医院科研管理简介.ppt

医院科研管理简介,四川大学华西医院科研部 邓可刚 2005.9,医院科研工作概述,医院的科研工作有如下特点： 研究的对象是患者或健康人，具有研究对象的特殊性； 研究的目的服务于卫生事业或直接服务于患者； 研究的最终结果具有社会公益性。,医院科研工作的作用,有利于学科建设和特色专科的建设； 有利于人才培养； 是提高诊治水平的基础 能带动医院医疗质量的全面提升，提高 社会对医院的满意度，促进医院的全面 发展。,医院科研工作的定位和重点,定位 解决临床问题的应用研究及应用基础研究。（主要为前者） 重点 一、引进 二、合作 三、继承 四、提高,医院开展科研工作的途径（引进）,一、引进 1. 了解临床医学的发展动向，引进先进的理念指导临床实践 （要求要有敏锐的眼光） 例如：在临床工作中引进“循证医学”理念,循证医学概述,循证医学（Evidence-Based Medicine） 是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程。提倡在临床实践中，医生将个人的专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。 David Sackett,我院引进循证医学的实例及对医院科管工作的启示（一）,我院引进循证医学的过程及取得的成效 科技人员分流开展不同类型的科研取得如下成果，促进了： 学科发展 人才培养 编写教材和专著、创办杂志 获各级科技进步奖,我院引进循证医学的实例及对医院科管工作的启示（二）,我院引进循证医学对基层医院的启示 科研选题问题 科研方法学问题 对医疗技术的影响 人才培养和特色专科建立,医院开展科研工作的途径（合作）,二、合作 1.需要合作的因素 2.合作的途径 3.合作的方式（课题合作、研修式合作、咨询式合作等） 4.合作研究中需要注意的问题,医院开展科研工作的途径（继承）,三、继承 1.进行新技术、新方法的调查研究 2.进行不断完善原有诊治技术的研究 3.进行规范诊治流程的研究 4.进行后效评价研究 （均为持续进行）,医院开展科研工作的途径（提高）,四、提高 申请科技基金的技巧 （一）选题 先进性 （新颖） 科学性 （有基础、有依据） 可行性 （切合本院实际）,医院开展科研工作的途径 （提高）,（二）申请基金标书的撰写 1. 立题依据（国内外现状） 2. 研究的内容、目标及主要技术（或经济）指标 3. 学术思想的先进性、科学性 4. 技术路线的可行性 5. 研究的计划进度 6. 申请者及合作者的研究能力 7. 现有的技术基础与条件 8. 科学意义和推广应用前景 9. 科研经费的申请额度及使用的合理性,科管人员应关注生物医学研究伦理学,在改善人的存在和增进生命健康的事业中，涉及人的生物医学研究和临床试验，简称生物医学研究。 研究伦理学与生命伦理学一样，不谋求建立体系，而以问题为取向，其目的在于如何能够更好地解决生物医学研究和临床试验中的伦理问题。 以上观点引自陈元芳、邱仁宗所著生物医学研究研究伦理学一书 中国协和医大出版社 2004,为什么要需要了解生物医学研究伦理学?,生物医学研究的对象是患者或健康人，具有研究对象的特殊性； 公立医院性质和医院的社会影响，需要更多了解生物医学研究伦理学。 从事临床研究的医务工作者出于职业的要求，需要更加重视对人的尊严、利益和权利的尊重和保护。,我国某脑外科医院自2001年起用立体定位技术、激光导向仪和射频仪毁损双侧伏隔核，进行毒品戒断治疗。这是一项经过省卫生厅批准的科研项目，但于2004年被该省卫生厅叫停。根据该院的材料，有关该项研究的情况如下： 该项研究的目的与意义：毒瘾是一个迫切和严重的健康问题和社会问题，一般戒毒后复吸率在95以上，吸毒者本人及其家庭有强烈的戒毒要求。中枢神经系统内存在着一个与药物依赖性有关的“奖赏中枢”，位于中脑边缘系统，包括中脑腹侧被盖区、伏隔核等，手术毁损伏隔核有可能消除毒瘾。据该院介绍，俄罗斯已经进行了1000余例戒毒手术，取得了很好的效果，但未见文献报告。 该院的手术戒毒是作为科研立项的，但在实施中却是按临床医疗处理的。例如：（见下一页）,去年见诸于本市报刊的一个涉及生物医学研究伦理的类似案例,知情同意方面：病人入院时要签一份“入院知情同意书”，说明“本人自愿入住医院手术戒毒，我已知晓住院规则和医护人员为我安排的治疗方案及应承担的风险，我愿意配合医护人员对我实施的治疗”。手术前还要签一份与一般脑部手术前相仿的“知情同意书”。没有参加研究的知情同意书。 科研设计方面：没有文献综述，没有动物实验，没有手术技术的设计与评估，治愈标准不明确，没有手术后的心理康复计划，没有具体的术后长期随访计划。该院引用了大量媒体报道来“证明”手术戒毒的有效性，但缺少有分量的科学文献。 手术对病人的风险与受益比，没有进行伦理分析：强调手术的效果和成功率，对于手术的远期影响，特别是对认知能力、人格、神经系统功能方面的影响没有充分的估计。 作为科研项目，原则上是不应收费或收取一定费用，但是该院承认每例手术收费23万元，其手术开展速度之快也令人吃惊(从2004年2月到现在已做了190余例，根据资料分析，省卫生厅叫停后又做了70例)。,从1986到1997年间，北京一家颇负盛名的癌症医院的研究人员和医生，开展了一项前瞻性研究计划以确定手术后放疗的治疗价值。为数达485名的食道癌病人在做过完全切除手术后加入了这项研究。这485名病人被随机地分成两组。其中有275名只接受手术治疗，剩下的210名病人既接受手术治疗，也接受放射治疗。放射治疗在手术3至4周后开始。 病人被告知他们参加一项试验性治疗。每个病人都有权选择是否只接受手术治疗，还是既接受手术治疗，也接受放射治疗。研究开始时并未有任何伦理审查，当时在中国还没有要求对研究计划进行伦理审查，也还没有成立伦理审查委员会。这项研究的结果表明只接受手术治疗的病人五年的存活率总共为32%，相比之下，接受手术加放射治疗的病人的存活率达41%，而那些第三期病人接受这两种疗法的存活率分别为14%和35%。,食管癌手术后放疗的疗效研究的案例,作者最后将研究结果写成论文递交交给一家颇有名气的美国医学杂志。2003年75卷该杂志发表了这篇论文，题为“Value of Radiotherapy After Radical Surgery for Esophageal Carcinoma: A Report of 495 Patients”（“食管癌手术后放疗的价值：495病例报告”）。但在论文后的编者按说：“这篇文章违反了十分重要的伦理标准，病人没有知情及表示自愿的同意，他们同意的是参加治疗。但编者认为该研究提供的信息非常重要和有用。本杂志坚定支持赫尔辛基宣言及其对参加研究的病人的保护，不会轻易发表违反研究伦理原则的研究。”在发表的文章前面发表了一篇题为“不合伦理的研究：知情同意的重要”的长篇评论，说： “这是不合伦理的研究的一例。 ” 该论文第一作者解释说，这是一项长达12年之久的前瞻性研究计划，观察对食管癌患者进行手术治疗后继续进行放疗其效果与不进行放疗加以比较，结果继续放疗的各方面指标都好。当开始治疗时因一些病人听说是“研究”就不愿参加，因此没有告诉病人这是一项研究，只是问病人手术后愿意再做放疗还是不做。说这项研究不符合伦理，她表示委屈：“我们一心一意为病人着想，希望找到更好的治疗办法。怎么不合伦理呢？”,1.试验性治疗与评估新疗法的研究有什么不同？ 2.说这项研究“不符合伦理”是否合适？第一作者的委屈是否有道理？ 3.在20世纪八十年代，中国并未要求知情同意和伦理审查。我们是否可以用目前在美国实行的伦理标准来评判这一为期12年的研究不合乎伦理？ 4.该研究的科学性很高和研究成果的意义很大，是否就可以不必计较知情同意上的不足？ 5.在此案例中，病人未被告知他们参加的是一项前瞻性研究，这使他们受到了什么样的伤害？ 6.该美国杂志的做法有无问题？该主编是否应该给中国作者一个机会以回应那些批评？,食管癌手术后放疗的疗效研究的案例 思考：,从上述问题可以看到，科研管理需要了解 生物医学研究伦理学,生物医学研究伦理学的内容 生物医学研究的历史和教训 生物医学研究设计中应注意的伦理问题 1.生物医学研究与医疗的区别 2.尊重人和知情同意 3.伦理委员会的作用和伦理审查内容,历史：分为7个阶段,1. 1900以前 许多滥用和虐待，但没有惩罚 2. 1900-1947 有规则但没有实施，发生严重暴行 3. 1947-1966 将伦理学留给研究人员 4. 1966-1974 开始有监督 5. 1974-1980 由委员会正式审查 6. 1980-1999 更强调参与 7. 2000- 出现国际问题,第1阶段（1900年以前）: 伦理上问题多，但没有制裁,Moses Maimonides (1135-1204) 犹太医生和哲学家,教导同事要始终把病人看作目的本身，而不是获取新知识的手段,DR. CLAUDE BERNARD (1813-1878),Wrong to injure one person regardless of the benefits that might comes to others. 损害一个人是错误的，尽管这样做会对别人有好处。 -An Introduction to the Study of Experimental Medicine (1865),19世纪欧洲人体实验,许多实验在国家办的机构进行（受试者为穷人、孤儿、精神病患者） 在实验中让受试者接触淋病，梅毒，肺结核等 在许多实验中，受试者对研究毫不知情，也很少获得他们的同意 实验结果报告时，媒体进行了一些批评但没有制裁 当医生拿自己实验时，很少有批评 对未获受试者同意的研究进行更多的批评（尤其是致命的感染或外科手术） 人们用科学医学的发展来为实验辩护：“停止实验，医学的进步也必定停止。” (John V. Shoemaker, JAMA 1883),黄热病试验,由于没有动物模型，委员会的一些成员决定用人做试验。用感染病菌的蚊子叮咬4人中的2个。两人都得了黄热病，其中一人(Jesse Lazear) 死亡。接着又用美国士兵和西班牙劳工作为受试者 为此实验签署了合同，内容有：“签名者完全明白若其体内的黄热病加剧，生命就有一定程度的危险。但我在岛上逗留期间，根本不可能不受感染，我宁愿签下合同。我相信，从Reed委员会将能获得最好的照顾和最熟练的医疗服务。”,1900年，外科医生George Miller Sternberg组织了一个由Dr. Walter Reed领导的医学委员会对古巴的黄热病进行调查,问题（教训）,缺乏伦理准则（立法或条例）规范研究行动 也缺乏研究人员及其团体的支持，这种支持需要依靠对原则的理解和接受。,第2阶段(1900-1947): 开始有规则但实施不力,某些惊人的案例使得普鲁士政府采取行动 1900年，普鲁士卫生部对医院领导发出指令除非是为了“诊断、医疗和免疫”的目的，“绝对禁止”实验干预。 有下列情形者，应禁止试验干预： 1.涉及人员是未成年人或在其他方面缺乏行为能力（决策能力）； 2.有关人员未曾明确无误地表示同意接受干预(同意）；或 3.该同意是在对该干预可能引起的不良后果未被恰当解释的基础上作出的（信息）,在此期间发生严重暴行,纳粹的暴行 达豪Dachau的冷冻试验,日本731部队灭绝人性的“实验”,纽伦堡审判和纽伦堡法典,在纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了审判（1945） 法官们对审判的解释形成了纽伦堡法典（1947） 医学专家的证词起了很大作用：例如A.C. Ivy和其他的美国医学专家的证词说，当时流行的标准包括风险最小化，和确保受试者能自由、知情地给予同意。 但当时在美国许多实验既没有确保知情同意，也没有保证风险最小化。,第3阶段(1947-1966 ): 伦理问题留给研究人员处理,由于纳粹暴行，专业组织开始制订规范研究行为的准则和规定。对这些规范的执行主要依靠研究人员的自律。 1953年10月9日英国医学研究理事会（MRC）发表临床研究”声明，强调对研究方案应该进行审查和研究人员有责任保护受试者。 在国际范围，1964年世界医学协会发表了赫尔辛基宣言 在国家层面，许多医学团体肯定了一些基本的伦理标准,第3阶段违反伦理的研究案例,在20世纪60年代中期,在纽约布鲁克林犹太慢性病医院中来自著名的Sloan Kettering 癌症研究中心的研究者对虚弱、精神失常的病人注射了培养过的活性癌细胞，以研究其免疫学反应。 除了这些人的医生，外界不知任何信息，同时也没有受试者的同意 两年后该研究的负责人被选为美国癌症研究会会长 为什么不告诉病人，这些人的理由是： 研究者觉得没有必要吓着病人 他们认为告诉病人注射癌细胞很容易被拒绝,第3阶段违反伦理的研究另一案例,Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校, 共有住校学生6000名。有许多人等着排队申请入校 1956年, 纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性 肝炎研究, 在14年内共从700名儿童 获取25000份血清标本。如果答应进入医院，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学 研究者故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎, 以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这样做的辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。,第3阶段违反伦理的最为声名狼藉研究案例,这是一项由美国政府资助的、历时40年的声名狼藉的研究(19321972)。目的是研究男性黑人梅毒患者的自然发展史, 以及梅毒在黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神经系统累及为主)。这些黑人病人并不知道自己在被做实验,研究过程中也没有给予任何治疗, 尽管早在1945年青霉素就已问世，尽管那时“纽伦堡法典”及其他伦理准则已经众所周知。本研究引起了激烈的伦理争论和种族质疑, 直至1972年这项研究才被迫终止。,“黑人男子的梅毒没有得到治疗” 阿拉巴马州（Alabama）1932-1972,“Tuskegee梅毒研究”,问题（教训）,伦理方面仅仅留给研究组内部处理不妥 需要外部（研究组外的科学家和非科学家）的参与 需要独立机构的审查,第4阶段(1966-1974): 外部监督的开始,Henry K. Beecher, “Ethics and Clinical Research,” (伦理学和临床研究) New England Journal of Medicine (1966) 政府（开始于1966年的美国公共卫生署）要求由委员会（通常以研究机构为基础，也有成员来自外部）对课题计划书进行事先审查 审查不限于科学家参加,第5阶段(1974-1980)： 委员会的审查,Belmont Report贝尔蒙报告总结了伦理学三原则 当时的情况： 由伦理委员会（称作IRB）审查以确保研究在伦理方面的可接受性 主要目标：保护受试者的方法就是限制他们参与到实验中去 多数情况下，研究实际上不是非常危险的。（至少，风险小于普通的医疗）,第6阶段(1980-1999): 更加强调参与,艾滋病的大范围流行引起人们观念上的改变 研究活动被视为拯救生命的最后机会，而参与实验则是一项权利 伦理审查委员会IRB关注“公平参加”“实验性治疗” 这提出了有关人们参与研究的自愿性问题：人们参与研究是因为他们没有别的途径获得治疗 对日益增长的国际研究的认识：由国际医学科学研究理事会制定的国际准则（1982，1993） “双柱思想”：对受试者最佳保护源于：IRB审查和知情同意,人类研究对象的权利和福利,知情同意,独立的审查,“保护的两根支柱”,第7阶段 (2000- ): 国际关注,赫尔辛基宣言的修订(2000)以及对安慰剂问题的“澄清” (2001) 国际医学科学组织理事会国际准则的修订（2002） 进行了许多能力建设活动和研究伦理学教育 有待解决的问题： 原则是普遍的还是相对的？ “社区（社群）”起什么作用？如何参与研究设计？， 如何分享利益？ 研究成果是否应该供给社群？ 伦理审查的质量如何保证？ 伤害如何赔偿？,生物医学研究设计中应注意的伦理问题,生物医学研究设计绝不仅仅是科学问题, 它涉及生命伦理学的基本原则 尊重人 有利/不伤害 公正 这些原则应该体现在研究设计的各个方面。,医疗是为改善个体患者健康而进行的医学干预,是为特定患者提供诊断治疗或预防手段。生物医学研究则是为了检验某项假设是否正确,某项新的诊断治疗预防方法是否安全有效,由此进一步拓展为普遍性科学知识。,1. 生物医学研究与医疗的区别,角色转变: 医生研究者 研究者不再只是对个别病人负责,而要面对整个研究组的病人,他可能会遇到个别病人利益和研究利益的矛盾,他必须根据伦理原则来解决这个难题。 研究者有责任向受试者提供研究方案的一切信息,以便使受试者能充分知情;有责任对利益/风险进行伦理分析,保护受试者不受伤害;有责任对全部研究资料保密。,生物医学研究与医疗的区别,角色转变: 病人受试者 研究受试者不仅是治病,而是要在自己身上试验可能从未在人类用过的诊疗措施;这固然可能使其获益,但也可能使其受到伤害甚至发生生命危险。受试者必须承担研究可能带来的身体、精神社会方面的风险。,生物医学研究与医疗的区别,2.尊重人与知情同意,在生物医学研究中,尊重人的核心问题就是尊重受试者的自主权, 或知情同意权。 知情同意权,就是有行为能力的受试者在充分知晓与研究有关的信息并充分理解这些信息后, 在没有任何外力胁迫或诱导下, 自由自愿地作出参与或不参与研究的权利。 知情同意不是例行手续, 更不是医生/研究者推诿责任的手段。,知情同意问题的提出,第二次世界大战中, 纳粹医生在集中营用犹太人和战俘进行了骇人听闻和惨无人道的实验。194647年, 纽伦堡军事法庭在对主要纳粹战犯进行审判后, 紧接着对20名纳粹医生进行了审判(医生审判案)。判决书中包含了十点声明, 后来称为纽伦堡法典。其中第一条就是: “人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。,有关知情同意的国际伦理准则,赫尔辛基宣言“受试者必须是研究项目的自愿和知情的参加者”。“每个未来受试者都必须被充分告知研究目的、方法、可能的利益冲突、研究的预期利益、潜在风险以及可能的不适。他们有权不参加研究,有权随时撤出研究”。 CIOMS/WHO国际伦理准则“对所有涉及人的生物医学研究, 研究者必须取得未来受试者的知情同意,或在其无知情同意能力时,取得按现行法律合法授权的代表的允许。”,案例 : 医生/研究者与受试者在门诊的对话,医生: 现在有一种能治疗您的疾病的最新一代药物正在进行临床试用, 比现有的药物好, 只有少数一流医院有药, 市场上还买不到, 试用期间药物免费。您愿意参加吗？ 病人: 那敢情好。这新药有什么副作用吗？ 医生: 副作用不大。但是试用期间您需要定期来门诊进行血尿常规、肝肾功能等检查, 您愿意吗？ 病人: 没问题, 我信任您。 医生: 那好。请您在知情同意书上签个字。,伦理问题讨论,没有向病人说明这是一项研究和临床试验。 没有说明试验药物和现有药物孰优孰劣还是一个未知数。 没有说明参加研究的利益和风险。没有向病人详细说明可能发生的各种副作用。 在知情同意中夸大了药物的作用和利益, 强调了只有少数一流医院才有这种药, 而且免费提供, 有不正当诱导的倾向。 没有向病人说明他有权拒绝参加研究和随时退出研究。,医疗与研究中知情同意的区别,在医疗中医生主要是针对某一具体医疗干预措施的利益和风险征求该病人的同意。医生可以根据自己的知识和经验向患者提出他个人的建议和劝告, 取得病人同意后再进行治疗。 在研究中研究者必须向受试者说明: 这是一项按设计程序进行的研究而不是医疗 试验药物是否一定优于现有药物尚不可知。 受试者有可能被分到对照组。 受试者有可能遭遇未知的不可预期的风险。 受试者经过深思熟虑后必须自主地作出参与或不参与的决定, 并有权随时退出。,知情同意与商业利益,案例: Moore是一个毛细胞白血病患者, 在UCLA进行了脾脏切除, 并连续7年采取了他的血液、骨髓、皮肤、精子等标本。他的医生在没有征得他知情同意的情况下, 用他的血液和脾脏培育了一个后来证明能创造巨额利润的Mo细胞系。医生/研究者从公司那里分享了300万美元的利润, 但Moore本人7年后才知道他的细胞已成为专利号4438032。他感到身体被剥削, 人格受侮辱, 因而对医生提出起诉。,讨论:,用病人组织标本制备成可获取利润的商品, 并用它申请专利, 是否应该取得该病人的知情同意？ 病人有无权利分享产权和其中的利润？ 本案否构成了对受试者的剥削？ 知情同意书中是否应事先说明有可能从病人的生物标本中研发出商业产品, 以及受试者是否将从这些产品中获得货币或其他利益？,3.伦理委员会的作用和伦理审查内容 (国际性通则),(1)1975年修订的赫尔辛基宣言“每个涉及人类受试者的实验程序的设计和执行均应在实验方案中清楚地说明并提交给特别任命的独立的委员令进行考虑、评议及指导。（实质即审查） (2)国际医学科学理事会（CIOHS）与世界卫生组织（WHO），涉及人的生物医学的研究的国际伦理准则。第二章是专门涉及伦理审查委员会的组织与工作原则。 (3)世界卫生组织有关评审生物医学的研究的伦理委员会工作指南。有关IRB的目的、作用、评审系统、组成、申请、评审、做决定、随访、文件和档案。,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,第八条 在药物临床试验的过程中，必须对受试者的个人权益给予充分的保障，并确保试验的科学性和可靠性。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施。,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,第九条 为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案。伦理委员会应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员，至少五人组成，并有不同性别的委员。伦理委员会的组成和工作不应受任何参与试验者的影响。,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,第十条 试验方案需经伦理委员会审议同意并签署批准意见后方可实施。在试验进行期间，试验方案的任何修改均应经伦理委员会批准；试验中发生严重不良事件，应及时向伦理委员会报告。 第十一条 伦理委员会对临床试验方案的审查意见应在讨论后以投票方式作出决定，参与该临床试验的委员应当回避。因工作需要可邀请非委员的专家出席会议，但不投票。伦理委员会应建立工作程序，所有会议及其决议均应有书面记录，记录保存至临床试验结束后五年。,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,第十二条 伦理委员会应从保障受试者权益的角度严格按下列各项审议试验方案： （一）研究者的资格、经验、是否有充分的时间参加临床试验，人员配备及设备条件等是否符合试验要求； （二）试验方案是否充分考虑了伦理原则，包括研究目的、受试者及其他人员可能遭受的风险和受益及试验设计的科学性； （三）受试者入选的方法，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供有关本试验的信息资料是否完整易懂，获取知情同意书的方法是否适当；,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,（四）受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，给予的治疗和/或保险措施； （五）对试验方案提出的修正意见是否可接受； （六）定期审查临床试验进行中受试者的风险程度。,我国药物临床试验质量管理规范关于伦理委员会的相关内容,第十三条 伦理委员会接到申请后应及时召开会议，审阅讨论，签发书面意见，并附出席会议的委员名单、专业情况及本人签名。伦理委员会的意见可以是： （一）同意； （二）作必要的修正后同意； （三）不同意； （四）终止或暂停已批准的试验。,案例1,一种防治绝经后妇女骨质疏松的新药，被SFDA批准进行临床试验，申办者提供的试验方案中设计为随机、双盲、安慰剂对照。二组均以钙和维生素D为基础治疗，一组加用试验药，另一组加用安慰剂，疗程为一年，报伦理委员会审批是否可行。,What is Informed Consent? 什么是知情同意,It is NOT signing a consent form 这绝不只是在知情同意表上签字的问题 It is a process of communication between patient and physician that helps the patient make a decision 这是一个病人和医生交流的过程，它帮助病人做出决定。,执行“知情同意”中存在的问题,试验风险避重就轻；阳性对照药的风险被遗漏或过于简单 阴性对照试验时，不明确告知可能进入安慰剂组 受试者未被告之除试验药或对照药外的其他有效治疗方法 试验过程不具体，如未告之取血的频度和总量、访视的次数和间隔 受试者“无需任何理由，可随时退出试验”及“不会受到歧视和报复”的条文遗漏或强调不够。,执行“知情同意”中存在的问题,“补偿”原则有意回避或含糊其词 各单位间对GCP的理解尚不一致，执行“知 情同意”的尺度存在差异 签署知情同意书的方式尚不规范 受试者未阅读或未仔细阅读 受试者不提问或很少提问,临床试验方案的伦理设计原则,1 研究总体设计的伦理问题 研究依据 应符合公认的科学原理并有充分的相关科学文献依据 研究对象 受试者的纳入与排除标准与试验干预措施的效应相符 样本量 用最少受试者获可靠结论的可能性 随机 随机分配可能使受试者被剥夺已知的有效疗法而受损害,临床试验方案的伦理设计原则,对照的选择 安慰剂对照是基于: 缺乏有效的替代治疗的措施 风险小 阳性对照不能产生可靠的结果时,使用安慰剂不会增加受试者任何严重的、或不可逆的风险。 风险最小化设计 临床试验注册 建立不良事件监测系统 制定不良事件应急处理措施 ,出版研究结果应注意的伦理问题,问题的提出： 中华内科杂志 中华医学杂志 中华心血管病杂志 中国临床药理学杂志 中国新药与临床杂志 中国新药杂志 这些杂志的研究类文章是否涉及伦理委员会对研究方案的审核？ 研究类的文章是否涉及受试者知情同意？ 上述杂志对这方面报道的情况如何？,国内外杂志关于伦理学报告的比较,国外杂志情况 国内医学杂志情况,案例,包是一位三年级研究生，一直从事一种新的重要的实验技术的研究。在一次全国会议上他提交了一篇摘要，简要描述了这种新技术。他报告后，另一家大学的领头科学家范邀请他谈话，他非常高兴和惊讶。在谈话时范详细询问了包有关新技术，包一一作了详尽的介绍。他的导师曾经常鼓励他的学生不要向同行保密。范对他的工作那么感兴趣，包感到非常高兴。 6个月后包浏览一本学术杂志，发现上面有一篇范的论文。论文描述了一项明显基于包研制的实验技术。起初包并没有在意，相反他研究的技术能够如此强烈影响范的工作感到高兴。但当他发现在该论文的参考文献中也并没有提及他的名字和他的工作时，包感到很不舒服。,案例（续）,问题： 包的功劳是否得到了承认？ 包是否应该与范联系,使他的工作得到承认？ 包的指导老师鼓励他的学生不要对他们的工作保密，这是否错了？,科学的诚信（Integrity）,科学的诚信来自科学的性质。 科学是探索真理的活动。因此科学家必须实事求是。按照科学的程序和方法如实记录研究数据，如实报告研究结果，如实保存研究档案，以确保数据的真实性。 科学本质上是一种社会性活动。科学研究必须引用他人的工作，与他人合作。科学家要有合作团队精神。要公平分配每位科学家在研究中所做出的功绩和荣誉。 科学诚信基于尊重、公正（回报公正）及有利于科学发展等原则。,中国科协关于科技工作者行为准则的若干意见 部分内容摘录之一,在科学技术研究活动中，不得为得出某种主观期望的结论而捏造、篡改、拼凑研究结果或者实验数据，也不得投机取巧、断章取义，片面给出与客观事实不符的研究结论。对于一些缺乏科学依据、未经严格科学验证的现象和观点，应当在学术界内部进行严谨的论证、研讨，不得不负责地在公共场合或者通过大众媒体进行传播。广大科技工作者要以高度的社会责任感，自觉把人民的生命和财产安危放在心上，坚决抵制惟利是图等各种不良行为。,临床试验中阴性结果的报告问题,临床试验往往会获得阴性结果，即所试验的药物的疗效并不比已有的药物好。这种阴性结果在科学上与阳性结果一样重要。但研究人员往往不予报告，制药公司赞助的试验尤为如此。（根据美国医学会报告，美国70的临床试验是公司赞助的） 不报告阴性结果是十分有害的： 如果只报告阳性结果，那么就有可能夸大疗效的危险。,英国国家医疗委员会控告某医生科研欺诈 英国医学杂志中文版2003;6(4):206,伦敦Charing Cross医院的Jamal博士(神经生物学家)在进行1项从植物中提取一种醛酸治疗糖尿病周围神经病变的临床试验中,捏造了数据以证明某药对患者的效果优于安慰剂。 有人许诺他可获得该药0.5%的销售提成。 统计学家认为由于偶然因素导致Jamal博士的研究结果与其他研究人员不同的可能性微乎其微。 法庭上控辩双方的有上千页材料。,阴性结果的报告问题（续）,2004年6月纽约州总检察官 Eliot Spitzer 谴责GlaxoSmothKline（GSK 葛兰素史克）公司有意压制对抗抑郁症药物 Paxil 的四次临床试验的阴性结果不让发表。8月双方达成法律解决：GSK同意在互联网上发表所有的临床试验结果。 9月美国参众两院议员正在考虑提出一项法律使临床试验后的数据处理符合目前的伦理和法律要求。,科学中不正当行为的危害,损害病人的利益和科学的发展； 严重损害科学家的诚信和声誉，影响公众对科研工作和科学家的信任； 使其他科学家花费时间精力和资金去重复其实验和验证其结论，影响科研计划和科研方向，造成资源浪费 影响科研领域的公平竞争和公平分配，大大挫伤诚实正直科研人员的积极性，败坏科研领域的学风，进一步助长科研中的不正当行为，形成恶性循环。,科学中不正当行为的根源,科学家个人道德品质问题； 一些单位在人员晋升中注重的主要是文章的数量而不是质量，助长了研究人员不重视质量的错误行为； 学术界的不正之风日盛，促使一部分研究者不去致力于诚实艰苦的科研工作，而想通过不正当手段和种种“捷径”来谋求个人发展。 商业对科学的影响和腐蚀使利益冲突问题日益突出，一些科学家为了取得企业的研究基金或为了个人的丰厚报酬有意无意地迎合企业的商业需要，损害了科学的真实性和客观性；,何谓利益冲突？,利益冲突是一种境况(situation)，在这种情况下，一个人（组织、机构）的种利益具有干扰另一个人（或另一方）的利益的性质或趋势；或则对于某种主要利益（病人的安康或研究的准确性）的专业判断会不恰当地受到次要利益（如经济收入）的影响。 在利益冲突中，一个人对某个特定的人或团体的义务与他的自我利益相冲突。 陈元芳，邱仁宗.生物医学研究研究伦理学.北京:中国协和医大出版社. 2004,Sources of conflicts of interest 利益冲突的来源,Financial issues are not the only source of conflicts of interest. 经济问题并不是利益冲突的唯一来源。 Other kinds of conflict of interest are as follows: 其他种类的利益冲突 Fame and professional success: Major discoveries, publications, research support (The Nobel Prize!) 名誉和事业成功：大发现、发表文章、对研究的支持 （诺贝尔奖） Institutional pressures (Publish or perish!) 来自学院的压力（要么发表文章或要么毁灭 ！） To benefit patients and save mankind (The scientific mission) 为病人谋福利以及拯救人类（科学使命）,Jesse Gelsinger Case,Jesse Gelsinger, 18 year old with ornithine transcarbamylase deficiency Jesse Gelsinger , 18岁，患有鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症 Disease well-controlled with diet and medication 疾病曾通过饮食和药物治疗得到良好的控制 Died during participation in Phase I gene therapy trial 在参加基因治疗期临床试验期间死去,Problems in the Gelsinger case Gelsinger案例中的问题,Faulty recruitment of subjects (bad science) 受试者的错误募征（失误的科学问题） Inadequate informed consent process (bad ethics) 不充分的知情同意过程（不道德的伦理） Inadequate reporting of safety data for the clinical trial and previous animal studies (increased risks to patients) 临床试验安全信息及先期动物试验的不充分报道（增加了病人的风险） Severe conflicts of interest 有严重利益冲突问题,Jesse Gelsinger Case,After Mr. Gelsingers death, The U.S. Food and Drug Administration (FDA) investigation uncovered shortcomings in the U Penn study: Gelsinger死后，美国食品药物管理局(FDA)的调查揭露了宾州大学研究中的缺陷： Informed consent was incomplete, misleading and poorly-documented 知情同意过程不完整，有误导作用，引证不足。 Financial conflicts of interest existed for both individuals and institutions 对个人和研究机构均存在经济上的利益冲突,Jesse Gelsinger Case: Conflict of Interest Issues Jesse Gelsinger案例：利益冲突问题,Dr. James Wilson, Principal Investigator, was founder of Genovo, the company that held exclusive rights to any discoveries resulting from a successful trial James Wilson博士，主要研究员，是Genovo的创始人，该公司对试验成功后的任何发现结果拥有唯一的权利。 U Penns Institute for Human Gene Therapy received 20% of its annual budget from Dr. Wilsons company 宾州大学人类基因治疗学院20%的年度预算来自Wilson的公司。,The National Institutes of Health (NIH) 发生在美国国立卫生研究院（NIH）另一案例,The United States premier biomedical research agency 美国首要的生物医学研究机构 27 institutes and centers 27个研究所和中心 18,000 direct employees 18，000个直属雇员 Annual budget of $27.9 billion (2004) 年预算位279亿美元（2004年度）,The NIH controversy： Conflicts of interest NIH争议：利益冲突,In December 2003, the Los Angeles Times reported that high-ranking NIH employees had accepted hundreds of outside payments from biomedical companies, totaling millions of dollars. 2003年12月，洛杉矶时报报道说NIH高级雇员从生物医学公司接受了上百笔帐外报酬，总数达上百万美元。 The Los Angeles Times articles reported payments of consulting fees and stock options to high-ranking NIH officials, including institute directors. 洛杉矶时报的文章报道了付给NIH高级管员的顾问费用和股票自由选择权，其中包括院系主任。,The NIH controversy,Richard Klausner, director of the National Cancer Institute (NCI), accepted a $40,000 prize from the University of Pittsburgh, which was a major recipient of NCI funding.国家癌症研究院主任接受了匹兹堡大学的四万美元，后者是NCI的主要资助对象。 Klausner had also recently approved the use of $300,000 in government funds to settle a lawsuit in which the university and the NCI were codefendants. 之前不久，Klausner同意从政府资金中拿出30万美元来和解该学校和NCI同为被告的一起诉讼案。 Trey Sunderland, a researcher with the National Institute of Mental Health, was paid $517,000 over five years by Pfizer Inc. Although disclosure was required, the payment agreement was not disclosed. 国家心理健康研究院的一名研究人员，五年里接受了Pfizer公司的51万7千美元。尽管要求公开，报酬协议没有被告知。,The NIH controversy,Following the Los Angeles Times articles, NIH conflict of interest policies were investigated by: 在洛杉矶时报的报道之后，NIH的利益冲突政策由以下机构调查： United States Congress 美国国会 Federal Office of Government Ethics 政府伦理联邦办公室 NIH Blue Ribbon Panel on COI NIH利益冲突蓝带委员会,The NIH controversy,The congressional investigation, using information requested directly from drug companies, revealed over 100 p