课件：运动神经元病.ppt

,姓名：于兆克 性别：男 住院号：136239 08.9.3入院 主诉：右上肢乏力1年，加重伴饮水呛咳，吞咽困难半年,现病史,现病史：一年前无明显诱因出现言语不清，右上肢无力，右手持物不牢，仍能听清患者个别词语，无恶心无头痛，无意识障碍，于当地医院治疗效果欠佳，因不影响日常生活，未重视。半年前，患者感言语不清较前加重，右手“虎口”肌肉萎缩，上肢时有肌肉颤动，伴饮水呛咳，吞咽困难，于开封淮河医院行肌电图示：胸锁乳突肌及四肢肌肉呈神经源性损伤。头颅MRI未见异常。给予舒血宁及神经节苷脂等治疗，效果不佳。为求治疗来我院。 入院症见：右上肢无力伴肌肉萎缩，言语不清，饮水呛咳，吞咽困难，纳眠差，二便调。,查体及辅助检查,查体：神志清，精神差，言语欠清晰，高级智能正常，眼球活动自如，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，悬壅垂偏右，双侧软腭上抬受限，咽反射消失，可见舌肌委缩，右上肢近端肌力4级，远端3级，余肌力正常，右上肢腱反射减弱，余肢体腱反射活跃，病理征（-），右手“虎口”肌肉萎缩，感觉系统未见异常。,辅助检查： 头颅MRI示：双侧侧脑室旁轻度白质脱髓鞘 肌电图示：被检肌均呈神经源性损害，右正中神经运动神经及左 腓总神经运动神经远端潜伏期延长，诱发电位波幅低。 提示：考虑运动神经元病,治疗,诊断 ：运动神经元病 治疗：灯盏花素 神经妥乐平,第五节 运动神经元病,内容,一、定义 二、分类 三、西医治疗 四、中医治疗,一、定义,运动神经元病（motor neuron disease,MND）： 一组病因未明的选择性侵犯上、下运动神经元及锥体束的慢性进行性变性疾病。 下运动神经元：脊髓前角细胞、脑干后组运 动神经元 上运动神经元：皮质锥体细胞 临床特征：上、下运动神经元受损症状和体征并存，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征不同的组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。,分子遗传机制 氧化应激机制 兴奋性氨基酸介导的神经毒性机制 神经营养因子缺乏 中毒机制 免疫机制 病毒感染机制 其他机制,病因与发病机制,二、分类,临床根据肌无力、肌萎缩、肌肉纤颤和锥体束损害等症状的不同组合分为4型： （一）、肌萎缩侧索硬化（ALS） （二）、进行性延髓麻痹（PBS） （三）、原发性侧索硬化（PLS） （四）、脊肌萎缩征 (SMA),（1）概述 肌萎缩侧索硬化是MND最常见的类型，脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及锥体束受累，无论最初累及上或下运动神经元，最后均表现为肢体和延髓上、下运动神经元损害并存。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）,该病呈全球分布，年发病率约0.22.4/106，人群患病率0.87.3/106，90为散发病例。 少数有家族遗传史，多数为常染色体显性遗传，有地区差异，美国关岛等高于其他地区100倍。 成人运动神经元病通常在3060岁起病，男性多见，男女比例为1.42.5：1。 肌萎缩侧索硬化平均存活时间为3143个月（3-5年）。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）流行病学,（2）病理 本病最显著特征是运动神经元选择性损害，舌下、舌咽、迷走和副神经核等最常受累，而眼外肌运动核和支配膀胱、直肠括约肌的骶髓onurfowicz核一般不受累。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）病理1,镜下： 大脑皮质的大锥体运动神经元（上运动神经元）数量减少，轴突变短、断裂和紊乱； 延髓以下的皮质脊髓束在内的神经纤维髓鞘分解脱失； 脊髓前角细胞a运动神经元和脑干的运动神经元（下运动神经元）明显减少，在残留神经元中，可见到不同时相的变性现象，包括中央染色体溶解、空泡形成、噬神经细胞以及神经细胞模糊不清。 在肌萎缩侧索硬化患者中还可见到一些特异性改变如轴突肿胀、神经微丝异常等。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）病理2,由于失神经支配，肌纤维萎缩，失神经支配肌肉可通过远端运动神经末梢侧支牙生恢复神经支配； 反复的失神经和神经再生，在肌萎缩侧索硬化后期产生大小不等的失神经肌纤维聚集在一起，呈群组萎缩 肌萎缩侧索硬化病理诊断标准是：运动皮质的大锥体细胞消失，脊髓前角和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）病理3,（3）临床表现 多在40岁以后发病，男性多于女性； 大多数患者以单侧上肢的下运动神经元损害症状起病，表现为手指运动不灵活（手指的精细操作障碍）和力弱，同时伴同侧伸腕困难。部分患者以整个或上肢近端无力起病。 大、小鱼际肌和蚓状肌等手部小肌肉萎缩，逐渐向前臂、上臂及肩胛带肌发展，伸肌无力较屈肌显著。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）临床表现,下肢症状出现较晚，痉挛性瘫痪、剪刀步态、肌张力增高、腱反射亢进和巴氏征阳性（上运动神经元损害特点），动作不协调，行走困难等，但肌萎缩不明显。少数病例从下肢起病，逐渐及双上肢。肌束颤动（跳动）是最常见的症状，可在多个肢体及舌部发生。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）临床表现,肌萎缩侧索硬化症（ALS）体格检查,体格检查：双上肢肌肉萎缩（尤其大、小鱼际肌），肌力减退，远端重于近端，严重时肌肉萎缩呈“鹰爪手”。一般肌张力不高，甚至减退，但腱反射常活跃，霍夫曼征阳性。 双下肢肌力减退可不明显，但肌张力显著增高，行走困难，呈痉挛步态，腱反射亢进，甚至出现髌阵挛、踝阵挛，下肢病理征阳性。 此外，上下肢萎缩的肌肉可见肌肉跳动（残存的下运动神经元受到病理性刺激），患者常感麻木、发凉，但客观检查无任何感觉障碍发现。,延髓麻痹通常晚期出现，但也可于手部肌肉萎缩不久后出现，少数情况为首发症状，表现为构音障碍，讲话含糊不清，吞咽和咀嚼困难，舌肌萎缩伴震颤。 部分患者可出现假性球麻痹性情感障碍，如强哭强笑等。即使脑干功能严重障碍，眼外肌也不受影响，不累及括约肌。 病程持续进展，由上肢、下肢、逐渐波及躯干、颈部、最终因累及面肌及延髓支配的肌肉，出现延髓麻痹、呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡；晚期出现双侧胸锁乳突肌萎缩无力，出现转颈、抬头困难。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）临床表现,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）临床表现,肌萎缩侧索硬化症（ALS）临床表现,家族性肌萎缩侧索硬化的病程相对较短，多以下肢无力起病，美国关岛及日本纪伊半岛当地人的肌萎缩侧索硬化多合并帕金森病和痴呆，称为帕金森-痴呆和肌萎缩性侧索硬化综合症。,（4）辅助检查 神经电生理检查： a、早期运动神经传导速度基本正常，可出现复合运动动作电位（CAMP）幅度下降；部分患者运动传导速度减慢，但不低于正常值下限的70； 感觉神经电位一般正常，即出现低运动-正常感觉型表现。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）辅助检查1,b、肌电图呈典型失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少等；肌萎缩侧索硬化病情发展过程中，失神经与神经再支配现象是同时存在的，出现肌肉失神经再支配，小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相电位增加，大力收缩时呈现单纯相电位。 胸锁乳突肌肌电图异常对该病诊断有显著的意义，阳性率高达94.,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）辅助检查2,神经影像学检查 CT和MRI可见大脑皮质不同程度的萎缩。 40肌萎缩侧索硬化患者头部MRI在T2加权上皮层出现高信号； 正电子发射断层扫描（PET）示肌萎缩侧索硬化患者大脑的葡萄糖代谢降低，尤其见于感觉运动皮质和基底节； 单光子发射断层扫描（SPECT)示运动皮质的前下部低灌注。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）辅助检查3,肌肉活检： 早期可见到散在的小范围的萎缩性型和型肌纤维，后期可见群组萎缩现象。 随着无创性检查的发展，目前肌肉活检很少作为运动神经元病诊断依据，但由于肌肉活检能发现肌病的组织病理学特征，所以目前主要用于鉴别类似肌萎缩侧索硬化的肌肉疾病。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）辅助检查4,其他 ： 血生化、CSF检查多无异常，肌酸磷酸激酶活性可轻度升高； 部分肌萎缩侧索硬化患者合并甲状腺疾病，可出现甲状腺功能异常。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）辅助检查5,（5）诊断： 根据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，以肌无力、肌萎缩和肌束震颤 （上运动神经元损害），伴腱反射亢进、病理征（上运动神经损害）等上、下运动神经元同时受累为主要表现，无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图，通常可临床诊断。,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）诊断与鉴别诊断,诊断肌萎缩侧索硬化依据： 临床、肌电图或神经病理学检查有下运动神经元损害的证据 临床检查有上运动神经元损害的依据 症状或体征在一个部位内进行性扩展或扩展到其他部位 同时排除以下两点： 有能解释上运动神经元或下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据 有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据,（一）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）,病理及发病原因： 病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核。 病理改变为脑干运动神经元特别是疑核和舌下神经核细胞减少，大脑皮质的椎体细胞及脊髓前角运动神经细胞无改变，椎体束脱髓鞘变化不明显。,（二）、进行性延髓麻痹（PBS）,2019/4/24,29,可编辑,PBS首先表现为饮水呛咳、吞咽困难、构音不清、声音嘶哑。 查体可见软腭运动无力、咽反射减退或消失、舌肌萎缩、舌束纤颤似蚯蚓蠕动。双侧皮质延髓束病变时，出现假性延髓麻痹的征象，除上述延髓麻痹的表现以外尚有强哭、强笑，并见下颌反射、掌颌反射、唇反射。 PBS发病迅速，可在1-2年内，因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。,（二）、进行性延髓麻痹（PBS）临床表现,选择性侵犯锥体束，致上运动神经元病变。 中年或更晚起病。 PLS患者极其罕见，病程相对较长，进展缓慢可达10余年。 多数以下肢对称的痉挛性无力为首发症状，查体可见肌张力增高，腱反射亢进。 病情缓慢进展，渐波及双上肢、躯体及面部肌肉，因四肢肌张力增高（僵硬）可表现为步态不稳，跌倒，伴腱反射亢进及Babinski征，无肌肉萎缩，无束颤及感觉异常。晚期则见假性延髓麻痹的征象。,（三）、原发性侧索硬化(PLS)临床表现,（四）、进行性脊肌萎缩症,该病选择性侵犯脊髓前角细胞（尤其颈膨大处前角细胞），脊髓及前根变细，前角细胞减少，伴星形胶质细胞增生，无锥体束脱髓鞘改变。好发于20-50岁男性，起病隐袭。表现为肌无力、肌萎缩和肌束颤动。多从上肢开始，首先出现单手或双手的小肌肉萎缩、无力（大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌），严重时呈爪形手，逐渐累及前臂、上臂、肩胛带肌，少数从下肢萎缩开始。萎缩区可见肌束震颤，肌张力、腱反射减弱或消失，锥体束征阴性，无感觉及括约肌障碍。,鉴别诊断 （1） 脊髓型颈椎病：该病系由颈椎骨质、椎间盘或关节退行性改变，造成相应部位脊髓受压，伴或不伴神经根受压的一种脊髓病变。 该病与肌萎缩侧索硬化均好发于老年人，临床表现相似，特别是没有颈痛、括约肌功能障碍，感觉症状很少或缺如的脊髓型颈椎病很难与肌萎缩侧索硬化鉴别。 脊髓型颈椎病萎缩仅限于上肢，无舌肌萎缩和束颤，下颌反射不活跃，胸锁乳突肌肌电图正常。,诊断与鉴别诊断,（2）脊肌萎缩症： 是一种常染色体隐性遗传病，通常发生在婴幼儿、儿童或青少年。 按年龄可分为婴儿型、慢性儿童型或青少年型、成人型。 其病理特征是脊髓前角变性。 临床主要表现是局限性肌肉的进行性无力、肌萎缩以及肌束颤动，从四肢近端开始。,鉴别诊断,（3）多灶性运动神经病： 慢性进展的区域性下运动神经元损害。肌无力不对称分布，上肢为主，不伴锥体束受损，感觉障碍罕见。 中青年起病（小于45岁），可伴有束颤、逐渐波及前臂、上臂，少数患者可有舌肌受累，腱反射活跃。 肌电图检查可见周围神节段性多灶性运动神经传导阻滞，纤颤电位和散在束颤电位。 5060患者血中抗神经节苷脂抗体滴度增高，免疫抑制剂或免疫球蛋白治疗效果好。,鉴别诊断,（4）脊髓空洞症： 典型患者可有节段性分离性感觉障碍，伴有肌肉萎缩（双手）、肌束震颤、锥体束征、延髓麻痹（向上波及延髓）及括约肌功能障碍。 颈部磁共振检查可以确诊。,诊断与鉴别诊断,概述： 是遗传性进行性运动神经元病，起病可在婴儿期、儿童期或青少年期。是一组以脊髓前角细胞和脑干运动性脑神经核的进行性变性为主要特征的遗传性疾病。 根据发病年龄和临床表现可分为4型 急性婴儿型 婴儿后期型 少年型 成年型,（四）、脊肌萎缩症(SMA),（1）、急性婴儿型脊肌萎缩（型）： 胎儿期出现胎动减少，出生后36个月发病。 表现为自主活动减少，四肢近端无力、伴肌萎缩、束颤，不能抬头、屈颈，腱反射降低或消失。 严重者出现髋关节外展外翻，吸吮及吞咽困难，常因呼吸系统反复感染死亡。 本型病情进展迅速，平均生存期79个月。,（四）、脊肌萎缩症(SMA)急性婴儿型（型）：,（2）、慢性婴儿型脊肌萎缩（型）： 通常出生后6个月发病，个别患儿可12岁发病。 以肢体近端对称性无力为主，下肢常重于上肢，近端肌群重于远端，肌张力低下，腱反射减弱或消失，病程早期可出现舌肌萎缩、束颤，但无呼吸肌和延髓麻痹症状。 本型预后良好，除个别患儿死亡，多数可活到青少年。,（四）、脊肌萎缩症(SMA)慢性婴儿型（ 型）,（3）、少年型肌萎缩型（型）： 大多数在儿童期或青春期隐匿起病，217岁多见。 以下肢近端肌肉无力、萎缩起病，出现鸭步、站立、登楼困难，逐渐累及上肢带肌和上肢肌肉，一般不累及脑神经，但胸锁乳突肌易受累。大部分患者可出现全身肌束震颤，25患者出现腓肠肌假性肥大； 血清肌酸激酶同工酶可轻至中度升高。由于病情进展速度不一，多数患者30岁时已不能行走，但个别发展缓慢者至晚年仍能独立行走,（四）、脊肌萎缩症(SMA)少年型（ 型）,（4）、成人慢性脊肌萎缩症（型）： 发病年龄1860岁。 临床表现与型相似，为肢体近端为主的肌萎缩、无力。可累及后组脑神经及面部肌肉，出现构音障碍、吞咽困难及呼吸困难。 多为良性病程，可至正常寿命。,（四）、脊肌萎缩症(SMA)成年型（型）,（5）辅助检查 血清肌酸激酶及其同工酶检测除型部分患者可轻中度升高外一般正常； 肌电图呈典型神经元性损害； 肌肉活检对临床诊断有一定帮助，其中、型可见大量萎缩肌纤维，而、型主要呈失神经性改变，可见到许多萎缩肌纤维和再支配的肌纤维； 基因检测成为目前的重要手段，如发现生存运动神经元（SMN)突变或缺失可明确诊断，而不需行电生理或肌肉活检等检测。,（四）、脊肌萎缩症(SMA)辅助检查,（6）诊断与鉴别诊断： 目前暂无统一的临床诊断及确诊标准，根据临床表现，结合病史，及相关可能遗传病史可临床诊断。但仍需要与下列疾病鉴别： A、先天性重症肌无力 ： 出生后即有肌无力，患儿母亲一般有重症肌无力，胆碱酯酶抑制剂治疗有效 B、进行性肌营养不良：1岁后起病，有腓肠肌假性肥大，血清CK-MB增高明显，肌电图呈肌源性损害 C、先天性肌张力不全：主要为肌张力低下，肌肉无萎缩，肌电图及肌肉活检无异常,（四）、脊肌萎缩症(SMA)诊断与鉴别诊断,（三）、治疗,一、西医治疗 1、保证营养供给，改善全身情况： 支持和对症治疗是本病的主要手段，对晚期延髓麻痹的患者，可给予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。 呼吸肌无力者，可行气管切开，人工辅助呼吸。 2、利鲁唑是一种兴奋性氨基酸受体阻滞药。该药物干扰谷氨酸盐的释放和活动，稳定未激活的钙离子通道。 临床试验发现该药物延缓ALS患者进行性病程，尤其是球部ALS型。,3、各种神经修复剂如神经生长因子可以试用； （1）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液 商品名：施捷因 适应症：血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森病 作用机理：能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。作用机理是促进“神经重塑”（包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生成）；对损伤后继发性神经退化有保护作用；应用本药后对脑血流动力学参数的改善和损伤后脑水肿的减轻有良好的影响；可通过改善细胞膜酶的活性减轻细胞水肿。动物实验显示本品可改善帕金森所致的行为障碍。,（三）、治疗,3、各种神经修复剂如神经生长因子可以试用； （1）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液商 用法用量：每日2040毫克遵医嘱一次或分次肌注或缓慢静脉滴注。在病变急性期（尤指急性创伤）：每日100毫克，静脉滴注；23周后改为维持量，每日2040毫克，一般6周。对帕金森病，首剂量5001000毫克，静脉滴注；第二日起每日200毫克，皮下、肌注或静脉滴注，一般用至18周。,（三）、治疗,（2）注射用鼠神经生长因子 商品名：金路捷： 适应症：正己烷中毒性周围神经病 作用机理：可改善由己二酮和丙烯酰胺造成的大鼠中毒性周围神经病所致的肢体运动功能障碍。缩短神经-肌肉动作电位潜伏期，并提高神经-肌肉动作电位幅度。有减轻动物胫神经的髓鞘肿胀发生率和降低变性胫神经纤维数量等作用。本品可能有促进损伤神经恢复的作用。,（三）、治疗,（2）注射用鼠神经生长因子 商品名：金路捷： 用法用量：本品用2毫升注射液用水溶解，肌肉注射。一天一次，每次一瓶（20微克），四周为一疗程，根据病情轻重可遵医嘱多疗程连续给药。,（三）、治疗,（3）牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液 商品名:神经妥乐平 适应症：腰痛症、颈肩腕综合征、症状性神经痛、皮肤疾病（湿疹、皮炎、荨麻疹）伴随的瘙痒、过敏性鼻炎。亚急性视神经脊髓病后遗症的冷感、疼痛、异常知觉症状。 作用机理：本品的镇痛作用是通过对中枢神经系统内镇痛机构之一的下行抑制系统产生的激活作用得以实现的；本药对感觉性神经元散发活动方式异常具有修补调整作用，而此种异常被视为构成神经痛和知觉异常的原因；还对末梢血液循环具有改善作用，对植物神经具有调整作用；有抗变态反应性作用和镇静作用。,（三）、治疗,（3）牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液 商品名:神经妥乐平 用法用量：腰痛症、颈肩腕综合征、症状性神经痛、皮肤疾病（湿疹、皮炎、荨麻疹）伴随的瘙痒、过敏性鼻炎：通常成人每日一次通过皮下、肌肉或者静脉内注射3.6个神经妥乐平单位（1支）。此外根据年龄和症状可酌量增减；亚急性视神经脊髓病后遗症的冷感、疼痛、异常知觉症状：通常成人每日1次通过静脉内注射7.2个神经妥乐平单位（2支）,（三）、治疗,4、肌无力的治疗 （1）康复锻炼有利于减少废用性萎缩并阻止挛缩畸形，但应适度，避免过劳。 （2）ALS患者肌无力的治疗完全是机械性的，例如，患者出现颈肌无力而不能将头抬起，可使用颈架。对于腕无力患者，可使用腕部夹板。借助动力性或机械性设施（轮椅、病床）可最大程度上保持自理。 （3）出现肌痉挛性痛者，可用苯妥英钠，300mg/d,或地西泮，2.5-10mg,2-3/d口服。热敷和按摩对解除痛性痉挛有帮助。,（三）、治疗,1、中医病名探究： 中医无运动神经元病相对应的病名，根据其临床表现，主要是肌无力及肌萎缩，归属于中医