课件：第节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人的护理.ppt

,第四节 慢性支气管炎和阻塞性肺疾病人的护理 肖玲兰,简称慢支或气管炎（妻管严） 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点（每年持续至少3个月，连续2年或以上，可以排除是其他心、肺疾病）。 中老年人群中发病率达15-20%（老慢支）。,慢性支气管炎,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,过多的气道黏液,黏膜下层黏液的分泌腺,临床特征,咳嗽 一般晨间咳嗽较重，白天较轻， 晚间睡前有阵咳或排痰。 咳痰 伴咳嗽发生，痰量以夜间或清晨较多，可 在肺底闻及散在的干、湿罗音。 喘息或气促 有支气管痉挛者出现，呼气延长， 伴哮鸣音。,慢性支气管炎症状,慢性支气管炎体征 早期 无异常 急性发作期 可散在干、湿性罗音。,临床表现,单纯型：咳嗽、咳痰； 喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鸣音。 (实际上为慢支合并哮喘),急性发作期：一周内出现“咳、痰、喘”任何一 项的加剧； 慢性迁延期：不同程度的“咳、痰、喘”症状迁 延一个月以上； 临床缓解期：指症状基本消失或偶有轻微咳嗽、 少量痰液，保持两个月 以上者；,分型,分期,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿（简称肺气肿） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。,【病因及发病机制】,慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 吸烟：为重要的发病因素 职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。 空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低,病 因,发病机制,支气管壁炎性细胞浸润 气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍 气道清除能力削弱 粘膜充血水肿增厚、阻塞 巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白 肺组织结构破坏肺泡腔扩大 阻塞性肺气肿,受损的呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium, PK Jeffery 1998, PK Jeffery,COPD小气道的炎症,气道平滑肌增厚,不吸烟,COPD,Saetta. 1998,黏液栓,黏液栓,正常肺泡,肺气肿,正常,正常,塌 陷,残气增加,持续扩张,肺的切面呈蜂窝状，肺气肿类型不同，所见蜂窝状囊腔的大小与分布有所不同,囊腔直径1cm称囊泡性肺气肿，直径2cm称肺大泡，多在胸膜下自发性气胸,病因及发病机制,大气污染、吸烟、感染，过敏因素（外因） 气道反应性增高 呼吸道局部防御功能减弱 （内因） 营养因素、遗传因素,气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增生和分泌亢进；,慢性支气管炎 （咳嗽、咳痰、喘息）,病因及发病机制,慢支晚期,黏膜萎缩，气管周围纤维组织 堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐 延及细支气管和肺泡壁,肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，甚至破坏融合成肺大泡,阻塞性肺气肿,【病理生理】,早期COPD病变于细小气道-闭合容积增大 病变入侵大气道通气功能障碍 膨胀肺泡挤压周围毛细血管血管退化，肺泡血流减少 通气比例失调换气障碍 通气换气障碍缺氧、二氧化碳潴留 呼吸衰竭,临床表现,症状：可在慢支原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，逐渐出现轻微活动或静息时也感到气急，严重时生活不能自理。 桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时有湿罗音，剑突下搏动提示早期肺心病。,阻塞性肺气肿,视：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语减弱或消失 叩：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝 浊音界下移 听：呼吸音减弱，呼气延长，感染时有湿 性罗音,桶状胸：胸的前后径增大，有时接近或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽。,临床分型 一、肺气肿型(红喘型，pink puffer，PP型，A型) 二、支气管炎型(紫肿型，blue bloater，BB型，B型) 三、混合型 二者兼并存在,阻塞性肺气肿气肿型和支气管炎型的区别,桶状胸,桶状胸,并发症 一、自发性气胸 二、慢性呼吸衰竭 三、慢性肺源性心脏病,临床表现,COPD病程分期 急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。 稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。 并发症 COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病,护理评估心理状态,由于疾病病程长、反复急性发作、病情逐渐加重，给病人及家庭带来较重的经济负担和精神压力，病人常出现情绪低落，甚至对治疗散失信心。,【辅助检查】 1肺功能检查,是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。 FEV1%预计值，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC40，说明肺过度充气。,2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低。RV/TLC40，说明肺过度充气。,【辅助检查】,2X线检查 支气管炎典型：两肺纹理增粗、紊乱， 呈网状、斑点状阴影，以 下肺野明显。 肺气肿：胸廓前后径增大， 肋间隙增宽，肋骨平行， 膈肌低平，两肺野透亮度 增加。肺血管纹理减少或 右肺大泡症象。,【辅助检查】,3动脉血气分析 低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。 4其他 COPD合并感染时，血WBC,核左移,痰培养可能检出病原菌.,【处理要点 】,1.稳定期治疗 。支气管舒张药: 短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱 。祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。 。长期家庭氧疗（LTOT）持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。 2急性加重期的治疗 慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.如出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。,【常见护理诊断及医护合作性问题】,1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。 2清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。 3低效呼吸形态 与气道阻塞、隔肌变平以及能量不足有关 4活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关。 5营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。 6焦虑 与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。,【护理措施】,（一）一般护理 1休息与体位 早期病人，视病情安排活动量，晚期病人已采取身体前倾体位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 2饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸。,【护理措施】,（二）病情观察 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人营养状况。 定期监测动脉血气分析变化，有无呼衰。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿，肺心病发生。,【护理措施】,（三）氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。,【护理措施】,（四）用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管炎扩张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。,【护理措施】,（五）呼吸功能训练 呼吸功能锻炼 （1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。 （2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。,肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，缩唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。,腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,缩唇呼吸锻炼,（六）心理护理,详细了解病人家庭对疾病的态度，关心病人 与病人和家属共同制定实施康复计划 消除病因、呼吸肌功能训练 树立战胜疾病信心 指导病人缓解焦虑方法,（七）健康指导,疾病预防：指导病人和家属了解、适应慢性病，熟悉疾病及其治疗知识，正确对待疾病。 康复训练 家庭氧疗 心理护理,慢性肺源性心脏病患者的护理,慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）：是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心扩张、肥大，甚至发生右心衰竭的心脏病。,慢性多种慢性肺疾病是本病的病因,肺源性肺循环阻力增高导致的肺A高压是这些肺部疾病引起心脏病变的根源,心脏病本病的本质是心脏受累，是右心肥厚、扩大为主要病变的一种心脏病,慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病,（一）概述,病因 主要为支气管、肺疾病，以COPD多见（占80%90%），其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病等也可引起。 呼吸道感染是导致肺心病病情加重的最常见诱因。,（一）概述,发病机制,肺功能与结构的改变是肺心病发病的先决条件,肺动脉高压形成是肺心病发病的关键环节,右心负荷过重,支气管、肺疾病（COPD),支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核,胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病等,右心室肥大,右心衰竭,病因及发病机制,慢支晚期,黏膜萎缩，气管周围纤维组织 堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐 延及细支气管和肺泡壁,肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，甚至破坏融合成肺大泡,阻塞性肺气肿,肺小动脉痉挛、收缩，肺动脉高压,长期肺循环阻力增加,右心衰竭 （肺源性心脏病）,慢性 肺部 疾病,肺 气 肿 肺 纤 维 化,肺泡间隔 断裂硬化 肺小A炎 通气换气 障碍PO2 PCO2,肺血管 床减少,肺小A 痉挛、 硬化,肺循 环阻 力,肺 动 脉 高 压,右心负 担代 偿性肥 厚扩张,右 心 衰 竭,临床表现,症状 本病发展缓慢，除原有肺、胸疾病的各种症状及体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。 代偿期：主要为慢支阻塞性肺气肿的表现； 肺动脉高压，右心室肥厚、扩大。 失代偿期：呼吸衰竭表现最突出，发生心力衰竭时以右心衰竭为主（乏力、尿少、下肢水肿等）,慢性肺源性心脏病,主要发生在右心室,右心（代偿性）肥大： 右心室壁肥厚 右心腔扩张 心脏体积增大 重量增加 心尖外观钝园,肥厚的右心室乳头肌和肉柱增粗，室上嵴增厚，右心室肌壁厚度5mm（正常为3-4mm）,右心衰体征,端坐呼吸,颈静脉怒张,冬天是道鬼门关，感冒常诱发右心衰，缺氧进一步加重导致CO2潴留和呼吸性酸中毒，引发肺性脑病（严重脑水肿），出现神经精神症状,治疗原则 急性加重期应积极控制感染；保持气道通畅、改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正呼吸衰竭和心力衰竭、防治并发症。在缓解期应长期家庭氧疗、呼吸锻炼，增强患者的免疫功能。,（二）护理评估,1健康史、致病因素 询问有无COPD及其他慢性呼吸道疾病史，询问有无胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病病史。询问有无导致病情加重的诱因。,（二）护理评估,2身心状况 （2）肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭是失代偿期最突出的表现。体检：皮肤、黏膜发绀，球结膜充血、水肿。高碳酸血症时可出现周围血管扩张，如皮肤潮红、多汗。 心力衰竭：主要表现右心衰竭，表现为心悸、食欲减退、腹胀等。体检：颈静脉怒张，心率快、剑突下可闻及收缩期吹风样杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重时可有腹水。,（二）护理评估,2身心状况 (3)并发症 1）肺性脑病：因呼吸功能不全导致缺氧，CO2潴留而引起的神经精神症状称为肺性脑病。患者有头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间兴奋，加重时出现谵妄、肌肉抽搐，直至昏迷。 2）电解质紊乱、酸碱失衡 3）消化道出血,（二）护理评估,2身心状况 （4） 心理-社会状况： 由于肺心病病程长，反复急性发作，病情逐渐加重，给患者及家庭带来较重的经济负担和精神压力，患者常情绪低落，甚至对治疗丧失信心。,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （1）血常规 血红细胞和血红蛋白可升高；合并感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加。 （2）动脉血气分析 可出现低氧血症或伴高碳酸血症，当PaO250mmHg，说明有呼吸衰竭存在。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （3）X线检查 可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出和右心室肥大征象。 （4）心电图检查 右心室肥大、右心房肥大的表现，如电轴右偏、右室高电压、肺型P波等。,a 右下肺动脉扩张 b 肺动脉段明显突出 c 右心室肥大,（二）护理评估,3实验室及其他检查 （4）心电图检查 右心室肥大、右心房肥大的表现，如电轴右偏、右室高电压、肺型P波等。,肺性P波,（三）护理诊断,1气体交换受损 与肺通气和换气功能障碍，肺血管阻力增高有关。 2体液过多 与钠、水潴留，心肌收缩力下降、心排血量减少有关。 3清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。 4活动无耐力 与缺氧、心功能减退有关。 5睡眠型态紊乱 与肺心功能严重损害，心理压力大及环境因素有关。 6潜在并发症 肺性脑病，水、电解质及酸碱紊乱，消化道出血。,（四）护理目标,1患者呼吸困难缓解,动脉血气分析结果正常。 2水肿减轻或消失。 3显示有效咳嗽，痰液量减少。 4缺氧有所改善，活动耐力增加。 5睡眠良好，情绪稳定。,（五）护理措施,1心理护理 肺心病患者精神休息和体力休息同等重要。因此，应做好患者心理护理工作，帮助患者认识疾病并指导应对措施。与照顾者沟通，争取使患者得到良好的关注和照顾。,（五）护理措施,2生活护理 （1） 环境与体位：提供安静舒适的环境，协助患者取舒适体位，如半卧位或坐位，失代偿期患者应绝对卧床休息，限制探视，以减少机体耗氧量，从而减慢心率和减轻呼吸困难，有利于肺心功能改善。 （2） 饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化、低盐的饮食，防止便秘而避免加重心脏负担。 有水肿、少尿时，限制钠水的摄入（钠盐3g/d，水分1500ml/d)。,（五）护理措施,3病情观察 密切观察病情变化，根据病情定时测量并记录患者的生命体征、意识状态的变化，咳嗽、咳痰、呼吸困难和发绀的程度，定时监测血气分析。 如有尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀、腹痛等提示有右心衰竭的可能； 如发现患者注意力不集中、烦躁不安、神志恍惚为肺性脑病的先兆，应立即报告医生并协助抢救。,（五）护理措施,4配合治疗 （1） 及时清除痰液，改善肺泡通气。 （2） 氧疗的护理：给予持续低流量、低浓度吸氧，以免高深度吸气抑制自主呼吸，加重二氧化碳潴留。严重呼吸困难患者可通过面罩或呼吸机给氧。 （3） 水肿患者的护理 （4）遵医嘱给予祛痰、平喘、抗感染的药物并观察药物的疗效及不良反应。不用强烈镇咳药如可待因。,（5）. 避免诱因：改善环境，戒烟戒酒，避免刺激性因素对呼吸道的影响；指导病人自我护理，克服依赖心理，坚持呼吸锻炼和适当运动；注意防寒保暖，防止感冒。,（六）护理评价,患者呼吸困难缓解；血气分析结果正常；痰液量减少；活动能力增强；水肿减轻或消失。,（七）健康指导,1、向患者及家属介绍疾病发生、发展过程，积极防治引起本病加重的诱发因素，尤其是呼吸道感染。鼓励患者戒烟，注意保暖，合理饮食，增强体质。 2、指导患者加强呼吸肌锻炼，如腹式呼吸和缩唇呼气；全身锻炼，如进行呼吸操和有氧活动；耐寒锻炼，如用冷水洗脸和洗鼻等。 3、指导患者合理用药，坚持家庭氧疗，出现病情变化及时就医。,练习题：,1、慢性支气管炎的临床特征是：（ ） A. 咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量浓痰、喘息； C. 咳嗽、咳痰、呼吸困难； D. 咳嗽、咯血、喘息； E. 咳嗽、咯血、呼吸困难；,2、肺气肿的主要症状是：（ ） A. 突发性呼吸困难；B. 夜间阵发性呼吸困难； C. 逐渐加重的呼吸困难,以活动后加重； D. 发绀； E. 心悸；,练习题：,1、慢性支气管炎的临床特征是：（ A ） A. 咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量浓痰、喘息； C. 咳嗽、咳痰、呼吸困难； D. 咳嗽、咯血、喘息； E. 咳嗽、咯血、呼吸困难；,2、肺气肿的主要症状是：（ C ） A. 突发性呼吸困难；B. 夜间阵发性呼吸困难； C. 逐渐加重的呼吸困难,以活动后加重； D. 发绀； E. 心悸；,练习题：,3、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是；（ ） 有利于痰液排出； B. 增加肺泡张力； 使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量； D. 借助腹肌进行呼吸； E. 间接增加肋间肌活动；,4、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间 应超过；（ ） A. 7小时 B. 9小时 C. 10小时 D. 12小时 E. 15小时,练习题：,3、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是: