断研究对象的行为变化的规律。,第二节 观察法,16,Crane等人对肠易激惹综合征（Irritable bowel syndrome， IBS）患者的研究是运用自然观察法的一个很好的例子（Crane et al.， 2003）。IBS常常被认为与心境障碍有关。然而，在临床上却很难区分心境障碍是IBS发生的原因，还是由IBS所导致的结果。Crane等人对一例同时患有双相障碍和IBS病人进行前瞻性的动态观察研究。他们认为此病例提供了一个重要的研究机会以确定心境障碍和IBS表现之间的相互作用方向。这位患者存在显著的腹泻，处于双相障碍的抑郁阶段。研究者要求患者在近12个月的时间内自己评估自己每天的抑郁情绪和IBS症状的严重程度。在研究期间，患者确实体验到显著的和规律的情绪改变和IBS症状的波动。研究产生了与预期相反的结果。在同一天内，患者的抑郁情绪较重时，其体验到的IBS症状反而较轻。而纵向的时间序列的分析却表明，抑郁情绪的程度与IBS症状的严重程度之间没有显著的联系。这一研究提示抑郁情绪并不一定加重IBS的症状。至少对于双相障碍的患者来说，其抑郁情绪反而有可能减轻IBS症状的严重程度。,肠易激惹综合征患者的自然观察研究,17,这一研究只是针对性评估患者的心境状态和IBS症状，对其他可能的影响因素不加控制，通过在现实的治疗过程中自然地观察两种症状的动态变化，从而探讨情绪和IBS症状之间的相互作用关系。,18,二、控制观察法（controlled observation）,定义：指研究者对研究的情境施加一定程度的控制，对研究对象的行为活动进行观察、记录和分析，从而推断其行为变化的规律的一种研究。,第二节 观察法,19,婴儿急腹痛是一种病因未明的行为综合征，其核心症状是越来越强的哭叫，持续时间长。出生后的第二个月是发作的高峰期。急腹痛的婴儿一旦开始哭泣，便不会像无急腹痛的婴儿一样容易安静下来。研究表明，尝到蔗糖味有助于调节婴儿的哭叫行为。为调查急腹痛婴儿和无急腹痛婴儿调节哭叫行为的能力的差异和蔗糖的干预效果，Barr等人（1999）观察了两组婴儿在尝到蔗糖水后哭叫反应的变化。他们对19名急腹痛婴儿和19名年龄和性别匹配的无腹痛的正常婴儿，利用控制观察法进行研究，运用录像记录婴儿对口腔内蔗糖水和蒸馏水刺激的反应，观察这两种刺激对哭叫行为的安抚效果。研究者在同一天的两次喂养前后，分别利用蔗糖水和蒸馏水刺激婴儿的口腔，录像记录对哭叫行为的安抚效果并进行分析。,婴儿急腹痛患者的控制观察研究,20,结果表明，与无急腹痛婴儿相比，在喂养前和喂养后，急腹痛婴儿的哭叫行为对蔗糖水刺激无明显反应，并且在喂养后其哭叫行为也很少受蒸馏水的影响。研究还表明，无论对于有急腹痛还是无急腹痛的婴儿，蔗糖水对哭叫行为的安抚效果均优于蒸馏水。结果提示，急腹痛婴儿存在哭叫行为的调节能力异常，他们一旦开始哭叫便难以停下来，并且蔗糖对其哭叫行为的调节效果也减弱了。,21,三、案例研究（case study）,定义：指以个人或由个人组成的团体（一个家庭或一个企业）为研究对象进行深入细致研究的一种方法。 案例研究的最大研究价值在于其内容丰富性。,第二节 观察法,22,三、案例研究（case study）,案例研究存在的缺陷： 1.资料收集中，会谈对象所报告内容有可能是选择性的，研究人员也有可能倾向于选择与自己的理论观点相一致的时间，由此可能产生研究结果偏差。（Nevid，2000） 2.从单一的案例研究的结果不能推导出因果关系的结论。,第二节 观察法,23,四、评价,观察法并非科学研究方法，但是它可以让研究这切身地接近更真实的现象，并且使用方便，如若运用得当，仍然可以获得所欲资料。,第二节 观察法,24,四、评价,1.不能确定变量之间是否有因果关系。 2.结果无法推广。 3.主观者效应。,第二节 观察法,25,第三节 流行病学研究,一、现状调查 二、病例对照研究 三、队列研究 四、评价,26,一、现状调查,含义：又称为横断面调查（cross sectional study），是指在一定的时间内（某个时间或短时间内），通过调查的方法，对研究人群中某种疾病或者健康状况以及相关因素进行调查，从而描述该疾病或者健康状态在该研究人群中的分布情况及其与相关因素的相互关系。,第三节 流行病学研究,27,发病率（incidence rate）：指在一定时间内新发生某种疾病或者非健康状态的病例占该研究人群总人口的比例。,一、现状调查,第三节 流行病学研究,患病率（prevalence rate）：是指在一定时间内所有患有某种疾病或非健康状态的病例（包括原有的和新发生的）障碍研究人群总人口的比例。,28,为了解精神疾病的患病率及其分布情况，研究者以1993年4月1日零时作为调查时点，在我国的北京、大庆、湖南、吉林、辽宁、南京和上海等7个地区，采用抽样调查的方法，进行了精神疾病患病率的现况调查（张维熙等，1998）。调查结果显示，在大于15岁的人口中，各类精神障碍（不含神经症）的终生患病率为13.47。按患病率高低排序的前10位依次是：分裂症（6.55），中重度精神发育迟滞（2.70），情感性精神障碍（0.83），酒依赖（0.68），药物依赖（0.52），阿尔茨海默病（0.36），脑血管病所致精神障碍（0.31），反应性精神障碍（0.26），癫痫性精神障碍（0.21）和颅内感染所致精神障碍（0.21）。他们同时发现分裂症和阿尔茨海默病患者的患病率城市均高于农村，而酒依赖和精神发育迟滞的患病率则农村高于城市。,精神疾病患病率的现况调查,29,单一疾病的比较还发现，男性酒依赖和精神发育迟滞的患病率均高于女性，而分裂症的患病率则低于女性。与1982年在此7个地区的调查结果相比较，提示除了酒依赖的患病率有所升高，各类精神障碍（不含神经症）总的患病率和单一疾病的患病率的差异均无显著性。,30,二、病例对照研究（case-control study）,又称为回顾性研究（retrospective study），它是一种从“果”到“因”的研究方法，主要用于探索疾病的危险因素和病因。,第三节 流行病学研究,31,病例对照研究中最经典的例子是对吸烟和肺癌的关系的研究（Surgeon General，1964）。此研究通过简单的计数和相关分析的方法将吸烟与肺癌联系起来。尽管直到现在吸烟是否能够直接导致肺癌仍然存在极大的争论，但是吸烟和肺癌之间的联系是肯定的。例如，男性中大约90%的肺癌与吸烟存在密切的关系，并且吸烟的量和持续时间与发生肺癌的可能性存在正相关。 这一经典的例子使我们知道，流行病学研究常常提示某种可能的因果关系。有时多种可能的致病因素出现在疾病发生之前，可能的致病因素出现的频率越多，程度越严重，将来患病的可能性就越大。但这种相关关系的研究所提示的致病因素并不是一定会导致发病，它们不是确切地证明了因果关系。因为在事实上，一部分吸烟的量很大并且持续时间足够长的人最终并未患肺癌。在医疗实践中，吸烟是否是肺癌的直接病因并不一定要十分明了，只要我们相信吸烟与肺癌之间的密切关系，并不影响我们对此采取积极的预防措施。鼓励危险人群戒烟或者少吸烟应该会减少他们将来患肺癌的风险。,吸烟和肺癌的关系的研究,32,为探讨社会经济地位是否是分裂症发病的危险因素，Harrison及其同事（Harrison et al, 2001）利用病例对照研究设计分析分裂症患者和他们出生时家庭的社会经济地位（社会阶层和居住地区）之间的关系。他们将研究对象的父亲的职业和母亲的居住地结合起来，将家庭的社会经济地位分为依次降低的三个层次，分别标记为0、1和2。将在成人期首次发病的分裂症患者作为病例组，同时选择一组出生于相同地区并且出生日期和性别相匹配的对照组。然后根据登记的资料对两组研究对象的家庭在各个层次的分布进行计数。最后对所收集的资料进行统计分析。研究结果发现，随着社会经济地位的降低，分裂症发病的风险越来越高。,分裂症发病与社会经济地位的病例对照研究,33,三、队列研究（cohort study）,将具有共同经历或者具有某种共同特征的人群作为研究对象，将其分为某暴露于某种危险因素和为暴露于此种危险因素的两组，或者不同暴露水平的几个组，追踪观察各组在未来一段时间内的发病例数，比较各组的发病率，从而判断该危险因素与此种疾病是否存在因果关系及其关系程度。,第三节 流行病学研究,34,为了探讨女性乳腺癌患者在早期诊断后五年内发生抑郁或焦虑情绪的发病率及其危险因素，Burgess等人（2005）对1991年五月到1994年七月间确诊为乳腺癌的222名女性患者进行为期五年的随访研究。根据DSM-R的诊断标准及配套的定式临床会谈（SCID）评估患者的抑郁和焦虑情绪障碍，并将其分为有情绪障碍组和无情绪障碍组。同时评估相关的影响因素，如应激性生活事件、亲密可靠的友谊、心理治疗和年龄等，并评估潜在的危险因素在诊断前后、中期和长期的作用效果。收集到170位（77%）女性的完整的会谈资料。研究结果显示，48%的女性在诊断的当年即发生抑郁或焦虑情绪，第二年、第三年和第四年为25%，第五年为15%。心理治疗史与诊断前后的抑郁或焦虑障碍有关，长期的抑郁或焦虑与心理治疗史、缺少亲密可靠的友谊、年龄轻和严重的应激性生活经验有关。提示缺少亲密可靠的支持预示抑郁或焦虑的病程会更长。因此，在临床实践中，为早期诊断为乳腺癌的女性患者提供心理干预服务是有必要的，主要在于应提供心理和社会方面的支持。,乳腺癌的前瞻性队列研究,35,Dalman等人（1999）将胎儿畸形、早产和缺氧或缺血等产科并发症作为分裂症发病的危险因素，纵向研究了507516名在1973年1977年间出生的儿童，其中有238例在1987年1995年间诊断为分裂症。他们发现一些特定的危险因素，如出生前发生的惊厥、真空吸引和胎儿畸形与分裂症患病风险的增高有关，尽管致病危险水平不高。在控制潜在的混杂因素后，发现出生前的惊厥是胎儿畸形的危险因素，也是唯一有统计学意义的使分裂症发病增高的危险因素。研究支持产科并发症与分裂症有关联的理论。尽管出生前的惊厥是最强的危险因素，但是发病的风险与所有的三种病因均有关系。,有关分裂症危险因素的研究,36,四、评价,第三节 流行病学研究,现状调查： 患病时有各种因素的变化怎样 病例对照研究： 由患病推测可能的病因是什么 队列研究： 预测的病因对患病的影响状况,可能偏倚：病例选择；研究偏向；患者因素,37,第四节 相关研究,0 r 1 正相关,-1 r 0 负相关,r = 0 零相关,r = 1 完全正相关,r = -1 完全负相关,图5-1 相关分析散点图,相关系数（correlation coefficient）：表示变量之间相互关系的程度，可量化相关的密切程度和方向，符号为r,38,一、简单相关（simple correlation）,用于判断两个变量之间手否存在直线相关关系，并回答相关的密切程度和方向的问题。,第四节 相关研究,39,Cohen等人为探讨性成熟是否影响分裂症的发病，他们对诊断为分裂症或者分裂情感障碍的患者及其母亲进行会谈，以确定患者首次出现怪异行为的年龄、首次出现精神病性症状的年龄、首次住院时的年龄和性成熟的年龄等多个测量指标。对性成熟的年龄与其他指标进行相关分析，结果显示女性的性成熟（月经初潮）的年龄和分裂症的发病年龄存在负相关。女性的月经初潮年龄越早，首次出现精神病性症状和首次住院时的年龄越大。男性的性成熟与发病的相关指标之间无显著相关。因此，他们认为对于女性来说，性早熟（激素或者社会的影响）与分裂症的发病较晚有关，两者之间存在反向发展的趋势，而这种趋势不见于男性分裂症患者。,性成熟与分裂症,40,二、复相关（multiple correlation）,复相关或多元回归分析（multiple regression analysis）回答多个变量之间受存在直线相关关系，以及相关密切程度和方向的问题。,第四节 相关研究,41,Revheima等人对38名病情严重并且为持续性病程的分裂症患者进行一系列神经认知功能检查，包括注意、工作记忆、信息处理速度、知觉组织和执行功能等，同时通过半定式临床会谈，运用简明精神病评定量表（BPRS）和阴性症状量表（SANS）评估临床症状，利用独立生活量表（Independent Living Scales，ILS-PB）中与解决日常问题能力相关的分量表估计功能结局。简单相关分析表明，解决日常问题能力与阴性症状、信息处理速度、语词记忆和工作记忆显著相关。 为探讨以上变量中哪一个是解决日常问题能力的决定因素，他们同时对解决日常问题能力与相关的神经认知功能和临床症状的五个指标（退缩-迟滞症状，阴性症状，语词记忆，信息处理速度和工作记忆）进行多元回归分析，结果提示阴性症状和工作记忆是决定解决日常问题能力的主要因素，两,分裂症患者神经认知功能、临床症状和解决日常问题能力之间的关系,42,者对解决日常问题能力的贡献达到73.2%。对工作记忆和阴性症状指标的分析表明两者的相关程度很低（r = 0.08，p = 0.62），提示两者是相对独立的因素。研究结果提示，ILS-PB可以作为评价社会功能的有效指标用于评估分裂症患者的功能结局，而阴性症状和工作记忆是解决日常问题能力的有效的预测因素。,分裂症患者神经认知功能、临床症状和解决日常问题能力之间的关系,43,三、评价,相关分析建立的变量之间因果关系假设的可能情况：,第四节 相关研究,a X Y；a Y X X a Y；Y a X X a Y X Y； Y X,44,第五节 实验研究,一、临床试验 二、模型研究 三、评 价,45,一、临床试验,临床实验是一种前瞻性的纵向研究，主要用于评价治疗方法和干预措施的效果。 组间研究设计（between group design）：随机将干预分配到不同被试（试验组和对照组）； 组内研究设计（within group design） ：随机将干预分配到相同被试的不同时间点。,第五节 实验研究,46,氯氮平和利培酮联合治疗分裂症的研究,Honer等人（2006）采用随机双盲的临床试验，探讨氯氮平和利培酮联合治疗分裂症的效果。他们将68例氯氮平治疗效果差的分裂症患者作为研究对象。分裂症患者在入组后均继续氯氮平治疗，但是试验组（34例）接受8周的利培酮增强治疗，同时对照组（34例）接受8周的安慰剂治疗。在入组时和8周后评估两组患者的疾病严重程度（疗效的评价指标）。研究发现治疗8周后，两组患者的疾病严重程度均降低，其中6例接受利培酮增强治疗的患者和9例接受安慰剂治疗的患者均对治疗有反应，但是两组患者的疾病严重程度降低的差异无统计学意义。因此，对于严重的分裂症患者而言，在氯氮平治疗的同时进行利培酮增强治疗在短期内并不会进一步改善其症状。,47,为了探讨西酞普兰（citalopram）治疗青少年强迫症（OCD）的疗效和耐受性，Per Hove等人（2001）采用适当剂量的西酞普兰对30例（15名男性，15女性）无抑郁情绪的青少年OCD患者进行治疗，并跟踪监测了1年2年。研究者在治疗前和随访期间定期以Yale-Brown强迫症状量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, YB-OCS）评估患者的强迫症状及其严重程度。研究结果发现，在基线时患者的YB-OCS总分的平均值为28.7，治疗10周后为23.3，6月后为20.0，1年后为18.4，2年后为17.9。与基线时相比，治疗一年后70%的患者显示其YB-OCS总分的降低程度超过35%，而20%的患者的YB-OCS总分仍高于20，提示这些患者在临床上仍然可诊断为OCD。西酞普兰对青少年OCD患者的副作用与其他选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）相类似，并且在一年的纵向观察期间并无患者因为严重的副作用而脱落。研究结果表明，西酞普兰长期治疗青少年OCD的临床疗效和耐受性与其他SSRIs类药物相当，在治疗的第一年内即可观察到其临床症状出现有统计学的意义。,西酞普兰治疗青少年强迫症的研究,48,二、模型研究,当存在现实条件的严格限制和伦理学要求时，研究者在实验室条件下对疾病或者疾病状态在动物身上进行模拟，叫模型研究（analog research）。,第五节 实验研究,49,Pynoos等人为建立小鼠的PTSD动物模型，他们对小鼠利用短暂电击进行创伤，并将其重复暴露于造成创伤的情境，同时评估其回避行为、警觉水平和惊跳反射。研究结果表明，在中性的环境中，创伤可导致应激初期自发性活动的增强，这种增强并不持续地存在。暴露于创伤相关情境与小鼠持续的警觉水平升高和麻木表现有关，惊跳反射的强度在诱发恐惧的环境中呈进行性增高。暴露于创伤相关情境也导致攻击行为的增多。研究表明，短暂电击导致行为改变的动物模型似乎类似于PTSD的双向行为改变：警觉水平增高和麻木不仁。 Sawamura等人也发现电击雄性Wistar鼠也可造成其自发性活动的减少和回避行为的增加。在此同时，他们发现2周的帕罗西汀治疗可以降低PTSD小鼠的高警觉水平。提示帕罗西汀可能对PTSD有效，同时也验证了短暂电击小鼠作为PTSD动物模型的可行性。,PTSD动物模型研究,50,三、评价,对变量间因果关系的论证程度最强 控制了干扰因素：,第五节 实验研究,随机 对照 盲法 ,51,三、评价,评价指标： 真实性（validity）：指由研究结果所做的推论的正确程度或者可靠程度。 内部真实性（internal validity）：指意向研究的结果能够正确地反映了研究变量与疾病的真实联系。 外部真实性（external validity）：指一项具有内部真实性的结果在推广至目标人群以外的其他人群仍然有效。,第五节 实验研究,52,第六节 单被试研究,一、ABAB研究设计 二、多基线研究设计 三、评价,53,一、ABAB研究设计,ABAB研究设计是在初始条件下，研究者对个体的行为进行测量（A），以建立行为的基线，随后对个体施加干预措施，继续观察并测量其行为是否随着干预的出现而改变（B），然后又回到初始条件，同时测量个体的行为，以确定其行为的各项指标是否恢复到处是的基线水平（A），然后再施加第二次干预并测量个体的行为变化（B）。,第六节 单被试研究,54,时间,A 基线期,A 基线期,B 消退期,B 消退期,ABAB设计示意图,55,Hall等人（1968）研究教师的关注对学习行为的影响是ABAB研究设计的良好范例。被试Robbie是一个三年级的学生，他在教室上课时经常捣乱，不遵守纪律，自己不认真学习，反而干扰其他同学。研究者首先测量Robbie在基线时的学习行为，然后要求老师对其表现施加更多的关注，结果发现Robbie的学习行为得到改善。当老师的关注程度回到初始状态时，Robbie的学习行为也回到最初的无纪律状态。当教师再次对其施加更多的关注时，Robbie的学习行为又开始得到改善。研究者在两次施加干预的阶段中间插入一个取消干预措施的阶段，同时观察个体的行为随着干预措施的出现或者取消所发生的改变，以此来显示干预措施与行为变化之间的因果关系。,教师的关注对学生学习行为影响的研究,56,二、多基线研究设计（multiple baseline design）,在控制相应条件的情况下进行系列研究，它同时观察多个行为，为每个行为建立一个基线水平，所施加的干预措施每次只针对一个行为。,第六节 单被试研究,57,时间,被试A或A行为,处理,处理,处理,被试B或B行为,被试C或C行为,基线,基线,基线,多基线设计示意图,58,为了评估行为治疗对重度智力残疾并伴有严重行为问题的儿童的治疗效果，Lucyshyn等人（1997）对一个14岁的女孩进行了家庭干预的研究，他们系统地研究了该女孩的自残、攻击的破坏行为的变化过程。研究者首先评定了该女孩的问题行为的发生频率，同时告知其父母对她的问题行为采用不同的反应方式。然后，研究者在不同的场合下（如家里、餐馆和杂货店等），通过控制父母的行为，即改变父母对儿童自残行为的反应方式，对该女孩施加不同的影响。实验结果表明，随着父母对这些问题行为的反应方式的改