课件：上海交通大学《法医学》08中毒.ppt

中 毒,Intoxication,复旦投毒案,2013.3.31下午，复旦大学上海医学院林某某将其做实验后剩余并存放在实验室内的剧毒化合物N-二甲基亚硝胺带至寝室，注入饮水机内； 2013.4.1早上，与林某某同寝室的黄某起床后接水喝，饮用后便出现干呕现象，后因病情趋重，肝功能受损入院； 2013.4.11，上海市公安局接到该事件报案，警方组织专案组开展侦查。经现场勘查和调查走访，警方在黄某宿舍饮水机残留水中检测出上述有毒化合物成分，并锁定林某某有重大作案嫌疑； 2013.4.12，林某某被警方依法刑事拘留； 2013.4.16下午，黄某经抢救无效死亡；,2013.4.25，黄浦区检察院以涉嫌故意杀人罪对该案犯罪嫌疑人林某某依法批准逮捕； 法医鉴定作出了黄某死亡符合N-二甲基亚硝胺中毒致急性肝坏死引起急性肝衰竭，继发多器官功能衰竭； 2013.6.26，上海市公安局文化保卫分局出具上海市公安局鉴定意见通知书，诊断称林某某无精神异常； 2014.2.18上午在上海市第二中级人民法院一审宣判，被告人林某某犯故意杀人罪被判死刑，剥夺政治权利终身； 2015.1.8上午，上海市高级人民法院宣布林某某投毒案二审维持原判。 2015.12.11，经最高院复核，林某某行为构成故意杀人罪，依法核准死刑。,重要性： 临床医师及法医均会遇到中毒事件； 中毒的临床表现多种多样，临床医师常会 误诊、漏诊； 中毒事件可能系自杀、谋杀、意外，临床 医师需按一定要求采集样本； 中毒的法医学鉴定：是否中毒、何种毒 物、毒物含量、中毒性质等需要综合中 毒情况调查、临床经过、病理解剖、毒 物分析等，最后得出可靠结论。,概念 毒物（poison， toxicant） 是某种以较小剂量进入机体能引起机体损害的物质。 毒物和药物之间无明确界限- 砷化物是毒物，但可作为治疗白血病药物 安定类药物是常见安眠药，过量可引起中毒,毒物分类：,挥发性毒物氰化物、醇 非挥发性毒物巴比妥类药、 按毒物结构及理化特性 吗啡等 气体毒物CO 水溶性无机毒物 按毒物用途及应用范围： 农药、杀鼠药、工业毒物、军用毒物等 按毒物的毒理作用机制： 腐蚀性毒物、金属毒物、酶抑制毒物、神经毒物等,中毒： 毒物作用引起疾病为中毒，中毒致死为中毒死。 中毒发生的条件： 1.毒物剂量： 引起个体中毒的最小剂量称为中毒量。 引起个体中毒死亡的最小剂量称致死量。 半数致死量（LD50） 2.毒物性状：气态液态毒物固态毒物 3.毒物进入机体途径：心血管内注射呼吸道吸入腹腔注射肌肉注射皮下注射口服直肠灌注。,毒物的吸收、分布、代谢、排泄,毒物的吸收外来毒物通过各种途径透过生 物膜进入血液的过程。 吸收速度决定于毒物进入机体途径 注射吸收心血管腔腹腔肌肉皮下 呼吸道吸收气态毒物，易挥发性毒物 肺泡面积大，毒物吸收后直接进 入血液而不经肝代谢 消化道吸收口腔、食管、胃、肠道与毒物溶解 度有关 皮肤吸收脂溶性毒物可吸收,毒物的分布,毒物吸收入血透过毛细血管壁全身各组织 毒物在各组织中的分布不均匀，与组织对毒物亲和力不同有关 毒物分布规律： 汞肾，砷毛发、指甲，铅骨， 冬眠灵脑，脂溶性毒物脂肪有亲和性,毒物的代谢毒物在细胞内发生化学结构及 性质变化并产生新的衍生物 氧化、还原、水解、结合 无毒 毒物 代谢物 低毒 增毒 毒物的排泄衍生物离开机体 肝脏：毒物代谢器官 肾：主要排泄器官，尿液为最常采取检材 胆汁：吗啡,中毒的法医学鉴定,怀疑中毒的病人或怀疑中毒的受害人要解决: 1 是否中毒？ 2 何种毒物引起的中毒？ 3 毒物的量多少？ 4 中毒的性质（自杀、他杀、意外）？ 5 必要全面综合性工作。,一.情况调查 1.中毒者一般情况 职业上接触何种毒物、嗜好、生活习惯 2.中毒发生经过 发作时间、死亡时间、医院救治、用过何 种药物 3.中毒表现 4.毒物来源可能性,二.中毒症状分析 症状 可能毒物 颜面樱红 一氧化碳、氰化物 口唇青紫 亚硝酸盐、有机磷、巴比妥类 迅速死亡 氰化物、有机磷 恶心、呕吐、 重金属、强酸、强碱、磷化锌 腹痛、腹泻 抽搐 有机磷、氰化物、士的宁 昏睡 酒精、催眠镇静药、CO 瞳孔改变 有机磷、吗啡、颠茄类 呼吸减慢 安眠镇静药、吗啡、CO 血尿、尿闭 汞、巴豆,三. 现场勘验 1.收集检验用的检材 检材必须真实可靠，不加防 腐剂，贴上标签，密封冷藏。 2.检材需有专人运送、毒化实验室有专人接收 3.各种检材采集要求 体外检材 分别收集、包装 洗胃液 不用高锰酸钾(应用水)、最开始的洗 胃液供作检材 血液 周围静脉为佳 呕吐物及胃内容物 注意收集胃粘膜上附有未 溶解药片 尿液及粪便 肝脏组织、胆汁,四.尸体检查,尸体外表检查 有否流注痕、呕吐物、分泌物 尸体外表 有无腐蚀痕迹、有无特殊气味、皮肤 注射痕迹、皮肤及尸斑颜色 尸体解剖检查 注意尸斑及血液颜色，胃内容物性 状及特殊气味 病理组织学检查 一般无特征性改变,五.毒物分析,上海地区接受毒物检验的单位 司法部司法科学技术鉴定中心 上海市公安局毒物检验室 上海市药物检验所 检验结果的评价： 阳性结果毒性大且非人体所含成份，可以肯定中毒或中毒死 弱阳性结果是否治疗用药 工作或生活环境可能接触 技术操作是否有误 尸体腐败产生?或死亡后毒物进入尸体 阴性结果排除检材保存不当、毒物已被分解、服量小,常 见 中 毒,A.酒精中毒 酒类饮料中乙醇含量（ml/100ml） 白酒 35-65 黄酒 16-20 果酒 16-48 啤酒 3-6 在酗酒成风的国家，酒精中毒很多，也是交通事故的重要原因,毒理作用,1.饮入的乙醇约80%由十二指肠及空肠吸收,其余在胃吸收 胃内食物影响乙醇吸收速度 2. 吸收入血后,均匀分布全身各组织,但脑中含量血液含量 乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶 3. 乙醇 乙醛 乙酸 CO2+H2O 4. 抑止大脑功能皮层功能失控兴奋状态 5. 死亡原因抑制呼吸中枢 酒醉后跌伤（颅脑外伤） 酒醉昏迷后呕吐窒息 寒冷环境下酒醉后冻死,检材采取,血液 4 mL-10 mL 呼气 唾液,中毒症状,酒精中毒症状与血液酒精浓度相关 血液酒精浓度(mg/100ml) 症 状 30-50 驾驶变形、面红、飘然感 50-100 话多、激动、控制力 100-150 动作不协调、站立不稳、语无伦次 150-200 醉酒、呕吐、运动失调 200-300 开始昏迷 300-400 昏迷、呼吸有鼾音、体温 400-500 麻醉、深度昏迷、死亡,致死量 乙醇致死量为250-500g 血中乙醇浓度400-500mg% 乙醇镇静药，具协同作用（增毒作用） 驾驶人员血中酒精含量规定： 中国 20mg% 英国 80mg% 德国 30mg% 美国、日本 50mg%,尸体检验,1.颜面潮红，体腔内有酒味 2.消化道刺激征象充血、点状出血 3.跌倒损伤：擦伤、挫伤或脑外伤 4.呼吸道被呕吐物堵塞 5.检材测血酒精浓度：股静脉血、脑组织,B.催眠、镇静类药物中毒,巴比妥类和非巴比妥类催眠药 白色粉末、无臭、结晶状 常用于自杀，与职业有关，很少用于他杀 致死量较大，中毒过程长 毒理作用： 中枢神经广泛抑制作用，大剂量时抑止延脑呼 吸中枢及血管运动中枢 吸收后进入血液，分布全身组织，经肝氧化排 出，或经肾以原形排出。,为应用范围最广的药物 大医院急诊抢救的药物中毒病例中，英、美约占55%，我国约占40% 巴比妥类 吩噻嗪类 安定 氯氮卓,中毒症状,急性：嗜睡、神志不清、体温下降、呼吸变慢 肢体软弱、尿潴留、瞳孔缩小散大， 反射消失，昏迷 严重者15h呼吸停止而死亡 皮疹 慢性：皮疹、失眠、健忘、共济失调 尸检发现： 尸斑显著、口唇及指甲青紫、内脏淤血、肺水肿、脑水肿 胃内可见未溶解白色粉末 检材：送尿液、洗胃液、血液,C. 一氧化碳中毒,性状： 无色、无臭、无刺激性气体 凡是含碳物质燃烧，在O2 不足时燃烧不完全时可产生 如：冬季烧煤炉，门窗关闭 煤气管破裂或阀门漏气 车库内修车时内燃机废气排放而通风不良 浴室内使用液化气洗澡 火灾（鉴别烧死/死后焚尸） CO中毒多数是灾害，少数是自杀或他杀,毒理作用,CO吸入肺泡血循环CO+Hb=HbCO(碳氧血红蛋白) CO与Hb亲和力比O2与Hb亲和力大240倍 HbCO解离比HbO2慢3600倍 HbCO阻碍Hb携带O2能力组织缺O2 高浓度CO与细胞色素氧化酶结合，阻碍细胞呼吸缺O2 中枢神经对缺O2最敏感，故中枢神经首先出现症状,中毒症状,a.轻度中毒（血中HbCO浓度10-20%） 头沉重感剧烈头痛恶心呕吐 四肢无力、共济失调、意识清醒 b.重度中毒（血中HbCO浓度大于50） 意识丧失、大小便失禁、抽搐昏迷、呼吸衰竭死亡。 c.长期慢性中毒 乏力、头痛、眩晕、失眠、记忆力（神经衰竭症候群） d.个体对CO的感受不一,尸检所见 a.尸斑、血液及内脏切面呈樱桃红色 b.脑充血、水肿、小出血点、软化（坏死）灶 c.检材血液：心血、深部血（HbCO%） HbCO% 40% 可引起死亡,尸斑,可见点状出血,D. 氰化物中毒,性状 固体氰化物（氰化钠、氰化钾、氰化钙）白色 固体，易潮解，广泛用于冶炼、电镀、照 相、制革容易取得 气体氰化氢，作熏蒸剂，杀灭害虫及鼠类 液体氢氰酸，沸点低(26.1)室温下挥发为气 体，无色透明，苦杏仁气味 某些植物核仁中有氢氰酸 如杏银果（白果）、杏、桃、李、木薯等。,毒理作用,a. 氰离子(CN-)抑制细胞内多种酶活性细 胞不能利用O2(细胞内呼吸停止)死亡 b. 局部腐蚀作用 c. 与血红蛋白结合形成氰化血红蛋白,中毒症状,大剂量中毒：突然昏倒、呼吸困难、全身痉挛，数分钟内死亡。 小剂量中毒：头痛、眩晕、恶心、胸闷、视野发黑、后意识丧失、肌肉痉挛、呼吸心跳停止。 致死量： 氢氰酸 0.05-0.1g 氰化物 0.15-0.25g 氰化氢 1500-2000ppm(百万分之几),尸检发现 尸斑呈鲜红色； 血液呈流动性； 胃内容物有苦杏仁味，胃粘膜有腐蚀； 吸入致死者，肺有苦杏仁味。,E. 有机磷农药中毒,性状： 用作杀虫剂，毒力强，杀虫谱广 油状，带有大蒜样特殊气味 中毒原因： 生产性中毒，工人防护不严 意外事故，误用农药容器装食品 自杀、他杀，农药广泛使用，容易取得 毒理作用： 抑制体内胆碱脂酶乙酰胆碱神经高度兴奋转为抑制或衰竭,中毒症状,a.毒蕈碱样症状（平滑肌及腺体的节后神经纤维作用） 流涎、流泪、多汗、瞳孔缩小 腹痛、恶心、呕吐、口吐白沫 b.烟碱样症状（节前纤维及运动N.纤维作用） 全身肌肉不自主抽搐、痉挛松弛性瘫痪 呼吸肌痉挛呼吸困难 c.中枢神经症状（脑内神经作用） 兴奋期：躁动、谵语、血压 抑制期：昏迷、呼吸麻痹、血压,尸检所见 尸斑明显，瞳孔缩小，口吐白沫，有 蒜臭气味 胃内容物有蒜臭味 肺淤血、水肿、细支气管痉挛 致死量： 对硫磷 0.1-0.3g(1-3滴原液) 检材：呕吐物，胃内容物、心血,F. 砷化物中毒,二氧化二砷（As2O3）有剧毒，又称砒霜。 性状： 白色粉末，无臭，无味，常有作他杀 农业上：作杀虫剂、除草剂，因误服而中毒 中药上：枯痔散、龙虎丸中含砷 医源性中毒 工业上：砷化物粉尘吸入职业中毒,毒理作用,a.粘膜吸收后沉着于毛发、指甲、骨及甲状腺等 b.砷与毛发、指甲及皮肤角化组织有亲和力 砷沉积于毛发近端，随毛发生长而固定于原节 段中，根据毛发生长速度(0.1-0.4mm/日)和 分短(1.0mm)测定砷含量，可估计砷进入人体 内时间 c.亚砷酸离子(AsO3三)与体内酶蛋白巯基(-SH) 结合，使酶失去活性，影响细胞代谢 d.直接损害毛细血管麻痹性扩张通透性,中毒症状,急性胃肠 型 腹痛、腹泻、水样大便霍乱 急性麻痹型 四肢痉挛、意识模糊、昏迷 慢性中毒 神经衰弱症候群，多发性周围 神经炎 亚急性中毒 肝、肾损害，皮肤巩膜黄染,中华人民共和国刑法中规定，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。,G.毒品中毒,毒品是能引起成瘾并产生依赖性，使中枢神经系统产生兴奋或抑制产生幻觉的物质。,阿片（鸦片）中毒,性状： 从罂粟果壳中提炼的生物碱，主要成分为 吗啡，可待因 二乙酰吗啡即海洛因（heroin） 吸食：火吸、口服、注射 毒理作用： 对中枢神经产生兴奋及抑制，以抑制为主； 直接死因常为呼吸中枢麻痹。,中毒症状 急性中毒：昏迷、呼吸浅慢、体温，瞳孔缩小 慢性中毒：精神萎靡，消瘦 戒断症状：吸毒成瘾后戒断时出现症状 生理性症状：肌肉痉挛、流汗、抽搐、 腹泻、大小便失禁 心理性症状：对毒品渴求的依赖性：恐慌、焦 虑、烦躁不安 并发症：吸毒性共用注射器和针头感染（艾滋 病、肝炎、皮肤脓肿）,检材采取,体外检材 白粉、罂粟壳、鸦片膏等 体内检材 海洛因进入体内即迅速代谢成单乙酰吗啡（半衰期 5 min）,进而代谢为吗啡 60%-70% 的吗啡在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约10%代谢为去甲吗啡 单乙酰吗啡、吗啡均可从肾脏排泄 短期（一周内）取尿，长期取毛发为检材 往往同时检测出可待因,中枢兴奋剂,可卡因 cocaine 苯丙胺类 amphetamines 甲基苯丙胺、苯丙胺、MDMA,药理学作用,拟交感类中枢兴奋剂 欣快、自信、有活力 脉搏加快、血压升高、呼吸加快、失眠、厌食 戒断综合征 疲劳、抑郁、睡眠障碍 严重者激动不安、严重抑郁导致自杀念头 滥用严重者中毒性精神病,基本性状,冰毒（甲基苯丙胺/去氧麻黄碱） 纯白结晶体 摇头丸（亚甲二氧基甲基苯丙胺 ），K粉 多为片剂，圆形、菱形、鱼形等，颜色各样 胶囊、邮票状纸片 “摇头水”“联邦泰洛其”内含磷酸可待因、盐酸麻黄碱，每瓶120mL，每日使用极量60mL,摇头丸(MDMA),一种中枢神经兴奋剂，兼有致幻作用的毒品。摇头丸常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉