课件：药理学利尿药PPT课件.ppt

2019/4/22,1,第十三章 利尿药 （Diuretics）,2019/4/22,2,掌握每类利尿药的代表药物、它们在肾脏的作用部位、作用机制、临床应用和不良反应。,教学基本要求,2019/4/22,3,利尿药（diuretics）是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使尿量增加的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义:,2019/4/22,4,第一节 利尿药作用的生理学基础,肾脏: 由肾单位组成利尿药.avi 肾单位生成的尿液:,肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：H+，K+，NH3,2019/4/22,5,一、肾小球的滤过,除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过，每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。 原尿；肾小球滤过率（GFR）。 球管平衡，增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显少尿作用。 一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。,2019/4/22,6,二、抑制肾小管和集合管的重吸收 各段肾小管结构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。 利尿药几乎都是抑制Na+重吸收：,2019/4/22,7,肾单位,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,皮质,髓质,2019/4/22,8,H+ H+,髄质高渗,H2O H2O,2019/4/22,9,（一）近曲小管：,重吸收原尿中60-65%的Na+ CL- 、K+ 、H2O , 85% HCO3- 100%GLU, AA 近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。 H+-Na+交换：近曲小管上皮C有泌H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。,2019/4/22,10,2019/4/22,11,H2CO3,H+HCO3-,2019/4/22,12,乙酰唑胺 （acetazolamide）,作用及机制 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。 不良反应 嗜睡、面部和四肢麻木感， 低血钾、代谢性酸中毒等。,2019/4/22,13,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,（二）髓袢降支细段：,2019/4/22,14,（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 重吸收原尿中的30-35%的Na+ Cl-，不伴水的重吸收; 干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能； 重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位,2019/4/22,15,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。 肾对尿液的浓缩功能: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。,髓质,2019/4/22,16,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。 K+形成再循环。 Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,17,存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。 Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+- Ca2+交换转运到细胞间液。,（四）远曲小管近端：, 重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一步稀释。, 中效利尿药的重要作用部位,2019/4/22,18,（五）远曲小管远端、集合管 再吸收2-5% Na+ 重吸收方式： Na+- H+交换 Na+- K+ 交换，醛固酮调节,2019/4/22,19,主细胞：K+-Na+交换 A型插入细胞： H+-Na+交换 受醛固酮的调节： 促进H+- Na+交换。 促进Na+通道转运蛋白合成， 促进Na+向细胞内转运。 激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。 只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。,H+,+ NH3,NH4+,（五）远曲小管远端、集合管,2019/4/22,20,利尿药分类：, 抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；, 作用于髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运，如呋噻米，布美它尼；, 作用于远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运， 如噻嗪类；, 作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；, 作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,2019/4/22,21,2019/4/22,22,高效利尿药 呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）,第二节 常用利尿药,体内过程 1、吸收：口服吸收迅速，iv更快 2、分布：血浆蛋白结合率大 3、排泄：有机酸分泌机制排泄 药理作用与机制 1.利尿作用 2.扩血管作用,2019/4/22,23,髓袢升支粗段,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。 K+形成再循环。 Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,2019/4/22,24,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。 肾对尿液的浓缩功能: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。,髓质,2019/4/22,25,1、利尿作用：迅速、强大而短暂,作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 使尿液的稀释功能受到抑制 使尿液的浓缩功能受到抑制 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症 促进PG合成 2、扩血管作用 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。,2019/4/22,26,1、严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 2、急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。 3、急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。 4、加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。 5、高钙血症、高血压,临床应用,使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管的萎缩坏死；降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，改善肾实质缺血缺氧状态，提高肾小球滤过率而增加尿量,2019/4/22,27,不良反应,水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁. 耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。 高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。 其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。,2019/4/22,28,药物联合应用,增加强心苷对心脏的毒性 与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 与糖皮质激素合用易致低血钾,2019/4/22,29,可编辑,2019/4/22,30,布美他尼,起效快、作用强、毒性低、用量小 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 排钾作用小于呋塞米 托拉塞米 用于治疗高血压、心衰、各种水肿及尿崩症等，具有保钾特点,2019/4/22,31,中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾通过有机酸分泌机制排出，与血浆蛋白结合率高。,2019/4/22,32,2019/4/22,33,药理作用,1. 利尿作用 中等强度利尿 作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 影响尿的稀释功能而利尿 不影响尿的浓缩过程 轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换 促进K排出，致低血钾 促进Mg排出，致低血镁 促进Ca重吸收，产生高钙血症,2019/4/22,34,2.降压作用 3.抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，对水通透性提高，重吸收增加。 细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低，渴觉减少，饮水减少，尿量因而减少。,2019/4/22,35,抗利尿激素（又称血管升压素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外，该激素还能增强内髓部集合管对尿素的通透性。,2019/4/22,36,临床应用,1.水肿: 是轻中度心源性水肿首选利尿药。 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能 不全者慎用。 对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨 升高。 2.高血压 3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。,2019/4/22,37,不良反应,1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。 2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。,2019/4/22,38,不良反应,3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者 4.高血糖：抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利用。糖尿病患者慎用。 5.脂质代谢紊乱：增加LDL 胆固醇、TG 6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。,2019/4/22,39,弱效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通),（一）药理作用,竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固 酮 受 体 ， 抑 制 K+-Na+ 交 换 ， 减 少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。,2019/4/22,40,作用特点：, 仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用, 作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低,（二）临床应用,常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。也用于原发性醛固酮增多症。,2019/4/22,41,（三）不良反应,高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用 胃肠道反应：溃疡患者禁用 中枢神经系统反应 性激素样作用 口渴、皮疹等,2019/4/22,42,氨苯喋啶（Triamtereme）、阿米洛利（amiloride） 【作用与应用特点】 留钾利尿。 1作用比螺内酯快、强，短。 2切除肾上腺动物仍利尿：直接抑制Na+重吸收，减少K+、H+向管腔分泌，抑制Na+K+交换，尿中Na+、Cl排出多、K+排出少。 3作用弱，常与噻嗪类合用减少引起低K+，增强利尿效果。 增加排尿酸，可用于痛风病人利尿。 4不良反应少，偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致高血钾症。,2019/4/22,43, 乙酰唑胺： 为CA抑制剂，利尿作用弱，主要用于非水肿的其他疾病：治疗青光眼；碱化尿液和治疗代谢性碱血症；防治急性高山反应等。,2019/4/22,44,说明利尿药的作用部位和利尿作用机制。,2019/4/22,45,2019/4/22,46,利尿药的临床应用原则,1) 心性水肿：,轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药； 重度：高效类+留钾利尿药,2) 肾性水肿：,原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类 急性肾衰早期：高效类 急性肾衰少尿期：噻嗪类,严重肾衰（无尿期）：禁用高效类,2019/4/22,47,3) 肝性水肿：,先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选 用噻嗪类或高效类,4) 急性肺水肿：,静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴 有心源性休克患者,5) 脑水肿：与甘露醇合用。,2019/4/22,48,第三节 脱水药,又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、 山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小管滤过；,不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,2019/4/22,49,甘露醇,（一）药理作用,1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组,织间液水分向血浆转移。,2 利尿作用：,增加血容量、肾小球滤过率,减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰 髓质高渗的形成,增加肾髓质血流量,2019/4/22,50,（二）临床应用,1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。 2 预防急性肾功能衰竭：,维持足够的尿流量,肾小管内有害物质被稀释 改善早期的血流动力学变化,2019/4/22,51,（三）不良反应,1 注射太快： 一过性头痛、头晕、视力模糊。 2 禁用： 心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者 3 静脉注射时切勿漏出血管外。,2019/4/22,52,山梨醇,是甘露醇的同分异构体。作用,相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被 选用。,高渗葡萄糖,可部分地从血管弥散进入,组织中，并易被代谢利用，故作用弱而 不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或 青光眼。,2019/4/22,53,思考题,1.试述利尿药的分类和作用部,位，各类的代表药。,2019/4/22,54,(一)、单选题 1.氢氯噻嗪的利尿作用机制是 A 抑制Na+k+2Cl-同向转运系统 B 对抗醛固酮K+Na+交换过程 C 抑制Na+Cl-同向转运系统 D 抑制磷酸二酯酶，使cAMP增多 E 抑制肾小管碳酸酐酶 2.肝性水肿患者消除水肿宜用 A 呋塞米 B 布