章_胃十二指肠病人的护理.ppt

胃十二指肠溃疡病人的护理,外科护理学,教学目标,掌握 胃大部切除术后常见并发症及其护理 熟悉 胃十二指肠溃疡常见并发症 胃癌的临床特征及治疗原则 了解 胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式 胃癌辅助检查方法 是本章重点 是本章难点,概 述,解剖和生理概要,胃的解剖:胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。,胃的生理 储存食物和消化食物的重要脏器 具有运动和分泌两大功能 混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时 胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成 十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约25cm 接受胃内食糜,胆汁和胰液: 分泌碱性十二指肠液 分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于：幽门 和十二指肠悬韧带之间，分四个部分： 球部： 降部： 水平部： 升部：,概 述,胃十二指肠溃疡 是指胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡 包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡。 是一种世界范围的常见病。 十二指肠球部多见，少数发于胃幽门、胃小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1 胃溃疡5%癌变 发病年龄在2150岁者占70，男性发病率4倍于女性。,十二指肠前壁小溃疡,溃疡,水肿带,粘膜纠集,胃十二指肠溃疡,病因 胃酸分泌过多 胃粘膜屏障受损 幽门螺杆菌( HP ) 其他,概 述,胃十二指肠溃疡,临床表现,慢性、节律性、周期性上腹痛 胃肠道症状 全身症状,胃十二指肠溃疡,概 述,临床表现,胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。 全身症状:失眠、多汗、缓脉,临床表现,并发症： 出血：是消化性溃疡最常见的并发症。以十二指肠溃疡多见。主要表现为呕血与黑便。 穿孔：常发生于十二指肠。主要表现为腹部剧痛和具有急性腹膜炎体征,临床表现,并发症： 幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡和幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。 癌变：少数胃溃疡可发生癌变,辅助检查,胃镜检查：对消化性溃疡有确诊价值，为首选检查方法。 X线钡餐检查：溃疡的x线检查征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。 幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规性检查项目。 胃液分析 粪便潜血试验,非手术治疗,1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、减轻焦虑、控制感染 2、药物治疗：使用抑制胃酸分泌药物,胃十二指肠溃疡,治疗原则,外科治疗适应证,内科治疗无效的溃疡病人 胃十二指肠溃疡并发症：,胃十二指肠溃疡,治疗原则,胃十二指肠溃疡常见并发症,急性穿孔 急性大出血 幽门梗阻 癌变,上腹疼痛胃病史，突然剧痛像刀刺。 压痛反跳腹强直，腹透膈下游气体。 减压输液加镇痛，立即手术莫迟疑。,胃十二指肠溃疡,一、胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1，多有溃疡病史。 穿孔部位:90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦 化脓性腹膜炎 细菌性腹膜炎 休克,胃十二指肠溃疡,临床表现,70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。 腹痛：突发空腹或饱食后刀割样剧痛 全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张 X线: 8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他:发热、脉快、白细胞增加、休克等。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,气腹征,右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。 注意与左膈对比。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,非手术治疗: 适用于：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，病人一般情况好。 措施：禁食、胃肠减压；输液维持水电质酸碱平衡，营养支持；抗生素应用；制酸药物应用等。 非手术6-8小时无效应立即手术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,手术治疗 适应于凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例 手术方式： 单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严 重，不 能耐受彻底手术。 胃大部切除术:毕罗式 （billroth ）、 毕罗式 （billroth ） 穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦切除术,胃十二指肠溃疡急性穿孔,腹腔镜下单纯穿孔缝合术,穿孔处,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃大部切除术,切除范围:胃的远侧的2/33/4。 病灶本身可旷置。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,Theodor Billroth,毕罗(Billroth)氏式, 毕式胃大部切除术：这是毕罗氏于1881年首先应用的，故简称毕式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔, 毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃大部切险术 毕式 毕式,胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡急性穿孔,二、胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡大出血,病因病理,溃疡侵蚀基底动脉血管破裂出血。 好发于胃小弯或十二指肠球部后壁。 大出血-血容量减少-出血停 止-再出血,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现,多数患者在出血前有溃疡病史。 柏油样便与呕血 休克: 短期失血800毫升以上，可出现明显休克现象。 贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。 其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。,胃十二指肠溃疡大出血,量和速度,一、非手术治疗 1、补充血容量 2、禁食、留置胃管 3、应用止血、制酸药物 4、胃镜下止血,治 疗 失血性休克的预防和急救,胃十二指肠溃疡大出血,治 疗 二、手术治疗,手术指征包括： 1 迅猛出血，短期内休克 2 老年病人伴有动脉硬化症 3 近期出现过类似大出血 4 药物治疗过程中，发生大出血 5 纤维胃镜检查发现动脉波动性出血,胃十二指肠溃疡大出血,治 疗,手术方法： 1.包括溃疡在内的胃大部切除术。 2.单纯的贯穿缝扎止血法。 3.贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切 断加胃窦切除或幽门成形术。,三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻,胃十二指肠溃疡,病因和病理,痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； 水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,腹痛,反复呕吐,上腹隆起，有时有胃蠕动波。手拍上腹可闻振水音。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失等。,体格检查,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治 疗,瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 手术的目的是解除梗阻。 常用方法:(1)胃大部切除术最常用。 (2)胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 4.术前要作好充分准备：禁食、胃肠减压，每天用温盐水洗胃；改善营养，纠正贫血；纠正水电解质酸碱平衡。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡病人,外科护理学第13章,护 理,护 理,1、护理评估 a 健康史 身体状况 心理状况 实验室检查,b 手术情况 康复状况 心理状况,术前,术后,胃十二指肠溃疡,2、护理诊断 a、恐惧/焦虑 与疾病知识缺乏、担心手术有关 b、疼痛 与溃疡粘膜受损、手术创伤有关 c、营养失调 与摄入不足及消耗过大有关 d、有体液不足的危险 与禁食、手术有关 e、潜在并发症 与出血、感染、术后梗阻有关,护 理,胃十二指肠溃疡,护理目标,3、护理措施 A 、术前护理 a、心理护理： b、一般护理：根据病情，指导饮食，应少量多餐。 c、用药护理与相关检测 d、其他：急性穿孔、溃疡大出血、幽门梗阻 e.拟行迷走神经切断术的患者，术前应做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以比较手术后治疗,护 理,胃十二指肠溃疡,急性穿孔护理措施（术前）,（1）禁饮食、持续胃肠减压 （2）体位：伴休克者取休克卧位，无休克者取 半卧位 （3）合理使用抗菌药 （4）观察生命体征及病情变化 （5）静脉输液，维持水、电解质平衡 （6）术前准备,护 理,胃十二指肠溃疡,溃疡大出血护理措施（术前）,（1）病情观察：严密观察呕血便血情况及生命体 征变化 （2）体位：平卧位，有呕血者，头偏向一侧 （3）饮食： 禁食水，出血停止后可进流质饮食。 （4）维持体液平衡，补充血容量，应用止血药物 （5）术前准备,护 理,胃十二指肠溃疡,幽门梗阻护理措施（术前）,（1）完全梗阻者禁食、胃肠减压，不完全梗阻者进半流质饮食维持体液平衡 （2）改善营养状况，维持水电解质酸碱平衡 （3）密切观察病情和记录出入量 （4）做好术前准备（温盐水洗胃）。,护 理,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 B、术后护理 a、一般护理 卧位与活动： 平卧位，血压平稳后 改为低半卧位，协助适当活动。 禁食水，胃肠减压，维持水、电解质酸碱平衡，补充营养，应用抗生素。 饮食护理：,胃管拔除后： 当天 进少量水或米汤 第2天进半量流质饮食 第3天病人无不适进全量流质饮食 第4天进半流质饮食 第10-14天可进软食 应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐少食产气食物忌刺激性食物,护 理,胃十二指肠溃疡,护 理,3 护理措施 B、术后护理 b、病情观察：生命体征、伤口情况及不适。 c、胃管和引流管护理 d、并发症的观察及护理：,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 B、术后护理 d、并发症的观察及护理：（术后早期） 术后胃出血 胃排空障碍 吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻（1）输入襻梗阻 （2）输出襻梗阻 （3）吻合口梗阻,术后胃管短期引流大量鲜血或24小时大于等于500毫升； 应对症处理必要时手术止血。,上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少；应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。,术后1周左右，患者出现高热、脉速、腹痛及腹膜炎体征；可经保守治疗，必要时手术治疗。,毕罗氏2式胃切除术后早期最严重并发症。为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，腹穿见胆汁样液体。应立即术前准备手术治疗。,1 急性完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物少不含胆汁呕吐后腹痛不缓解 2 慢性不完全性输入襻梗阻 ：腹痛、呕吐，呕吐物为胆汁，呕吐后腹痛缓解（输入襻综合征）,上腹饱胀、呕吐食物和胆汁,进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。,护 理,胃十二指肠溃疡, 毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,术后梗阻小结,吻合口梗阻: BillrothI 、式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 C、健康宣教 药物指导 饮食指导 保持情绪稳定，劳逸结合。 疾病相关知识宣教（手术后期并发症） ，定期复查,护 理,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 C、健康宣教 手术后期并发症 倾倒综合征:1早期倾倒综合征:餐后30分钟内出现 2晚期倾倒综合征:餐后2-4小时出现 碱性反流性胃炎 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌,护 理,胃十二指肠溃疡,早期倾倒综合症,表现:进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。 防治:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物；宜进低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效时，用生长抑素治疗。,胃十二指肠溃疡,护 理,晚期倾倒综合症,表现:餐后2-4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等，又称低血糖综合症。 预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白含量。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,胃十二指肠溃疡,护 理,护理评价,水电解质是否平衡 营养状况是否改善 疼痛是否缓解 是否能坚持适当体能锻炼，保证睡眠休息,Thank you!,胃癌,胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，多见于胃窦部 我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位 50岁以上，男性高于女性 男:女2:1 死亡率为25.23/10万,胃癌病因,环境饮食因素： 幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一 癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、 遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍,病理和分型,早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌， 分三型：隆起型、浅表型、凹陷型,早期胃癌各型模式图,型（隆起型）,a型（浅表隆起型）,c型（浅表凹陷型）,型（凹陷型）,2、进展期胃癌(中晚期胃癌),病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官 分四型: 结节型(肿块型) 溃疡局限型 溃疡浸润型 溃疡弥漫型,型（肿块型）,型（溃疡局限型）,型（弥漫浸润型）,型（弥漫浸润型）,病理型分型,1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒细胞癌等 特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等,转移途径,1.淋巴转移：主要途径,发生较早 2.直接浸润 3.血行转移 ： 肝、肺、胰、骨骼 4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移 癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节） 5.肝转移：晚期最常见,临床表现 ,症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎 体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。,辅助检查,1.内镜检查：胃镜检查为 诊断早期胃癌的有效方法 组织学检查：阳性率95%,辅助检查,2、影像学检查： 1）X线气钡双重造影：86.2% 2）腹部B超 3）CT、MRI 3、超声胃镜NEW 4、实验室检查：隐血试验阳性,处理原则 ,早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键 手术治疗：根治性手术（首选的方法） 微创手术：NEW 姑息性手术 短路手术 化疗：最主要的辅助治疗 其他治疗：放疗、介入等,护理评估,1、术前评估 （1）健康史及相关因素 （2）身体状况：局部和全身、辅助检查 （3）心理和社会支持状况 2、术后评估 （1）一般情况：术式、伤口情况 （2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘,护理诊断,1、焦虑/恐惧： 2、营养失调：低于肌体需要量 3、舒适状态改变： 4、潜在并发症 早期：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻 远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍,护理目标,1.病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗 2.病人的营养得到改善 3.病人感觉舒适 4.术后并发症有效预防,护理措施 ,1、缓解病人的焦虑和恐惧 2、改善病人的营养状况 3、采取有效措施，促进舒适感 4、并发症的观察、预防和护理,护理措施 ,1.缓解病人的焦虑和恐惧 2.改善病人的营养状况 a、术前（肠外营养） b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症） C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐,护理措施 ,3.采取有效措施，促进舒适 a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位 b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物 C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠 d、止痛：度冷丁、吗啡等,护理措施 ,4.并发症的观察、预防、护理 （1）术后出血 a、病情观察：T、R、P、BP、神志 b、禁食和胃肠减压：量、色、性状观察 C、腹腔引流的观察：量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理 d、止血和输血：出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备,（2）感染 a、完善术前准备：胃肠道、呼吸道 b、体位： C、口腔护理：减少细菌繁殖，1日2次 D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通畅、量、色、质的观察，发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋 E、术后早期活动,护理措施 ,护理措施 ,（3）吻合口瘘或残端破裂 a