[医学]中医内科学_刘刚_第22章痢疾.ppt

痢疾 Dysentery,温州市中医院 呼吸科 刘 刚,【目的要求】,1.了解痢疾的概念、传染性和流行情况。 2.熟悉痢疾的病因、病机。 3.熟悉痢疾的诊断和鉴别诊断。辨证要点。 4.掌握痢疾的各证型之辨证论治和疫毒痢的救治措施。 5.了解痢疾的预防和转归。,【概念】,痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代有称之为 “肠澼”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。,【医论】,内经称本病为“肠澼”，对其病因、症状、预后等方面有原则性的论述，指出感受外邪和饮食不节两个致病的重要环节，并从症状、脉象表现判断痢疾的预后。,伤寒论、金匮要略,对痢疾进行了初步的分类，如赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。,备急千金要方,称本病为“滞下”。 宋代严氏济生方正式启用“痢疾”之病名:“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。,丹溪心法,进一步阐明痢疾的流行性、传染性，“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。,【范围】,西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎、某些食物中毒或药物中毒等。,革蓝氏阴性细菌,革蓝氏阴性细菌,细菌性痢疾（Bacillary dysentery）,细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，以急性发热等全身中毒症状与腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现。,病原体及流行病学：,病原体为痢疾杆菌，革兰氏染色阴性。 传染源主要是急、慢性病人及带菌者。 急性期患者排菌量大，容易传染。 慢性患者易被漏诊，为流行期间重要传染源。慢性病人及带菌者，排菌量不多，但排菌时间长，故对本病传播起重要作用。,传播途径及易感人群,痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出，借带菌的食物、饮水等经口而感染。 特别是污染粪便的脏手与苍蝇对病菌的传递起着一定的作用，人群有普遍的易感性，儿童感染菌痢的机会较成人为多，故发病率也较高。,现代医学病理：,毒素经肠壁吸收进入血液循环，引起全身中毒症状； 毒素作用于中枢神经系统，可出现高热、脑水肿等症状； 毒素经肠粘膜排出，引起结肠过敏和粘膜损害，有利于痢疾杆菌的生长繁殖，造成结肠粘膜弥漫性炎症，排出脓血粘液样便。,毒素,使植物神经功能紊乱，肠蠕动失调以致阵发性肠蠕动增强和痉挛而产生腹痛、腹泻； 炎症刺激直肠肛门扩约肌而产生便意，出现里急后重。,病变主要在大肠,以直肠和乙状结肠最为显著。 急性期结肠粘膜充血、水肿，有大量粘液及纤维蛋白渗出，形成假膜，继而粘膜坏死脱落，形成弥漫性浅表溃疡和小出血点。 慢性期主要为粘膜溃疡扩大，边缘上皮细胞增生及粘膜下层纤维组织增生，致使肠壁增厚。 中毒型菌痢的肠道病理改变轻微，而以大脑、脑干和其他脏器弥漫性充血、水肿为显著。,中毒型痢疾,发病原理一般认为与细菌的型别和数量无明显关系，主要是机体对细菌毒素产生强烈过敏反应，引起全身毛细血管痉挛以致微循环障碍，组织缺氧和继发酸中毒而出现神经系统症状：惊厥、昏迷、呼吸衰竭和休克。,【证候特征】,痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。 一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日的1020次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。,流行特征,常为同一地区多人发病也有呈散在发病者。 其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。,临床症状,由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。 轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻。 重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。,病程,还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。,【病因病机】,一、病因 1.外感时邪疫毒 2.饮食不节,1.外感时邪疫毒,这是痢疾的主要病因之一 其一是感受湿热疫毒之邪。痢疾多发于夏秋之交，湿热疫毒之邪内侵人体，蕴于肠腑发病骤急，形成疫毒痢，是本病发生的重要因素。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气。,1.外感时邪疫毒,这是痢疾的主要病因之一 其二是感受时行之邪。痢疾时行之邪，酿生湿热，湿热郁蒸，肠胃气机阻滞，发生湿热痢疾。 其三是因热贪凉，感受寒湿之邪。寒湿伤及肠胃，气血壅滞，发为寒湿痢。,2.饮食不节,一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃； 二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。 痢疾的发病多为内外合邪，还与个体的素质差异有关。,二、病机,1.发病:饮食、湿热积滞肠腑，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。 2.病位:痢疾病位在大肠，与脾胃关系密切，并可涉及肝肾。,3.病性:,急性期多实症，慢性期多本虚标实。 4.病势: 湿性粘滞、重浊、趋下，因而病势易于向下、向里，先入肠胃，久则损伤脾胃、肝肾。,5.病机:,痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。,肠腑气机阻滞，通降不利,因而产生腹痛、大便失常之症。 肠腑脂膜血络受损，化为赤白脓血下痢，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。,6.病机转化:,痢疾病机的转化取决于人体的体质有阴阳盛衰的不同。 素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于肠中，遂为寒湿之痢。 素体阳盛者，湿热内蕴，食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。,转化,再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过早，或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致迁延日久不愈，或时愈时发，反复不休，转为慢性； 或正虚邪留，虚实并见，寒热错杂；或正气疲惫，由脾及肾，使病情复杂而缠绵。,痢疾病因病机示意图,腹痛 气 腑 里急 血 气 后重 阻 不 痢 时邪疫毒 口入胃肠 内蕴 气血 大肠传导 滞 通 疾 饮食不节 肠中 壅滞 功能失常 气 肠道 血 脂膜 下痢 凝 血络 赤白 滞 受损 脓血,【诊 断】,1.病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。 流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒从口而入。,2.表现,起病急骤畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛。痛而欲便，便而不爽。 腹泻开始有稀溏粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“赤膜薄血”，后为赤红色胶冻样物，每日大便次数10一20次不等，甚则数十次，里急后重感显著，病程一般在2左右。,疫毒痢,病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚末出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏，惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。,3.实验室,粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。 必要时作x线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。,【鉴别诊断】,与泄泻鉴别 共同点: 多发于于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多。,区别:,1.病因病机 痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏结，脂膜血络受损。 泄泻为湿邪内停，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍。,2.大便性状,痢疾大便次数虽多而量少，排出赤白脓血便，便而不爽 泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，甚则滑脱不禁，无赤白脓血便泻而不爽。,3.里急后重,痢疾里急后重感明显，甚则滞涩难下。 泄泻无里急后重感。,4.病位,痢疾病位在肠 泄泻病位在脾胃,联系:,泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。 一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞着难治”。,【辨证论治】,一、辨证要点 1.辨实痢、虚痢 初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。 腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。,2.识寒痢、热痢,大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热； 大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。,二、治疗原则,热痢清之 寒痢温之 初痢实则通之 久痢虚则补之 寒热交错者清温并用 虚实夹杂者通涩兼施,热痢、初痢清通,初痢以实证、湿热证较为多见 湿热疫毒、饮食积滞 清肠、清热、解毒、化湿、燥湿实证初痢的常用之法。,气血凝滞，脂膜血络损伤调气和血,刘河间指出:“调气则后重自除，行血则便脓自愈”， 调气，是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机； 和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。,寒痢温中理脾，痢虚补之,中焦气虚，阳气不振，滑脱不禁，温补中焦，健运脾胃，固摄肠腑。 顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。,痢疾之禁忌,忌过早补涩 忌峻下攻伐 忌分利小便等,三、分证论治,1.湿热痢 症状:腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法:清肠化湿，解毒，调气行血。 方药:芍药汤。,方解:,黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞。 当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛。 木香、槟榔理气导滞。 肉桂辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。,加减:,可加金银花、穿心莲加强清热解毒之效。 兼饮食积滞，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。 湿重于热者，痢下白多赤少，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。,加减:,热重于湿者，痢下赤多白少，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。 痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等凉血止痢。 痢疾初起，兼见表证恶寒发热、头痛身重者，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。,2.疫毒痢,症状:起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥蒙，或神昏不清，呕吐频繁，惊厥频频，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。,治法:清热，解毒，凉血。,方药:白头翁汤合芍药汤。 方解: 白头翁清热解毒凉血 黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿 当归、芍药活血 木香、槟榔行气。,加减:,加金银花、丹皮、地榆、穿心莲，加强解毒的功效。 发生厥脱，加用生脉(参麦)注射液、参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。 发生神昏、惊厥，加清开灵注射液等静脉滴注，并加神犀丹、紫雪丹灌服。 厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危。,3.寒湿痢,症状:腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法:温中燥湿，调气和血。 方药:不换金正气散。,方解:,藿香芳香化湿 苍术、厚朴、法半夏运脾燥湿 陈皮、木香、枳实行气导滞 桂枝、炮姜温中散寒 芍药、当归和血。,加减:,湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。,阴虚痢,症状：痢久迁延不愈,痢下赤白，或脓血稠粘如冻，量少难出，脐腹灼痛，里急后重，或虚坐努责，心烦少寐，口干咽燥，午后低热，体倦乏力，舌质光红或红绛而干，少苔，脉细数。 治法：养阴和营，清肠化湿 方药：驻车丸,4.虚寒痢,症状:腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。,治法:温补脾胃，收涩固脱。,方药:附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。,方解:,附子理中汤： 附子、干姜温补脾胃之阳 人参或党参、白术、甘草益气健脾。 桃花汤合真人养脏汤： 干姜、肉桂温补脾胃阳气 赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱 人参或党参、白术益气健脾 归、芍调血 木香行气,5.休息痢,症状:初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。,治法:温中清肠，佐以调气化滞。,方药:连理汤。 方解: 人参、白术、干姜、甘草温中健脾 黄连清除肠中余邪 加木香、槟榔、枳实调气行滞 加当归和血。,加减:,休息痢中，若脾胃阳气不足，用温脾汤加减。 若久痢伤阴，或素体阴虚者，治宜养阴清肠，用驻车丸加减。,6.噤口痢,下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，主要是胃失和降，气机升降失常。,噤口痢实证,症状:下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数。 治法:泄热和胃，苦辛通降 方药:开噤散加减。,方解:,黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄热化湿 陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃，开噤升清。 或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。,噤口痢虚证,症状:下痢频频，呕恶不食，或食入即吐，舌淡，脉弱. 治法:宜健脾和胃 方药:六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。,加减:,下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。,五、其它疗法,l.中成药 (1)葛根芩连微丸:用于细菌性痢疾腹泻、身热烦躁者。 (2)穿心莲片:用于菌痢、肠炎。 (3)乌梅丸:用于久痢久泻。 (4)加味香连丸:用于湿热痢疾，腹痛下坠。 (5)积实导滞丸:用于痢疾里急后重。 (6)香连丸:用于湿热痢疾，下痢赤白，里急后重，腹痛泄泻。,2.单验方,(1)湿热痢 白头翁、马齿苋、苦参、穿心莲、金银花、败酱草、地锦草、地榆等任选12种，每日3060g(鲜品加倍)，水煎服，每日23次。 独头蒜、黄连各等分，共为细末，每次6g，每日3次。 黄连15g，乌梅20g，共研细末，每次服6g，6小时1次。,(2)赤白痢,乌梅烘干研粉，每次吞服3一6g每日3次。 鲜大蓟l把，马齿苋30g，白木槿花12g。取水1碗，煎至半碗，每日早晚服2次。 (3)痢下酱色，时作时止，鸦胆子去皮去壳15粒，胶囊分装。每日3次，饭后服下，连服5一10天为1个疗程。,(4)急性痢疾,白头翁15g，黄柏10g，黄连15g，马齿苋20g。水煎取汁200m1，候温，保留灌肠，每次100m1，1日2次，连用7天。,(5)各种痢疾,独头蒜捣烂取汁100ml，保留灌肠，日l次，连用7天。 (6)治痢而滑脱不禁 赤石脂30g，炮姜10g，水煎服。,3.食疗方,(1)湿热痢 马齿苋500g(鲜品)洗净，热水浸后加油盐代菜食。 马齿苋绿豆汤:鲜马齿苋200g，绿豆100g，洗净后共煎汤。 金针菜汤:金针菜100g，马齿苋100g，水煎加白糖。,(2)寒湿痢,鲜鲫鱼500g，大蒜、韭菜适量。将鲫鱼去鳞、肠作烩，蒜韭食之。 独头蒜2头，红、白糖各少许。将独头蒜去皮捣烂，兑入适量开水泡46小时，然后滤取清汁，放入适量红、白糖，一次服下。 椒梅茶:胡椒10粒，乌梅肉6g，茶叶5g。共研细末，开水冲服。 焦山楂50g，胡椒粉5g，红糖30g。焦山楂水煎取汁，入胡椒粉、红糖搅匀，频饮。,(3)阴虚痢,银耳30g，粳米100g，共煮粥，空腹食之。,(4)虚寒痢,干姜粥:干姜10g，粳米60g。 老母鸡l只，胡椒20粒，山楂30g，干姜10g，红糖适量。添水煮烂，吃肉喝汤。,(5)正虚邪恋,生姜15g，乌梅肉30g，绿茶5g，红糖适量。沸水冲泡，顿服。 山药60g，薏苡仁60g，粳米200g，红糖适量，煮粥。 鸦胆子仁15粒，桂圆肉适量。将鸦胆子仁研粉，以桂圆肉包裹吞服。,4.针灸和拔罐,(1)针灸 湿热痢 取合谷、上巨虚、天枢、内庭等穴，均用泻法。 (2)拔罐 火罐 取大肠俞、胃俞、三焦俞、中脘、天枢、关元、足三里等穴。,【转归预后】,痢疾的转归与预后取决于患者体质、正气的强弱与感邪的轻重。,(一）预后,经过正确、及时治疗，一般在2周左右痊愈。 发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状一般在37天消失。,(二）转归,感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营、热动肝风或内闭外脱的危证，须积极抢救。 体质较差，正气不足，或素体脾胃虚弱者，可迁延日久，转为慢性痢疾。,【护理与调摄】,一、护理 l.按传染病一般护理常规护理，急性痢疾给一级护理，慢性疾痢给三级护理。,2.辨证施护,(1)病情观察 注意血压、脉搏、尿量的变化。 若下痢减少，甚或无大便，且有腹胀、呕吐频繁等症，病情恶化者，清洁灌肠以排大便，减轻中毒症状，对服药困难者可中药保留灌肠。,久痢不止，下痢稀薄，反复刺激肛,周皮肤，易引起肛周皮肤湿疹。 便后要用软纸轻擦肛门，并用温水清洗，若已发生湿疹，可外扑松花粉或炉甘石粉、枯矾粉、冰片粉。,(2)给药护理,服白头翁汤类以清热解毒凉血治痢者，服药后须卧床休息1小肘左有，避免受凉、劳累。 寒湿困脾者在服药时，若见无苔或苔黄腻，脉沉无力或滑数等，不可继续服用健脾和胃，利湿行气药。 脾阳亏虚证，服药后嘱病员卧床休息片刻，服热稀粥或热牛奶，并在胃脘部热敷保暖，以助药力。,(3)饮食护理,饮食要清淡、易消化，忌食生冷瓜果、荤腥油腻等。