医药卫生腹部创伤课件

,腹 部 创 伤,概述, 本课目的: 1、了解腹部损伤的病因及分类 2、掌握腹部闭合性损伤，特别是脏器损伤的临床表 现、早期诊断和治疗原则 本课重点：腹部闭合性损伤内脏破裂的临床表现 本课难点：腹部闭合性损伤早期诊断,腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和腹腔内脏器损伤 平时发生率约0.4%-1.8%;战时约5%-8%，可高达50% 由于近代高速交通车辆普及，高速武器的发展和应用，伤情较前复杂、严重，多发伤、多内脏伤发生率增加，诊治困难增大。在现代急诊医学和外科专业中占有重要地位。 腹部创伤主要是造成腹内脏器损伤出血、休克和腹腔感染。伤死率可达10%-20%。 防治休克，控制感染是治疗的关键。,概述,腹内脏器伤的特点,早期死亡率高：伤后24-72h内死于出血、休克和感染占77%。 伤情复杂：因解剖特点，可有实质脏器伤或空腔脏器伤，亦可两者同时损伤，且常为多处伤。 实质或空腔脏器伤的主要临床征象是出血或腹膜炎，两者均可导致休克：单纯出血性休克，经若干小时后常有血液稀释；腹膜炎休克则因腹腔大量渗液，血液可能浓缩。腹膜后十二指肠破裂，延迟性脾破裂，早期症状不明显，可导致严重后果。,凡需手术的腹部伤，紧急程度仅次于窒息和大出血。争取时间是处理腹部伤的重要环节。 手术既要处理无遗漏；又要方便简单迅速（防止休克加重）解决问题。 处理失当，早、晚期并发症多且严重，如休克，腹膜炎，切口裂开，残余感染、肠瘘、胆瘘，肠梗阻等。,腹内脏器伤的特点,伤因,伤因,伤因,伤因,分类, 开放性腹部创伤 闭合性腹部创伤 合并伤, 实质性脏器损伤 空腔脏器损伤,病因,开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片 *常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结肠 大血管等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力 *常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等,临床表现,腹痛、出血性休克、腹膜炎 腹腔内脏器损伤可分为 实质脏器伤（肝、脾、胰、肾、大血管等） 空腔脏器伤（胃肠、胆道、膀胱等） 实质性脏器伤：以出血为主，可导致休克 空腔脏器伤：以腹膜炎为主 多发性内脏损伤，出血和感染两种病理改变常同时出现,临床表现,腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管) 内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。 出血多时明显腹胀，移动性浊音 腹痛：压痛,肌紧张 空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱） 胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血 全身感染表现：体温升高，脉快，呼吸急促 腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张 气腹征，腹胀,诊断,伤员表现,询问伤史,仔细查体,实验检查,腹腔穿刺,X线 B超,腹腔镜检,腹部伤约70%伤后合并休克 腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大的出血（如血管伤、肝、脾、胰脏伤） 空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引起严重的化学性腹膜炎，亦可休克。 腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。 有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又恶化，表示有持续性内出血，且出血速度较快。因此不宜费时检查，必须快速剖腹止血，方可挽救生命。 注意有无合并伤。,诊断,诊断, 时间 原因 部位 受伤经过 伤后表现 （腹痛、呕吐、呕血、便血、血尿）,询问伤史,诊断, 生命体征 伤口检查（出口和入口，伤道，漏出物） 伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 脑、胸部检查 腹部检查,仔细查体,首先 周密调查，掌握确实准确材料 其次 作出合乎科学的分析和诊断 负伤史是诊断的重要依据 全面的体检：原则上先全身、后局部。,诊断,调查哪些问题？,全身检查 对全身情况作出全面判断，着重注意有无休克 伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血 提示可能内出血 稳定性频脉多表示内脏伤 脉博减弱且进行性加快，血压有下降趋势或体位性 低血压为血容量不足表现。,诊断,着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部位、范围、性质及变化等。 视：腹式呼吸受限，腹部皮肤擦伤、瘀斑、血肿，局限 性或全腹膨隆。 触：压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征（压痛 最明显处往往是损伤脏器所在）。 叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。 移动性浊音（表示局部有液体积存） 听：肠鸣音减弱或消失（正常人一般每4-5次/min肠鸣音）。,诊断, 在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志恢复，腹部体征重现（注意重复多次检查）。 腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。移动性浊音可阴性，不能否定腹内脏器破裂出血。 肝、脾轻度表浅撕裂伤时，出血积聚在肝、脾周围，引起肝、脾浊音界扩大。胃、结肠破裂，造成气腹 ，肝、脾浊音界缩小或消失。 膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升。胃、肠疝入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。 腹膜后血肿，刺激腹膜后神经丛，反射性引起肠麻痹，出现类似腹膜内脏器伤的症状，表现腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部可能有触痛，但无肌紧张。,诊断,诊断, 血常规 淀粉酶 尿液检查 B超 腹部平片 CT 选择性动脉造影,实验与仪器检查,诊断, 腹穿或腹腔灌洗 腹腔镜诊断,诊断,伤员表现,询问伤史,仔细查体,实验检查,腹腔穿刺,X线 B超,腹腔镜检,以上是诊断腹部创伤的一套办法，检查重点在于判明有无内脏伤。有时只要抓住1-2个关键性的体征（检查）则可确定诊断。,根据负伤史和各种检查，深入分析，着重解决三个问题。 首先：确定有无内脏伤（最重要） 其次：判断是实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 再次：判断有几种脏器伤？,怎样分析、判断、诊断？,判断有无内脏伤 有以下情况之一者，应考虑有腹内器伤。 腹部伤后出现休克状态或移动性浊音。 腹部伤后出现急性腹膜炎征象。 腹部伤后肝浊音界消失或膈下游离气体。 腹腔穿刺有血或胃肠内容物。 目的：确定是否需手术。,怎样分析、判断、诊断？,判断实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等损伤。主要表现为内出血 特点：体克逐渐加重（早期机体代偿，血压可无变化）。 腹膜刺激征较轻（血液刺激为主）。 腹胀及移动性浊音（血量多时）。 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等损伤。腹膜炎为主 特点：休克发生或早或晚 腹膜刺激征明显 目的决定如何实施手术。,怎样分析、判断、诊断？,判断有几种脏器伤？ 实质脏器伤，空腔脏器伤，实质+空腔 原则上应先处理危及生命的损伤。 “先救命，后治伤” 抢救顺序为：胸（大血管）腹颅骨,怎样分析、判断、诊断？,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有:（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术，先抗休克后手术,初期处理, (Airway) 气道 (Breathing) 呼吸 (Circulation) 循环 止血 (Disability) 神经障碍 颅脑、脊椎 (Exposure) 暴露 伤口和肠管脱出 (Fracture) 骨折,院内抢救, 维持气道通畅 控制出血 建立静脉通道 全面检查 留置导尿、胃肠减压 特殊检查,院内抢救,剖腹探查, 指征 穿透伤 腹膜炎 大量出血 时机 先处理危及生命的重要伤 先改善休克后手术（急性大出血例外）,脏器损伤的处理,损伤几率,脾脏创伤,创伤类型, 急性脾破裂 延迟性脾破裂：包膜下血肿,临床表现, 腹痛，左肩胛区放射性疼痛 腹胀、恶心、呕吐等消化道症状 休克 腹部压痛、肌紧张、反跳痛，移动性浊音,脾脏创伤, 血常规 腹腔穿刺或灌洗 超声波 CT扫描：特异性100，敏感性93,诊断,脾脏创伤, 脾切除术 脾部分切除术 脾移植术 致命性脾切除后感染(OPSl), 钝性孤立性脾脏创伤者 血流动力学稳定 伤员全身情况稳定 要求伤后监测3个月以上,手术治疗,脾脏创伤,非手术治疗,肝脏创伤,腹内最大实质脏器， 质较脆弱 ，膈面凸起，体积大且紧张。发生率高（15%-30%） 伤后最大危险合并症大出血，胆汁性腹膜炎伤死率较高（据统计1/3死于现场，1/3死于转运途中，1/3死于医院内）。 肝脏广泛损伤，未能彻底清创，或异物存留，可导致严重化脓性感染继发出血、甚至死亡。（肝组织对某些厌氧菌生长有利致命的厌氧菌感染）。,肝脏创伤,肝脏创伤,腹内脏器损伤特点, 胰腺：胰瘘、假性胰囊肿 十二指肠：误诊和漏诊率高，十二指肠瘘、腹腔脓肿 胃、小肠：膈下游离气体，腹膜炎体征重 结、直肠：肠壁薄、血运差、细菌多，易发生漏,腹部闭合性损伤中，较多见的实质性脏器损伤为哪一项 A、肝 B、肾 C、脾. D、肾上腺 E、胰,腹部最易损伤的空腔脏器是 A 结肠 B 胃 C 小肠 D 直肠 E 十二指肠,腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为 A 空腔脏器破裂 B. 实质脏器破裂 C 后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管 E 前腹壁血肿,腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为 A、快速补充液体 B、给予大量止血药物 C、主要为输血以补足血容量 D、应用大量抗生素控制感染 E、 在积极治疗休克的同时手术探查止血,腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征 A、腹部压痛 B、 腹膜刺激征 C、肠鸣音亢进 D、肠鸣音减弱 E、恶心，呕吐,上腹部汽车撞伤四小时，患者面色苍白，四肢厥冷，脉搏140次/分，血压60/40mmHg，全腹轻度压痛，肌紧张及反跳痛，首先应考虑为 A、胃破裂 B、十二指肠破裂 C、 肝脾破裂 D、严重的腹壁软组织损伤 E、腹膜后血肿,患者男性，30岁，二天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7，8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼梯突然腹痛，面色苍白，急送医院，查BP50/30mmHg，P140次/分，弥漫性腹膜炎，腹穿抽出1ml不凝血，诊断 A、上消化道出血 B、外伤后腹膜后血肿破裂 C、 迟发性脾破裂