课件：第九节闭经.ppt

闭 经,闭经通常有原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经约占闭经总数的5% 原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育，月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个月经周期以上者。,概 念,正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。,病因和发病机制,分 类,按病变部位分为子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经。 按促性腺激素水平分为高促性腺激素闭经、低促性腺闭经。 前者指促性腺激素FSH30IU/L的性腺功能低落者，提示病变环节在卵巢。后者指促性腺激素FSH和LH均5IU/L的性腺功能低落者，提示病变环节在中枢（下丘脑或垂体）。 根据闭经发生的原因分为生理性闭经和病理性闭经。 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生 理现象。,分 类,按闭经严重程度分有度闭经、度闭经。 前者指卵巢具有分泌雌激素功能，体内有一定雌激素水平，用孕激素后有撤退性子宫出血。后者指卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止，体内雌激素水平低落，单用孕激素后不出现撤退性出血，雌孕激素序贯试验阳性者。 按有无月经形成分为真性闭经、假性闭经。 前者指无子宫内膜增生、分泌变化和月经产生者。后者即为隐性闭经，指实际有月经形成，而由于下生殖道（宫颈、阴道、处女膜）畸形或阻塞造成经血潴留形成宫腔-阴道积血者。,闭经的原因在子宫，月经调节功能正常，由于子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经。 1、Asherman 综合征：为子宫性闭经中最常见原因。 因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。 2、子宫内膜炎：子宫内膜结核使内膜受破坏而导致闭经。流产或产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。 3、子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。,子宫性闭经,卵巢性闭经,闭经原因在卵巢，卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不能发生周期性变化而致闭经。 1、卵巢早衰 妇女在40岁以前卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。 2、卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素或雌激素的肿瘤 3、多囊卵巢综合征 以长期无排卵及高雄激素为特征。,垂体性闭经,主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经 1、垂体梗死 常见的为希恩综合征 2、垂体肿瘤 肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。如常见的催乳激素细胞肿瘤引起闭经溢乳综合征。 3、空蝶鞍综合征,为最常见的一类闭经，以功能性原因为主。 1、精神应激性 突然或长期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等。 2、体重下降和神经性厌食 当体重下降到正常的85%以下时，即可出现闭经。（=体重(kg) /身高(m) 1825） 3、运动性闭经 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。 4、药物性闭经 长期应用甾体类避孕药及某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，可引起继发性闭经。 5、颅咽管瘤 瘤体压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能营养不良症。,下丘脑性闭经,闭经病因不外虚实两类。虚者多因冲任空虚无血可下所致。实者多因冲任阻隔，经血不得下行所致。 肝肾阴虚 虚证 气血虚弱 血海空虚，胞宫无血可下 阴虚血燥 闭经 气滞血瘀 实证 寒凝血瘀 胞脉阻滞，经血不得下行 痰湿阻滞,中医病因病机,1、局部症状 月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。 2、全身症状 或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。,临床表现-症状,1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛； 2垂体肿瘤闭经：溢乳； 3空蝶鞍综合征闭经：头痛； 4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差； 5多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛； 6卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状,临床表现与病因有关的症状,体质瘦弱或肥胖， 第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。,临床表现体征,不孕 围绝经期综合征 性冷淡 闭经日久可出现骨质疏松、骨折 心血管疾病,临床表现常见并发症,诊刮及子宫内膜活体组织检查 子宫输卵管造影 了解有无宫腔病变和宫腔粘连 宫腔镜检查,检查子宫功能检查,检查卵巢功能检查,型超声监测 从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。 基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。 阴道脱落细胞检查 观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。,性激素测定 了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。 结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。 腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查,检查卵巢功能检查,促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH） 月经周期中FSH正常值为520U/L， LH为5 25U/L 。若FSH40UL，提示卵巢功能低下或衰竭；若 FSH及LH 均5UL，提示垂体功能减退；若LH 25U/L或LH/ FSH =23时，应高度怀疑为多囊卵巢。 垂体兴奋试验 蝶鞍摄片或CT,检查垂体功能检查,第一步：孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。 阳性反应: 停药后37天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜受一定雌激素水平影响，为度闭经。 阴性反应：停药后无撤药性出血，说明患者体内雌激素水平低落，应进一步行雌孕激素序贯试验。 注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。,闭经的诊断步骤,第二步:雌孕激素序贯试验。适用于孕激素试验阴性患者。每晚临睡前服妊马雌酮1.25mg，连续20日，最后10日加用甲羟孕酮，每日10mg。 阳性: 停药后3 7天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为度闭经。 阴性:无撤药性出血者为阴性，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。,闭经的诊断步骤,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）。雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。,闭经的诊断步骤,第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。 方法：促黄体释放素（LH-RH）100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH 较注射前增高24倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；如注射后LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退。,闭经的诊断步骤,闭经的诊断步骤,西医治疗全身治疗,全身治疗占重要地位，包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经者应适当减少运动量。闭经因应激或精神因素所致者，应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。,明确病变环节或病因后，可给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的。 1、性激素替代治疗 目的：维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼、神经系统等；维持女性性征和月经。 a 雌激素替代 ：适用于无子宫者。妊马雌酮0.625mg/d，连用21日，停药1周后重复给药。 b雌孕激素人工周期疗法：适用低雌激素性腺功能减退者，妊马雌酮0.625mg/d，连用25日， 最后10日加用甲羟孕酮，每日610mg c 孕激素替代：适合于体内有一定雌激素水平的度闭经患者，可每隔12月于月经周期后半期每日口服甲羟孕酮10mg，共12日。,西医治疗-激素治疗,西医治疗-激素治疗,2、促排卵：适用于有生育要求者。 氯米芬：是最常用的促排卵药物。适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。给药方法为月经第5日开始，每日50100mg，连用5日。 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者。 促进卵泡发育的制剂有HMG、FSH；促进成熟卵泡排卵的制剂为HCG。 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经 3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵,1、甲状腺素 适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。 2、肾上腺皮质激素 适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。 3、手术治疗 针对各种器质性病因，采用相应的手术治疗。 生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁 Asherman综合征： 肿瘤：卵巢肿瘤、垂体肿瘤,西医治疗其他治疗、手术治疗,中医辨证治疗辨证要点,闭经一病是整体机能的失调在妇科的反映，病因复杂，但不外虚实两端。 虚者大都有先天发育不良，或后天损伤，或失血等病史，多见面色苍白或萎黄，或颧红，形体消瘦，伴有头晕眼花，心悸怔忡，肢软乏力，纳少便溏，或潮热，咳嗽，或有腰酸，腹部无胀无痛，舌淡或红，脉沉细无力或细数。 实证者大都有感寒、饮冷、涉水、精神刺激、环境改变等病史，形体多壮实或肥胖，伴腰腹疼痛，胸胁胀满或脘满痰多，脉沉弦或沉。,中医辨证治疗辨证要点,年逾岁尚未行经，或初潮较晚，月经后期，量少色淡，逐渐至闭经，伴尿频，四肢不温，为肾气不足； 伴腰膝酸软，阴部干涩，带下量少，为肝肾阴虚；伴面色苍白或萎黄，头晕心悸，为气血虚弱； 伴身体瘦削，颧红盗汗，五心烦热，为阴虚血燥； 伴精神抑郁，胸胁，乳房胀痛，为气郁血滞； 月经突然停闭，小腹疼痛拒按，得热痛减，为寒凝血瘀； 伴形体肥胖，胸脘胀满，带下量多者，为痰湿阻滞。 闭经在临床虽有虚实之分，但以虚证多见。实证闭经如失治或误治，也可转化成虚，出现虚实夹杂之复杂证候，更需结合四诊辨析。,中医辨证治疗辨证治疗,辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。 治疗： 虚证补而通之：补肾、健脾、养血等 滋养冲任。 实证泻而通之：活血、理气、化痰等 疏通冲任。 注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻 于补，寓补于攻。,1）肝肾不足 证候 年满十六周岁尚未行经，或初潮较晚，月经量少，经期延后，渐至闭经；伴头晕耳鸣，腰腿酸软；舌质淡黄，苔少，脉沉细或细涩。 治法 滋肾柔肝，调补冲任。 方药 归肾丸（景岳全书） 熟地 山药 山茱萸 茯苓 枸杞 杜仲 菟丝子 当归 加鸡血藤 何首乌 增强补肾养血通经之力。 若见潮热，五心烦热，骨蒸痨热等症状，则加知母、黄柏、地骨皮、青蒿。,中医辨证治疗,中医辨证治疗,2）气血虚弱 证候 月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，或头晕眼花。心悸气短，神疲肢倦，或食欲不振，毛发不华；唇色淡红，苔薄白，脉沉缓或沉细。 治法 补气养血调经。 方药 人参养营汤（太平惠民合剂局方） 人参 黄芪 白术 茯苓 远志 陈皮 五味子 当归 白芍 熟地 桂心 炙甘草 若因产后大出血所致的闭经（即席汉氏综合征）除见上述症状外，尚有神情淡漠，阴道干涩，毛发脱落，性欲减退，生殖器官萎缩减退，此乃精血亏败，肾气虚惫。上方加仙茅、仙灵脾、鹿角霜、紫河车，温补肾阳，填补精血，长期服用。（四二五合剂五子衍宗丸：枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子）,3）阴虚血燥 证候 经血由少渐至闭经，五心烦热，潮热汗出，两颧潮红，或骨蒸劳热，或咳嗽，咯血；舌红，苔少，脉细数。 治法 养阴请热，凉血调经。 方药 加减一阴煎（景岳全书） 生地 熟地 白芍 麦冬 知母 地骨皮 炙甘草 若虚烦潮热甚者，加青蒿、鳖甲；咳嗽咯血者，加五味子、百合、阿胶。如有结核病，应同时给予抗痨治疗。,中医辨证治疗,4）气滞血瘀 证候 月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法 理气活血，祛瘀调经。 方药 血府逐瘀汤（医林改错） 当归 川芎 生地 赤芍 桃仁 红花 柴胡 枳壳 桔梗 牛膝 若肝郁脾虚所致气滞血瘀者，可用逍遥散合四物汤加鸡血藤、茺蔚子。若偏于气滞，胸胁及少腹胀甚者，加莪术、青皮、木香理气行滞；若少腹疼痛拒按者，加姜黄、三棱、莪术。,中医辨证治疗,5）寒凝血瘀 证候 以往月经正常，突然经闭，数月不行，小腹疼痛拒按，得热痛减，四肢不温，或带下量多，色白；舌质淡或紫黯，或边有瘀点，脉沉涩。 治法 温经祛寒，活血化瘀。 方药 温经汤（金匱要略） 吴茱萸 当归 白芍 川芎 人参 桂枝 阿胶（烊化） 生姜 甘草 半夏 丹参 麦冬 若腹痛甚者，加乳香、没药；小腹冷痛甚者，加小茴香、艾叶；若因肾阳不足引起闭经，或四肢不温，白带清冷，腰膝酸软者，用右归丸：熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角霜 杜仲 当归 肉桂 制附子。,中医辨证治疗,中医辨证治疗,6）痰湿阻滞 证候 月经停闭，胸胁胀满，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮肢肿，或带下量多，色白，质粘稠，大便溏；舌体胖嫩，苔腻，脉沉缓或滑。 治法 燥湿化痰，活血通经。 方药 苍附导痰丸（叶天士女科诊治秘方） 茯苓 陈皮 法半夏 甘草 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 酌加川芎 丹参 鸡血藤以养血通经。,刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2001年2月11日。 主诉：闭经1年。 现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。,医案举例,查体：双乳稍萎缩。 妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常， 双附件未扪及包块。 B超检查: 子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。 内分泌检查: E2明显下降，FSH、LH升高。,提问：1、西医诊断？ 2、中医诊断？ 3、辨证论治？,医案举例,本病特点： 36岁育龄期患者，闭经1年。 伴随症状：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心