整体护理-护理程序.ppt

整体护理与护理程序,1、概念：“全体的，以人的 功能为整体的护理。” （1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一个功能整体，在进行护理服务时，提供包含对护理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮助和照顾。 （2）强调护理的整体性 ： a护理 应对人的整个生命过程提供照顾。 b护理应关注健康疾病全过程，并提供 服务。 c护理 应对整个人群提供服务。 （3）强调护理专业的整体性 ：,护理程序的发展史,1955年由Lydia Hall 首先提出 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的 评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价、 1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价,第一节 概述,护理程序的概念 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。 护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。,护理程序,概念-是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动. 特点： 1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程； 2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。 3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。,护理程序与护理理论,运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架,护理程序分五个基本步骤,护理程序包括五个步骤-评估、诊断、计划、实施和评价,护理程序分五个基本步骤即：,第二节 评估,评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估包括： 收集资料 整理资料 分析资料,收集资料,一、收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 建立病人健康状况的基础资料 为护理科研积累资料,资料的内容,一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况,资料的来源,病人是健康资料的主要来源 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料，查阅的医疗及护理文献。,资料的类型,主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。如面色发绀、血压110/70mmHg等,收集资料的方法：,观察： 观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观察了解病人的情况。,收集资料的方法,交谈： 正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。,收集资料的方法,（3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）,收集资料的方法,一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪 视力 听力 口腔 咽喉 躯干：乳房 呼吸 循环 温度 皮肤 营养 排泄生殖 四肢：移动 感觉 温度 皮肤 循环,收集资料的方法,了解有关检查及实验报告、查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会评估。,资料的记录,客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论 记录的主观资料应尽量用病人的原话。 记录的客观资料要应用医学术语 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词 主观资料和客观资料是护理诊断的依据。,分析整理资料,进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素,资料的分类,按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 按人类反应形态分：9种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态,第二节 护理 诊断,护理诊断的历史 第一个护理诊断由南丁格尔提出 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应包括护理诊断 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议 常用的128个护理诊断,第二节 护理 诊断,护理诊断的历史 目前护理诊断达155个（原为128个1998 年又审定通过为148个，2000年4月审定通过了155项，2000年4月的会议NANDA对护理诊断分类结构的修改和确定，是护理诊断发展史的一个重要里程碑。）,第二节 护理 诊断,护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）,统一护理诊断的意义,有利于临床护理实践 有利于护理教育 有利于护理科研 有利于护理专业性的体现,二、护理诊断的组成部分,名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括性的描述。在名称中分为五种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关 便秘：与摄入饮食失平衡有关,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 2、有-危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。 有感染的危险：与机体抵抗力低有关 有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 3.可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，但应进一步收集信息。 自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。P.E. 有腹泻的可能：与进食不卫生有关。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 4.良好的健康状态的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。P. 此诊断只有问题而无原因。,二、护理诊断的组成部分,（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。 如：名称口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破坏状态。,二、护理诊断的组成部分,（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史） 主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。 次要依据：指可能出现的症状体征,二、护理诊断的组成部分,（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）,护理诊断的分类方法,字母顺序排列法 人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法,三、护理诊断的陈述方式,三部分陈述 P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起 清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。,三、护理诊断的陈述方式,二部分阐述（PE公式） 护理诊断名称（P） 相关因素（E） 焦虑：与医疗诊断不明有关。 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。,三、护理诊断的陈述方式,一部分陈述 只有护理诊断的名称P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强 母乳喂养有效,三、护理诊断的陈述方式,合作性问题潜在并发症 潜在并发症；肺栓塞； 潜在并发症；胎儿窘迫,四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题,P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与-有关” 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面,五、医护合作处理的问题:,是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题,需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。 例：皮肤完整性受损： 与长期卧床无力活动有关。 潜在的并发症-心源性休克 与大面积心梗有关。,医疗诊断与护理诊断的区别,第四节 护理计划,提出护理诊断或问题后，应按护理诊断或医护合作处理问题的轻重缓急，分清主次，按先后顺序做到有条不稳的排列。,第四节 计划,排列优先次序 首优问题 中优问题 次优问题 排列原则及注意 按需要层次排列 排序时应考虑病人的需求 应分析护理诊断之间的相互关系 护理的重点应在首优问题上,排列顺序：抓住主要问题排列主次。分清首优、中优、次优问题。 首优问题：是威胁到病人的生命并需立即采取急救措施去解决的问题。 中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体上不健康或情绪上变化的问题。,一、设定优先次序,次优问题：病人需要较少的帮助就能解决的问题。 首优、中优和次优问题是互动的。首优问题处理得当，会下降为中优问题或次优问题。次优问题处理不当也会上升为首优问题。,排序的原则 按Maslow人的基本需要层次论，分清主次。 在与医疗无冲突的情况下病人认为最关键的需要应先予以考虑。可问病人希望立即解决什么问题。 在排列顺序时要考虑到高危的问题和潜在的并发症等问题。,二、制定护理目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变 指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向,护理目标的分类：,分为长期目标和短期目标。 短期目标即在相对较短的时间内(几天或几小时)有可能达到的目标。 长期目标即相对来说需要较长时间。（几周或几个月）,2、目标的陈述方式,主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮 例 一周内 病人每晚夜间连续睡眠可达 时间状语/ 主语 谓语 67小时，醒后精神好。 标准状语,3、制定目标时应注意的问题,目标的主语一定是病人，而不能是护士 一个目标中只能出现一个行为动词 目标应是可测量、可评价的 目标应简单明了、切实可行，病人认可，乐意接受，属护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。 目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。,目标应具体，可测量或观察得到的。避免使用含糊的不明确的词句。 护理诊断中的护理目标陈述的主语是病人而不是护士或其他别的人。但医护合作处理的问题，陈述的主语是护士。 目标的陈述要简单明了。,书写护理目标应注意的事项：,书写护理目标应注意的事项： 一个护理诊断可制定一个护理目标，但针对一个护理诊断也可制定多个目标。 目标的陈述要针对提出的护理诊断或护理问题，也可针对护理诊断中的相关问题。 目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。,三、制定护理措施,1、护理措施的类型 独立的护理措施（治疗及护理方法） 依赖性护理措施（执行医嘱） 相互依赖性护理措施9护士与其它专业人员合作完成的护理措施）,三、制定护理措施,2、制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 护理措施制定前应许可病人及家属参与、是病人乐意接受的。 护理措施应符合科学性,三、制定护理措施,3、护理计划成文 是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来 表格式 标准护理计划,第五节 实施,实施是执行护理计划的过程 事实前的准备 做什麽 谁去做 怎样做 何时做 实施 实施后记录,第六节 评价,收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划 根据目标实现程度修订护理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容,护理程序的特征,1、实施护理程序的目的是保证病人获得高质量、以其为中心的护理。 2、运用护理程序需要具备多学科的知识。 3、根据病人的病情变化，可不断地、反复地应用护理程序组织护理工作，因此。护理程序是动态的和持续变化的。 4、护理程序的进行是以护士与病人及其家属、护士与其它健康保健人员的相互作用和相互影响为基础的。,护理程序的特征,5、护理程序针对病人的具体需要提供个体化护理。 6、护理程序提供的工作方法适用于任何人、家庭和社区等不同服务对象，使用于医院、诊所及老人院等不同的健康服务场所。,病例,患者张，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压12/8Kpa。 初步诊断；急性阑尾炎 治疗原则：1、抗感染 2、手术治疗,收集资料,患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。 请为此病人制定护理计划,护理问题,疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关 目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。 措施1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。 评价病人疼痛缓解或能耐受,护理问题,有液体不足的危险 相关因素与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 目标病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。 措施1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。 评价病人液体保持平衡。,护理问题3,体温过高 相关因素与炎症有关 目标体温恢复正常。 措施1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分，通风时注意保暖。3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料清洁干燥。5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时