宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办规程1.doc

宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办规程作者：办公室点击数:32创建时间：2012年01月18日一、参保缴费（一）业务流程学生在所在学校办理参保登记缴费手续，参保时间为月份；其他非从业城镇居民到社区、街道办理参保登记缴费手续，参保时间为610月份；婴儿（小于一周岁）办理户籍后可随时参保。 社区、街道或学校到地税部门领取定额票据，收缴医保费用汇入地税专户、社会保障卡费汇入经办机构经费户。社区、街道或学校持汇款票据联到地税部门开具入库单。（二）审核资料1、新参保者需要1张1寸彩照、身份证号、18元社会保障卡费；2、续保者持社会保障卡登记缴费；3、填写参保登记表。（三）注意事项、断保人员再次参保的，登记原社会保障卡号，不补缴医保费，按新参保人员享受医疗待遇，社会保障卡继续使用；、乡镇、街道、社区不办理在校学生参保；、在校学生由各学校统一办理参保缴费手续，按班级登记录入，入学新生参照新参保和续保办理；、新参保须提供身份证号码，凡不提供者不能办理参保，凡其他证件号码的续保人员要提供正确身份证号码续保；、跨参保地人员续保，转出经办机构应配合接收经办机构办理转移处理。二、医疗管理（一）医疗待遇审批流程 1、医疗待遇有以下几类：（1）转诊转院；（2）门诊长期慢性病；（3）大病门诊；（4）门诊医疗康复；（5）门诊康复辅助器具配置；（6）残疾儿童抢救性康复门诊；（7）在校学生意外伤害； （8）急诊人员；（9）居民生育。 2、审批流程 （1）转诊转院申报办理条件：参保地二级医院无法确诊的疑难病症，或患者病情严重而参保地无条件检查治疗的危重病人。办理流程：参保居民需转市外诊疗的，到参保地二级及以上定点医疗机构医保科领取转诊转院申报审批表，相关科室填写病情，分管院长签字同意，报参保地经办机构医疗股登记备案，经批准后方可转往市外三级医疗机构诊治。转诊转院手续随到随办。如因病情确需转往第二所医院，必须有第一所医院的外转证明，经转出医院同意，方可转往第二所医院就医。外转手续自审批之日起一月内有效。外转病人住院时间一般不超过30天。超过30天应凭所在医院证明，经转出医院同意，报参保地经办机构办理延期手续，但最长不超过三个月。恶性肿瘤患者，对治疗方案疗程内的化疗、放疗，只需办理一次转诊手续。外转病人门诊诊治后无住院，其单纯门诊费用不予报销，但如在门诊实施手术治疗的，当次门诊手术医疗费用比照外转住院费用结算。（2）门诊长期慢性病申报办理条件：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到高血压病III期（高血压病极高危险组），慢性乙型活动性肝炎（中度慢性乙型肝炎、重度慢性乙型肝炎），糖尿病，精神病(情感性精神病、精神分裂症、癲痫)，冠心病等任何一种疾病的诊断标准，且病程一年以上需要在门诊进行长期药物治疗的参保居民。办理流程：（1）参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料，在参保地经办机构办理申请审批手续。（2）每年一次定期办理，办理时间由各经办机构自行确定，审批后在参保年度享受待遇。所有申报资料收齐后应在5个工作日内组织专家组对慢性病资料进行审核确认。审核确认手续结束后，要在15个工作日内将相关信息录入医保计算机系统。（3）大病门诊申报办理条件：凡经二级以上（含二级）医院确认，需在医院门诊治疗的恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、组织器官移植手术后的抗排异治疗、血友病替代疗法、儿童白血病的放化疗、先天性心脏病和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）治疗。办理流程：（1）参保人员应持二级以上（含二级）医院诊断明确的病情资料及相关治疗方案，到参保地经办机构医疗股领取城镇居民基本医疗保险大病门诊申请审批表，办理申请审批手续；（2）大病门诊申请随时办理，对手续材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2个工作日内录入医保计算机系统；（3）审批确认后即可享受大病门诊待遇。（4）门诊医疗康复申报办理对象：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认，需要在门诊治疗的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等九种康复治疗。办理流程: （1）参保地医疗专家组鉴定确认、具有康复价值的，可以申报门诊康复；（2）参保居民要持鉴定结论及二级以上（含二级）诊断明确的病情资料到参保地经办机构医疗股领取城镇居民基本医疗保险门诊医疗康复申请审批表办理申请手续；（3）门诊医疗康复申请随时办理，对材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2日内录入医保计算机系统。（5）门诊康复辅助器具配置申报办理条件：需要装配辅助器具的城镇居民基本医疗保险的肢体残疾人和听力障碍儿童。办理流程：（1）参保患者持社会保障卡、二级以上（含二级）医院诊断明确的病情资料，到参保地经办机构医疗股领取城镇居民基本医疗保险门诊康复辅助器具登记表办理申请手续；（2）到定点装配机构装配辅助器具；（3）装配辅助器具按关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见（皖残联20094号）执行。（6）残疾儿童抢救性康复门诊申报办理条件：持有残疾证且实际年龄6周岁残疾儿童。办理流程：经二级及以上医院诊断符合脑瘫、听力言语障碍（限置入人工耳蜗或者佩戴助听器患儿）。纳入条件、不予补偿范围、定点康复机构、补偿标准、转诊、康复训练及报销流程执行补偿试点方案的规定。（7）在校学生意外伤害申报办理对象：指在校学生无责任人意外伤害事故或被动物咬、抓伤的门急诊医疗费用。办理流程：携带门诊原始病历、原始发票、监护人户口簿复印件、监护人身份证原件及复印件、监护人本地银行卡复印件至经办机构医疗股办理。（8）急诊人员申报办理条件：外出探亲期间因急诊住院的参保居民。办理流程：急诊住院后，应在48小时内通知参保地经办机构登记备案。（9）居民生育办理条件：符合安徽省人口与计划生育条例规定，在定点医院住院分娩的参保居民。办理流程：由本人以现金方式与医院结算医疗费用，出院后持相关材料到经办机构申请报销生育保险待遇。（二）医疗费用审核流程1、统筹区内定点单位月度审核流程定点单位每月5号前（节假日顺延），将上月参保居民基本医疗保险审核资料报送至当地经办机构医疗股。 （1）报送资料：门诊结算汇总表、住院结算汇总表、慢性病结算汇总表、个人费用结算单、住院费用清单、出院小结、门诊处方、慢性病定点医疗机构应提供慢性病居民当月所做的检查及化验报告单复印件、对使用价格在5000元以上的一次性医用材料，要提供手术记录单及材料说明书、条形码复印件。（2）资料审核：医疗股应根据报送材料，结合日常检查情况、病历抽查情况对定点医疗机构报送资料进行审核，无特殊情况要于5个工作日内审核完毕，根据审核情况打印详细的医药范围审核意见，医药范围审核意见一式三份，定点医疗机构一份、结算股一份、医疗股一份，将医药范围审核意见、住院结算汇总表、门诊结算汇总表、居民费用结算单、门诊慢性病结算汇总表转至结算科（股）进行结算。2、个人业务费用审核流程（1）居民在中心报销的业务有以下几类：转诊转院、大病门诊、在校学生意外伤害、急诊、居民生育。在审核费用时应按照我市基本医疗保险“三个目录”的有关规定严格审核，并打印医药范围审核意见，医药范围审核意见一式两份、结算股一份，医疗股一份。（2）参保居民在转诊转院、在校学生意外伤害、急诊、居民生育治疗结束后，应参保年度及时申请报销，各经办机构应随时受理；享受大病门诊待遇的统筹区内参保居民，各参保地经办机构可自行规定报销时间。（3）审核资料应包括：城镇居民基本医疗保险大病门诊申请审批表、转诊转院申报审批表、城镇居民基本医疗保险门诊医疗康复申请审批表等，核对现行治疗方案是否与审批的治疗方案内容一致；门诊病历、处方及相关检查化验报告单；费用清单（门诊就诊无费用清单的，发票上要求有药品名称、规格、单价、数量、诊疗项目名称）；住院病历复印件（加盖骑缝章）；财政部门监制的门诊原始发票；本地银行卡或存折复印件；身份证复印件；其他相关资料。另居民生育报销除提供以上相关资料外，还应审核：结婚证、准生证和夫妻双方身份证原件及复印件。资料齐全的，各经办机构医疗股应在5个工作日内审核完毕。（三）定点管理1.协议管理各县区经办机构应与定点医疗机构签订基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），协议签订应每年一次，明确双方的权利和义务及协议期限。协议还应包括以下内容： 医疗服务人群、范围； 医疗服务内容、水平与质量； 医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序； 医疗费用的审核、管理和控制措施；有关责任和制约措施； 其他事项。协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报各县区人力资源和社会保障局备案。2.定点考核各县区要加强对定点医疗机构的监督管理，以服务协议为依据，定期或不定期对定点机构进行日常考核，年终要联合卫生、审计、药监、物价等部门对定点医疗机构进行年终考核工作，制定详细的考核细则，年终考核结果要与质量保证金挂钩。各县区对发现问题要及时查处，重大违规要及时上报市人力资源和社会保障局。（四）基础档案1、入院登记台账：主要包括入院人员姓名、性别、年龄、疾病、医院名称、住院科室、床位号、护办电话、本人联系电话、主管医生等；2、报销费用受理台账：主要包括受理日期、人员姓名、原始发票张数、住院资料、报送人姓名、联系电话，医疗股接收人姓名，结算股接收人姓名，结算科（股）接收日期等；3、各项审批结束后将审批表和相关病历资料分类、按季度装订成册保存；4、各项业务报销完结后应将：医药范围审核意见、出院小结、费用清单等资料装订成册保存；5、服务协议分类装订成册；6、日常考核资料、年终考核资料分类装订成册；7、其他相关资料。三、费用结算经办机构结算科（股）应当建立逐级审核审批管理制度，配备专职人员，具体负责结算资料的审核、结算、复核、保管工作。（一）定点医疗机构结算业务流程1、定点医疗机构结算业务流程参保居民门诊、住院出院时，应由参保居民个人承担的医疗费用由定点医疗机构与参保居民即时结清；应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，定点医疗机构次月5日前，将本月参保居民发生的医疗费用报送经办机构医疗科（股）。医疗科（股）审核定点医疗机构的报送资料后将门诊住院结算汇总表、医药范围审核意见、费用清单、个人结算单等移交结算科（股），结算科（股）审核住院、门诊人次及金额，结算并打印月结算单（一式三份）交结算科（股）负责人审核签字，5个工作日内完成结算。报经办机构负责人审批签字后，结算科（股）将月结算单原始联移交会计部门支付，其余资料留存归档。2、审核资料及要求审核资料：门诊、住院结算汇总表；个人结算单；医药费用清单；医药范围审核意见；其他与费用结算有关的材料。审核要求：上报资料要求。A4纸大小，内容完整，字迹清晰；多联单据的，要报送打印原始联；报表首页和末页加盖经办机构印章，报送人在末页签署姓名和报送日期；个人结算单必须签署经办人姓名；定点医疗机构。核对门诊、住院结算汇总表上结算日期、登记号、单据号、个人编号、姓名和居民类型等项目；核对门诊住院总费用、自费费用、部分付费、起付线、统筹支付、个人支付等数据；核算结算支付金额；个人结算资料。对定点医疗机构报送的个人结算数据进行抽查，复核报销比例、金额。抽查率不得低于总人次的5；核对清单费用与个人结算单数据；核对医药范围审核意见与费用清单项目分划。3、基础档案报表。主要包括定点医疗机构报送的门诊住院结算汇总表，个人结算单，医药范围审核意见等。台账。定点医疗机构月结算表，定点医疗机构年结算表，其他结算分析表等。（表格内容主要包括：门诊或住院总人次、门诊或住院总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社会保障卡号、姓名和居民类型等项目）。（二）个人业务结算1、个人业务结算流程参保居民发生转诊转院、急诊、大病门诊、生育补助、装配残疾辅助器具、门诊康复，和在校学生发生意外伤害、动物咬抓伤门诊等需要到经办机构报销的个人业务。医疗股审核参保居民报送的报销资料后，将原始发票、费用清单、医药范围审核意见、病历复印件、身份证复印件、银行卡复印件等移交结算科（股），结算科（股）核查报销资料，计算费用，结算并打印个人结算单（一式三份）交结算负责人审核签字，5个工作日内完成结算。报经办机构负责人审批签字后，结算科（股）将原始发票、个人结算单原始联、身份证复印件、银行卡复印件等移交财务部门支付，同时退还医疗科（股）费用清单、病历复印件，其余留存归档。2、审核资料及要求审核资料：原始发票；医药费用清单；医药范围审核意见；其他与费用结算有关的材料。审核要求：上报资料要求。A4纸大小，内容完整，字迹清晰；多联单据的，要报送打印原始联。核对清单费用与个人结算单数据；核对清单费用与原始发票；核对医药范围审核意见与费用清单项目分划。原始发票。检查发票有效期，财务印章、字迹清晰，大小写金额。（发票鉴别：真发票联用类似纸币的纤维水印纸印制，质量较高。发票号码、发票代码在放大镜下呈点状均匀分布，且防伪涂层很好刮开。而假发票印刷质量一般较低，字体不清晰，纸张较粗糙，防伪涂层难以刮开。也可以通过发票上的电话号码和网址，或到当地税务机关查询真伪。）3、基础档案报表。主要包括医药范围审核意见，个人结算单等。台账。转诊转院、急诊、大病等各类个人业务月结算汇总表和其他结算分析报表等。（表格内容主要包括：总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社会保障卡号、姓名和居民类型等项目）。四、基金财务（一）基金收缴1、基本流程参保地地税部门当月基金征缴收入入参保地国库，月底转入参保地财政专户。2、审核资料社保基金缴款书及银行回单。3、要求经办机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。4、基础档案（1）社保基金缴款书；（2）银行回单；（3）社会保险费交费汇总表。（二）基金拨付 1、基本流程经办机构每月初向同级财政部门上报当月基金使用计划，同级财政部门审核后，由同级财政专户向同级经办机构支出户拨付费用。2、审核资料（1）使用计划申报表；（2）银行回单。（三）基金支付 1、基本流程经办机构会计核算部门对业务部门传来的费用结算单或待遇支付单，以转账方式支付费用。2、审核资料（1）费用结算单或待遇支付单；（2）银行回单；（3）原始发票。3、要求（1）对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，经办机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付；（2）所有费用支付不得以现金或现金支票方式支付。4、基础资料（1）费用结算单或待遇支付单；（2）银行回单；（3）原始发票；（4）其他支付凭证。（四）会计核算 1、 经办机构财务管理部门应根据收款银行（即财政专户开户行）回单和税务机关传来的社保基金缴款书作为原始凭证，并根据税务机关报送的社会保险费交费汇总表，填制记账凭证。2、对“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨款凭证等，填制记账凭证。 3、对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。 4、对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。 5、 对发生的每笔基金支出，经办机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证。（1）医疗待遇