课件：妊娠甲亢与甲减的诊治.pptx

妊娠甲亢与甲减的诊治,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,妊娠与甲状腺疾病 妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症,目 录,妊娠与甲状腺疾病 妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症,目 录,怀孕增加了对甲状腺的压力，结果导致甲状腺储备有限或碘不足的孕妇出现甲状腺功能减退，孕前甲状腺功能正常但具有潜在自身免疫性甲状腺病的妇女出现产后甲状腺炎。 碘缺乏影响世界20多亿人，引起后代的智力缺陷，鉴于妊娠期和哺乳期都应增加碘的摄入，指南建议妊娠和哺乳期妇女都应每天在饮食中补充150g的碘。,妊娠增加了甲状腺的压力,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,妊娠期参考值分为以下两类： 本医院或者本地区的妊娠期参考值 指南推荐的参考值,妊娠期参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠与甲状腺疾病 妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症,目 录,母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡发生率增加 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,妊娠期甲亢的危害,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症的诊断,症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2） 实验室检查,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切,SGH需要与Graves病甲亢鉴别， 后者常伴有眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、 TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4） 与GD的鉴别诊断,妊娠甲亢综合征的治疗,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗 只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗,妊娠合并亚临床甲亢,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,Graves病妇女怀孕治疗药物的选择,妊娠期甲亢的控制目标,妊娠期甲亢的药物使用原则,应使用最小有效剂量ATD，使FT4在正常上限 一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以减少剂量甚至停用（20-30%） 高TRAb者需持续用至分娩 一般不推荐ATD和L-T4联合用药 受体阻断剂，普萘洛尔可减轻高代谢症状，但应避免长期使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖 产后Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新或调整用药,妊娠期甲亢的手术选择,孕妇TRAb滴度的意义,促甲状腺激素受体抗体检测,Graves病 辅助诊断,Graves病 治疗监测,孕期 风险评估,检测TRAb的临床意义,母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功,TRAb对胎儿的影响,孕妇TRAb滴度的意义,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志，妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿的危险因素,孕妇TRAb滴度的意义 TRAb滴度升高提示有并发症发生,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义 及时诊断和治疗Graves病的重要性,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 多数人推荐在妊娠22-26周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,孕妇TRAb滴度的意义 妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局,妊娠与甲状腺疾病 妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症,目 录,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42,妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42,妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组,妊娠期甲减的危害,妊娠期临床甲减损坏后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组,Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.,前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT4正常参考范围10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响,妊娠合并低T4血症导致后代智力发育减低,P=0.004,P=0.02,P=0.005,P=0.02,1岁儿童,2岁儿童,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期,妊娠第17周,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),评分,妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响,妊娠期临床甲减的诊断标准,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,亚临床甲减：（ Subclinical hypothyroidism）,SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF,一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局 另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少,妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者 推荐给予L-T4治疗,甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）,Euthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level B-USPSTF,Isolated hypothyroxinemia should not be treated in preg- nancy. Level C-USPSTF,低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）,妊娠期临床甲减的监测,推荐级别：B,妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周，在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,小 结,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,筛查的理由,育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%，5.32%，12.96% 妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%； 负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；,筛查的理由,诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠 治疗手段：L-T4 经