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传染病学,省级精品课件 龚海军：主讲 ,传染性疾病,目的： 了解传染病的流行过程及治疗原则 掌握传染病特征，诊断和预防原则,总论,内容提要 定义 传染的流行过程 传染病特征 传染病的预防,定义： 传染（感染）是病原体侵入人体后在人体的一种寄生过程，也是人与病原体相互作用和斗争过程。 构成传染过程的三要素是： 病原体 人体 它们所处的环境 可出现5种表现（清除、隐性感染、显性、携带、潜伏感染）,传染的流行过程三个基本环节 传染能源-病原体在人体繁殖并能排出体外的人和动物 传播途径-病原体离开传染源后，到达易感者的途径 易感人群-人群对病原体的易感程度或免疫水平,传染病特征： 有病原体 有传染性 有流行性、季节性和地方性 有感染后免疫性,传染病的预防 一、管理传染源 传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。 要求早发现，早诊断，早报告，早隔离，积极治疗患者 根据中华人民共和国传染病防治法及实施细则（04年8.28号修订，12.1号执行），将法定传染病分为3类,甲类：【2种】 （鼠疫、霍乱为）强制管理传染病 城镇要求2小时上报，农村不超过6小时。 乙类：【25种】 为严格管理传染病；传染性非典型肺炎、（病毒性肝炎、痢疾、伤寒、艾滋、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布氏菌病、斑疹伤寒、乙脑、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、破伤风、炭疽）城镇要求发现后6小时内上报，农村不超过12小时。,丙类：为监测管理传染病【10种】 血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感、风疹、出血性结膜炎、腮腺炎、新生儿破伤风、除霍乱痢疾伤寒以外的感染性腹泻）要求24小时内上报。 中央卫生部通知，将非典列入法定传染病管理。【值得注意的是在乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎，必须采取甲类传染病的报告、控制措施】。,二、切断传播途径 消化道传染病三管一灭（饮食、水源、粪便、消灭苍蝇） 呼吸道传染病空气流通、空气消毒、带口罩 虫媒传染病搞好室内外卫生，消灭苍蝇、老鼠、蚊子 三、保护易感人群提高人体免疫力,（1） 细菌性痢疾,概述： 由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。 病原菌：志贺菌属亦称痢疾杆菌，染色为革兰阴性菌。根据抗原结构分为四群： 痢疾志贺菌 福氏志贺菌 鲍氏志贺菌,宋氏志贺菌,菌,死亡后均释放内毒素，引起发热、毒血症、休克等全身反应。痢疾志贺菌还可产生外毒素，除可引起肠毒素样反应外尚有神经毒、细胞毒活性，可导致相应的临床表现。,流行病学过程 传染源 - 病人和带菌者 传播途径-粪口传播 易感人群-普遍易感,一、诊断 1、发热、腹痛腹泻，里急后重，典型脓血便或粘液便 2、左下腹压痛 3、粪便中检出脓细胞红细胞，培养免疫检测阳性，可诊断急性菌痢。 4、伴高热、惊厥休克或呼衰应想到中毒型菌痢。 5、过去菌痢史，多次典型或不典型腹泻2周以上，粪便培养阳性可诊断慢性菌痢。 6、流行病学资料,二、治疗 （一）急性 1、一般治疗（隔离、休息、流质饮食） 2、对症治疗（补液、止痛、解热） 3、抗菌治疗 （二）中毒型菌痢 1、抗菌治疗,2、抗休克治疗（扩容、升压、纠酸、激素） 3、防治脑病 4、抢救呼衰 （三）慢性菌痢 1、抗菌素（联合、足量、长程） 2、菌苗治疗 3、局部灌肠 4、菌群失调的处理,（2） 霍 乱,病原学： 霍乱弧菌阴性菌，抗原结构有耐热的菌体（0）、不耐热的边毛（H）抗原。 产生三种毒素 内毒素-是制作疫苗的主要成分 外毒素-霍乱的剧烈腹泻就是由这种毒素引起 毒素-在病作用上意义不大,流行病行学 传染源-病人和带菌者 途径-粪便或排泄物污染水源和食物后引起，其中水的作用最为突出。 其次，日常生活接触和苍蝇也起传播作用 易感人群-普遍易感,诊断： 一、临床表现 典型表现 病程分3期 1、泻吐期 多剧烈腹泻（为无痛性、无里急后重）开始，继以呕吐。先为胃内容物，后为米泔水样或清水样。（胆汁分泌减少） 2、脱水期 迅速出现脱水和微循环衰竭。 3、恢复期 症状消失，尿量增加、体温回升、逐渐恢复正常。,临床类型 无症状型 轻型 中型 重型 爆发型,二、实验室检查 1、细菌学检查 尽早按下列检查程序 涂片染色-培养分离-鉴定实验 2、血清凝集试验 凝集效价 病程第二周达1：100以上 接种过病人超过1：200或复查逐渐升高或呈4倍有参考价值。杀弧菌抗体达1：32以上或呈8倍,总之下列三项之一者即可诊断 1、凡有腹泻呕吐临床表现，化验诊断为霍乱弧菌者 2、临床表现典型，有潜伏期内接触史，且可排除其他病原引起腹泻者。 3、流行期间，在疫区内，有密切接触史并在5日内出现腹泻者。 但在流行期间，有无接触式的轻型腹泻者也应密切观察，均应根据粪便细菌培养或凝集式样确诊。,治疗： 一般治疗 1、 隔离及时早期， 解除隔离标准，临床状消失6天，隔日粪便培养2次阴性方可解除。慢性带菌者为粪便培养连续7天阴性，胆汁培养每周1次连续2次阴性。 2、休息饮食治疗,二、补液疗法 1、静脉补液 原则 先盐后糖、 先快后慢、 纠酸补碱补钾 补液量 失水程度决定 速度 2、口服补液,三、抗菌治疗 四环素、氧氟沙星磺胺 四、对症治疗 心衰 急性肾衰 中毒性休克,五、预防 控制传染源 切断传播途径 提高人群免疫力,（3） 伤 寒,概述 定义： 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。以回肠下段淋巴组织增生为主要病变。临床表现以持续发热、相对缓脉、特殊中毒症状、玫瑰疹、脾肿大及白细胞减少等为特征。并发症为肠出血或肠穿孔。,一、病原体 伤寒杆菌，属D组沙门菌属，染色阴性。 不分泌外毒素，但菌体裂解释可产生强烈内毒素为致病主要原因。 二、流行病学 传染源-病人和带菌者 传播途径-即经口传播，通过被污染的水、食物、手及苍蝇等经口传播。 易感人群-普遍易感-可获持久免疫力,诊断 一、 症状体征 潜伏期7-23天，一般1014天 临床经过分为四期 1、发热初期（一周）体温呈梯形上升，一周内可达40度左右，同时皮肤灼热、干燥、面颊潮红表情淡漠、呈无欲状态、脉搏相对缓慢与体温常不相称、舌苔厚舌尖红（伤寒舌）,2、高热期 初期症状更明显，伤寒特殊中毒症状相继出现： 高热不退- （多呈稽留热）10-14天 全身中毒症状 一中枢神经症状最显著 循环系表现-相对缓脉、中毒性心肌炎及休克 消化系表现-苔厚腻舌尖边无苔、舌尖红 （草莓舌或伤寒舌）中毒性肠麻痹， 易发生肠出血和穿孔。,玫瑰疹 病程6-12天出现，数目不多约10个以下2-3天内逐渐消失 肝脾肿大 可见80%质软有压痛 3、缓解期 第四周全身更加衰弱，体温逐渐下降 4、恢复期 病程第五周体温正常、症状消失、食欲明显改善，但病人衰弱，需一个月左右方能完全恢复,上述为典型自然病程，但目前少见，大多数病人症状轻故诊断要全面考虑。 但伤寒复发较常见，约10%病人在症状消失，体温恢复正常后1-3周复发症状再现血培养阳性，而复发症状轻，病程短。再然在缓解期体温呈波动下降，尚未恢复正常时，体温又突然升高，持续5-7天退热,临床分型 轻型、普通型、逍遥型、迁延型、顿挫型、暴发型。 二、实验诊断 1、常规白细胞减少，嗜酸粒减少或消失 2、细菌学检查（血培养早期即可阳性，1-2周阳性率最高；骨髓培养较血培养高；粪培养3-4周阳性率高；尿培养3-4周阳性率较高，25%；玫瑰疹培养也可获得阳性） 3、肥达反应“0”凝集效价1：80，“H”、“A”、“B”、“C”凝集效价1：160有诊断性价值。逐渐升高诊断意义更大。,治疗： 一、一般治疗 1、隔离休息 至症状消失后，大便培养（5-7天次）连续三次阴性或体温恢复后15天方能解除隔离。 2、饮食 3、对症治疗 二、病原学治疗 氟喹若酮类、氯霉素、头孢类、磺胺,三、预防 控制传染源 隔离治疗病人 排泄物严格消毒 密切接触者医学观察2-3天 检查饮食行业及时发现带菌进行监督管理治疗。 切断传播途径 加强对饮水、食物粪便的卫生管理、消灭苍蝇。 提高免疫力,（4）病毒性肝炎,概述： 由肝炎病毒引起的传染性疾病。由于感染病毒种类不同临床分五型 即甲、乙、丙、丁、戊 分别由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒引起。其中只有乙肝病毒为DNA病毒。,流行病学： 1、传染源 -甲、戊是急性期患者和亚临床感染者，发病前2周至发病后2-3周内具有传染性。 乙、丙、丁为急、慢性患者及病毒携带者。 2、传播途径-甲、戊经粪-口传播，少数经输血或血制品传播。,乙、丙、丁为输血及血制品以及污染的注射器等；母婴传播；日常生活密切接触传播；性接触传播。 3、易感人群-普遍易感 分类：急性 急性黄疸型 急性无黄疸型 慢性 重症肝炎（急性、亚急性、慢性） 瘀疸型 肝炎肝硬化,诊断：,（一）急性肝炎 1、急性黄疸性肝炎 病程经过分3期，全程约2-4个月 黄疸前期：1-21天 黄疸期（皮肤巩膜黄染，2周达高峰。可有大便色变浅，皮肤瘙痒、心动过缓梗阻的表现。肝肿大压痛。2-6周,恢复期：2-16周 2、急性无黄疸性肝炎 为一轻型的肝炎。症状体征与急性黄疸性肝炎相似，但无黄疸，肝功能异常或HBV阳性而确诊。 （二）慢性肝炎（仅见于乙、丙和丁型肝炎）,1、轻型慢性肝炎 2、中度慢性肝炎 3、重度慢性肝炎 （三）诊断依据 1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查（肝功能异常、借助肝炎病原学检查确诊）,二、治疗 1、对症治疗（降转氨酶、护肝治疗、特异性免疫增强剂和非特异性免疫增强剂） 2、抗病毒治疗（干扰素、核苷类：拉米夫定、泛昔洛韦）,（5）流行性出血热,概述： 是由汉坦病毒（EHFV）引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性传性疾病。临床上以急性起病，发热、出血、低血压和肾损害为特征。,病原学： 流行性出血热病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属，为RNA病毒 流行病学： 1、传染源-鼠类为主要传染源。我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源。林区则是大林姬鼠。 2、传播途径-多种（接触传播、呼吸道传播、消化道传播、虫媒传播、垂直传播）,3、易感人群-普遍易感。感染后可获持久免疫力 诊断： 1、临床表现 潜伏期446天，一般7-14天。 典型病例病程中有 （1）发热期（三痛症、三红征、粘膜三红征）,（2）低血压休克期（失血性低血容量性休克表现）； （3）少尿期（常有不同程度肾功能不全、酸中毒及电解质紊乱）； （4）多尿期（可发生电解质紊乱低钾、低钠等和继发感染、休克） （5）恢复期。非典型病例可出现越期现象，而重型则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。,2、实验室检查 一、常规检查 （1）血常规 白细胞增高，可见幼稚性白细胞呈类白血病反应，中性粒为主，4日后淋巴升高，发热期和低血压期红细胞和血红蛋白明显升高；血小板有不同程度下降。 （2）尿常规 蛋白尿、血尿和管型尿、尿沉渣可见包涵体，其中能检出病毒抗原。,二、生化检查 尿素氮、酸碱度、电解质 三、凝血功能检查 四、免疫功能检查 细胞免疫-淋巴细胞亚群，CD8增加，CD4/CD8比值明显下降，抑制性T细胞功能下降。 体液免疫-IGM、IGG、IGE均升高，补体下降。,五、特异性检查 （病毒分离、抗原检查、特异性抗体检查，有助病原体诊断） 并发症：腔道出血、肺水肿、中枢神经系统综合征。 3、流行病学资料,治疗； 治疗原则即三早一就近，应针对各期病生理机制采取综合性，预防性治疗，把好休克、出血和肾衰与感染四关，抗病毒治疗应早期应用。 一、发热期治疗 一般治疗 抗病毒治疗 免疫治疗 预防DIC,二、低血压休克期治疗 原则是补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环，维护重要脏器功能。 扩充血容量早期、快速、适量补充液体 纠酸 血管活性药物应用 糖皮质激素 强心,三、少尿期治疗 防治肾衰及其并发症是治疗关键。原则稳定内环境平衡，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿、继发感染等并发症。 稳定内环境平衡 促进利尿 导泻法 透析疗法,四、多尿期治疗 主要是注意水电解质平衡，防治继发感染。量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。 五、恢复期治疗 注意休息，加强营养，逐渐增加活动，定期复查肾功能。,六、大出血的处理 应针对病因治疗。低凝期，补充凝血因子，血小板；纤溶亢进用6-氨基已酸；消化道出血去甲肾上腺素或凝血酶口服；尿毒症出血应采用透析。 七、预防 1、疫情监测 2、灭鼠、防鼠、灭螨。 3、做好食品卫生及个人卫生 4、疫苗注射,（6） 艾滋病,概述： 又称获得性免疫缺陷综合征。病原为人免疫缺陷病毒（HIV），临床上有明显后天获得性免疫缺陷表现，如：各种机会性感染及恶性肿瘤，预后险恶，病死率甚高。,病原学： 即人免疫缺陷病毒，又称艾滋病毒，属反转录病毒科免疫缺陷病毒。是一种单链RNA病毒。 流行病学： 1、传染源-患者和无症状病毒携带者 2、传播途径-性传播、血液或血制品传播、母婴传播，其它传播 3、易感人群-普遍易感,诊断： 一、流行病学资料 二、临床表现 潜伏期一般2-10年。本病经过分为三期 （一）急性感染期（一过性发热伴淋巴结肿大，皮肤斑丘疹。血液可检出HIV及核心蛋白抗原。 （二）无症状感染期（无任何症状，但血清可检出病毒及抗体）,（三）艾滋病期 主要表现 1、淋巴结肿大 2、全身症状（全身不适，肌肉酸痛，周期性或持续性发热，盗汗体重减轻，头痛，抑郁，感觉神经末梢病变，反应性精神错乱） 3、各种感染（呼吸系统卡氏肺囊虫性肺炎80%) 一旦发生并发机会性感染及恶性肿瘤的典型艾滋病，预后极差。年病死率以上，年近,三、实验检查 、血常规 白细胞总数减少，淋巴细胞绝对值下降，可有贫血、血小板减少。 2、抗HIV监测 抗-HIV初筛阳性并经确认实验（蛋白印迹法）证实，为诊断HIV感染的必要条件。感染后至出现抗体前这段时间称为窗口期。,3、病毒学监测 PCR监测宿主细胞中的HIV前病毒DNA，不仅可提高阳性率而且可早期诊断。 4、免疫学检查 5、机会感染恶性肿瘤的检查,总之 一、确诊病例 1、HIV感染者 有流行病史并抗HIV阳性，急性感染系高危人群在随访过程中抗HIV阳转，并经确认试验证实。 2、艾滋病 流行病学史及相应的临床表现，抗HIV阳性，CD4 总数0.2X109/L，找到机会感染的病原体或抗原或抗体或肿瘤的病理证据,二、疑似病例 1、有流行病学史及临床表现，但抗HIV阴性。 2、抗HIV阳性者所生的子女 3、有流行病学史，临床表现不明显，CD4 细胞总数0.2X109/L。 4、各种感染要追查抗HIV，如阳性可确诊。,治疗： 治疗原则 主要是抑制病毒在体内复制，并注意防治各种机会感染及恶性肿瘤。 目标 病毒学目标 免疫学目标 终极目标,一、抗病毒治疗 1、反转录酶抑制剂 2、蛋白酶抑制剂 3、高效抗反转录病毒治疗 二、机会感染及恶性肿瘤的治疗 1、抗原虫治疗 2、抗真菌治疗 3、抗病毒治疗 4、抗细菌治疗 5、恶性肿瘤治疗,三、对症及支持治疗 预防： 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,（7）传染性非典型肺炎,概述： 是一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力干咳少痰为特征。 病原学： 即SARS冠状病毒，是一种单股RNA病毒。 SARS冠状病毒特异性IGM和IGG抗体在起病后10-14天出现。,流行病学： 传染源-患者。在发病后的第二周左右传染性最强。 传播途径-飞沫传播、接触传播。 易感人群-普遍易感，以青壮年居多，患者家庭成员和收治病人的医生属高危人群。,诊断： 一、流行病学资料 二、临床表现 1、潜伏期114天，一般为2-10天 2、症状 起病急、发热为首发主要症状，热程1-2周，常呈持续高热，伴畏寒、肌肉酸痛等发热中毒症状，可有干咳，胸闷。严重者6-12天以后逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸宭迫。无上呼吸道卡他症状。,3、体征 部分可闻湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。 三、实验室检查 1、血象：白细胞计数一般正常或减低；常有淋巴细胞减少，部分血小板减少。 2、血生化检查：酶学增高。部分有肾功能改变。血气分析可有氧分压、血氧饱和度的减低；病情重血清PH早期多升高、呈碱中毒，晚期可发生代谢性酸中毒。,3、T细胞亚群检测 CD3、CD4、和CD8细胞绝对值急性期明显下降， 4、SARS-C0V抗体检查 阳性表示有SARS-C0V病毒感染，但不能区别既往感染或近期感染，若血清抗体由阴性转变为阳性或急性期到恢复期血清抗体滴度升高4倍以上，提示近期感染。,SARS-C0V抗体阴性不能除外SARS，但症状出现21天后仍未测出抗体，则SARS-C0V感染的可能性不大。 5、PCR技术 可用于病毒感染的早期诊断及疑似感染者的确诊。 (1)阳性说明标本中存在SARS-C0V核酸，但并不意味着存在活病毒。 （2）阴性不排除SARS。,6、病毒分离 阳性表明标本中存在活病毒，阴性不能排除SARS。 7、影像学检查 表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。 一般认为根据流行病学资料、临床症状体征、实验室检查、影像学改变、配合SARS病原学检测，排除其他类是疾病，可作出诊断。,治疗： 原则 以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。 一、糖皮质激素的使用 应用指征： 1、有严重的中毒症状 2、胸片显示多发或大片阴影，进展迅速 3、达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准,二、对症治疗 1、高热冷敷解热剂 2、咳嗽-镇咳，祛痰 3、心、肝、肾功能损害，相应治疗。 4、腹泻者应注意补液及纠正水、电解质失衡。 5、吸氧，必要时使用呼吸机。,三、预防 1、管理传染源 （1）早发现、早报告、早治疗 （2）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例按呼吸道传染病分别隔离治疗。 同时满足以下条件方可出院（呼吸系统症状明显改善、胸部影像又明显吸收、未用退热药，体温正常7天以上。),2、切断传染途径 3、保护易感人群,（8） 流行性脑脊髓膜炎,概述： 是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。临床上以高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征为特点。 病原学： 即脑膜炎双球菌，染色阴性，菌体裂解后释放内毒素，有强烈的致病力。,流行病学： 传染源-患者与带菌者 从潜伏期末至发病10天内传染性最强。 传染途径-以飞沫直接从空气中传播为主。 易感人群-普遍易感，但一15岁儿童多见,诊断： 一、流行病学史 二、临床表现 潜伏期1-10天，一般-3天 （一）普通型 常见发病过程分为三阶段 1、上呼吸道感染期 多无症状，少数有咽痛、流涕、头痛、全身不适等。 2、败血症期 毒血症状出现急骤，如：畏寒、发热、头痛、呕吐、神志淡漠等，此期具有诊断意义体征是皮肤及粘膜出现瘀点或瘀斑，常于起病后1-2天内发展为脑膜炎,3、脑膜炎期 出现