课件：急性冠脉综合征.ppt

急性冠脉综合征的诊治,2017ESC 急性ST段抬高型心肌梗死指南,急性冠脉综合征（ACS）分类,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,ST段抬高型心肌梗死的诊治,-2017年ESC ST段抬高心肌梗死指南,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南 ESC 2017年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南,新指南的中心思想,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI 定义 -2017 ESC,急性心肌梗死：由心肌缺血所导致的心肌受损并产生坏死的临床急症,AMI：evidence of myocardial injury (defined as an elevation of cardiac troponin values with at least one value above the 99th percentile upper reference limit) with necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischaemia.,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,STEMI的识别,症状 体征 心电图（尤为重要） 心肌酶,STEMI的症状,缺血症状：持续性胸痛（紧缩感、压迫感、频死感），放射至颈部、下颌、左手、背部 不典型症状：呼吸困难、恶心/呕吐、乏力、心悸、晕厥 不支持的症状：针刺样、刀割样 极端的情况：心源性猝死,STEMI的体征,心肌损伤：心音降低 机械损伤：瓣膜杂音、室间隔穿孔 心衰体征：S3、S4 心律失常：大炮音（传导阻滞）,STEMI的心电图,至少2个相邻导联上ST段抬高1mV V2-3抬高 男性0.25mV（40y），0.2mV（ 40y） 女性0.15mV 特殊情况LBBB、心室起搏 下壁心肌梗死须做右胸导联（V3r-5r） V1-3 ST段压低要做后壁导联（V7-9） 统一口径：所有可疑患者均必须行18导ECG,典型图例,动态演变,LAD近端病变,介入治疗后,RCA远端闭塞,介入治疗后,特殊心电图,6+2,2019/4/19,31,可编辑,de Winter,STEMI的心肌酶,实际操作流程,时间就是心肌 时间远比确诊依据重要,PCI之前我们做什么？,防止/处理恶性心律失常 改善缺氧 控制症状 抗血栓治疗,心源性猝死的处理,高度重视 鉴别诊断：脑血管意外、呼吸衰竭、非心源性休克、肺栓塞、中毒 疑似AMI者紧急CAG（10min、不能成功电复律、恢复自主循环至高级生命支持20min） 低温治疗（32-36）,房颤,通常不引起严重血液动力学障碍 抗凝 控制心率 复律,室速 B-blocker（首选） 胺腆胴（BB禁忌症者） 利多卡因（胺腆胴禁忌症者）,氧疗适合低氧血症的患者（SaO290%或PaO260）,不推荐对SaO2的患者常规吸氧,按需给予阿片类止痛,高度焦虑的患者-苯二氮卓类,药物治疗,双抗 阿司匹林 150-300mg 替格瑞洛 180mg或普拉格雷 60mg，次选氯比格雷 抗凝 肝素 70-100U/Kg(no GPIIb/IIIa I)否则50-70U/Kg 低分子肝素 0.5mg/Kg iv 他汀 高强度早期使用（阿托伐 40-80mg）目标LDL-C1.8mmol/L,药物治疗,受体阻滞剂 无禁忌早期使用 硝酸酯类 除胸痛、心衰或高血压，不常规推荐 ACEI LVEF40%或心衰 醛固酮受体拮抗剂 LVEF40% CCB类不作常规推荐,溶栓治疗,适应症 12h内且在接诊后120min内不能PCI 绝对禁忌症 既往颅内出血、6月内缺血性猝中、中枢神经系统病变/肿瘤/血管畸形、1月内大创伤/手术/脑外伤、1月内消化道出血、已知出血性疾病、主动脉夹层、24h内不可压迫的穿刺（肝活检、腰椎穿刺） 相对禁忌症 6月内TIA、口服抗凝药、妊娠/产后1w、顽固性高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动性溃疡、复苏时间长,溶栓治疗,X,长期管理,生活行为干预及控制危险因素 抗栓治疗 受体阻滞剂 降脂治疗 硝酸脂类 CCB ACEI MRA,生活行为干预及控制危险因素,戒烟 （CAD死亡率降低36%） 饮食、酒、体重 康复锻炼 恢复日常活动 控制血压 依从性,饮食、酒、体重,地中海饮食 饱和脂肪供能最多占10% 盐200g水果和200g蔬菜/d 鱼 1-2次/w 不加盐坚果30g/d 限酒 20g/d（男） 10g/d（女） 避免含糖饮料 BMI 20-25（kg/m2）,恢复日常活动,恢复日常工作很重要 按心功能、血运重建的情况、心律控制情况、工作强度个体化制定 完全血运重建且LVEF40%外出旅行较安全 心衰、LVEF40%、残余缺血、心律失常推迟外出旅行,血压,推荐目标 SBP140mmHg 老年、虚弱者目标值放宽 超高风险人群目标120mmHg,依从性,依从性低是最优化治疗的重要因素 依从性低，预后差,抗血栓治疗,DAPT 12月 PPI用于有消化道出血史或出血风险高的患者 老年、抗凝治疗、激素、非甾体类抗炎药、HP 有抗凝治疗指征者可考虑三联1-6月 未接受PCI的STEMI同样接受DAPT12月,降脂,及早启动高强度他汀治疗并长期维持 LDL-C1.8mmol/L，加ezetimibe 4-6w评估, 受体阻滞剂,心衰和（或）LVEF40% 无禁忌症（心衰、SBP120mmHg、传导阻滞）者急性可静脉使用 无禁忌症者常规使用,ACEI,LVEF40% 心衰 高血压 糖尿病 不耐受者换用ARB