课件：透析通路.ppt

血液透析血管通路,肾内科 汪梦,前 言,血透患者的“生命线”血管通路,血管通路,血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。 建立并维持一个长期有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分的首要条件，是维持透析患者的“生命线”。,血管通路,临时血管通路 临时导管 直接穿刺,长期血管通路 长期导管 动静脉内瘘,临时性血管通路,适应症 无永久性通路，但需进行紧急透析。 急性肾功能不全（ARF） 慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。 中毒抢救 血浆置换 肾脏替代治疗（RRT）病人的永久通路发生问题，需要短时替代。 连续性腹膜透析（CAPD）病人出现合并症时的替代：腹膜炎 肾移植后急性排异的支持治疗。,临时性血管通路,方法 深静脉置管 部位 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,该导管放置在一个静脉在您的颈部或胸部,中心静脉置管的比较,置管部位 优点 缺点 股静脉 置管操作简单 活动受限 致命性并发症罕见 留置时间短 锁骨下静脉 舒适 置管技术要求高 易固定 可能发生致命性并发症 留置时间长 凝血机制障碍者禁忌 中心静脉狭窄发生率高 颈内静脉 成功率高、多体位、血流量足、 留置时间长、可重复置管 不易固定 中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见,永久性血管通路,动静脉内瘘（ AVF ） 深静脉置管,深静脉置管,方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内 使用寿命：13年,长期与临时导管的比较,导管的护理,置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜,导管的护理,生活护理 注意个人卫生，勤换内衣 定期消毒，更换敷料 洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口沿导管进入体内而致感染，如敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料 股静脉插管患者卧床时床头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁止坐轮椅，以防导管打折扭曲。,导管并发症,感染 出口感染 表现：为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。 处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。 隧道感染 表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。 处理：抗生素2周。严重者拔管。 全身感染： 表现：发热、寒战。 处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素3672小时，无效拔管。,导管并发症,导管功能不良 血栓形成 处理：溶栓，必要时换管。 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。 导管位置不良 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位 导管脱出 处理：少量脱出，严格消毒后复位，大量脱出，拔管 预防：检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管,动静脉内瘘（AVF）,方法：皮下动脉与相邻的浅静脉吻合 特点： 安全、有效 使用方便 失败率低 合并症少 使用时间最长,2019/4/20,19,可编辑,AVF,常用部位：非优势侧上肢 尽量从远端开始 腕部：桡A 头V 桡A 贵要V 尺A 贵要V 尺A 头V 肘部：肱A 贵要V 肱A 头V 肱A 肘正中V,AVF术前准备,心理护理 尿毒症患者会产生焦虑、烦躁不安、恐惧、逆反和怀疑心理。 医护人员应同情、理解、体贴患者。 耐心细致地介绍手术的目的和方法，使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。 血管的护理 应早期进行内瘘手术前的血管保护。术前避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁，避免手术中的感染。,AVF术后护理,术后如渗血较少可轻压止血，压迫时要注意保持血管震颤的存在，如较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并给予结扎止血。 术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅。术后早期应每日多次检查，以便早期发现血栓或血肿形成，并及时处理，以提高内瘘的成功率。,AVF术后,适当抬高内瘘手术侧肢体，可以减轻肢体水肿 。 包扎敷料时不加压。 注意身体姿势及袖口松紧度，避免内瘘侧肢体受压。 术后始终避免在内瘘肢体输液、输血、抽血化验、戴手表、前臂受压等。 内瘘成形术24小时后手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。,动静脉内瘘 日常护理,不宜在内瘘肢体输血、输液、抽血、及测血压， 日常外出时，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂。 睡眠时注意避免内瘘肢体受压，冬季注意保暖。 内瘘侧肢不宜佩戴手表或首饰等物品。 内瘘侧肢体保持清洁干燥，穿袖口宽松的衣服。 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤,动静脉内瘘 日常护理,透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。 要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2-3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱。应立即通知医生。,动静脉内瘘的并发症,血管狭窄 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,动静脉内瘘的并发症,血栓形成 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,动静脉内瘘的并发症,感染 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。,动静脉内瘘的并发症,动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破