《腹部检查》PPT课件.ppt

第五节 腹部检查,一、腹部视诊,（一）腹部体表标志及分区,1. 体表标志,肋弓下缘 剑突 腹上角 髂前上棘 腹直肌外缘 腹股沟韧带 肋脊角 腹中线 耻骨联合,2. 腹部分区: 四区分法 九区分法 七区分法,1) 四区分法,通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,2)九区分法,用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。 即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。,3)七区分法,根据九区分法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左右上、下腹部，中腹部则按照九区分法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部,（二）腹部外形、腹围,1.腹部外形 腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻 骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人 腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平 面，见于小儿及肥胖者。 腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平 面，见于老年人和消瘦者。,正常腹部外形,异常腹部外形,腹部膨隆 全腹膨隆 局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘 至耻骨联合水平面。 全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、 巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。 局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性 包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘 至耻骨联合的水平面。 全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人 严重者可呈舟状腹。 局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。,2. 腹围 被检查者排尿后平卧，软尺经脐绕腹一周所测得的周长即为腹围，又称脐周腹围，通常以厘米为单位；亦可测量腹部最大周长即最大腹围，同时记录。若要观察腹腔内容物的变化，可定期在同样的条件下测量比较腹围的大小。,（三）呼吸运动,正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。 1. 腹式呼吸减弱:见于腹水、急性腹痛、腹膜炎症、腹腔内巨大肿块、妊娠等。 2. 腹式呼吸消失:见于胃肠道穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。 3. 腹式呼吸增强:见于大量胸水、胸膜炎及癔症性呼吸等。,（四）腹壁静脉,正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。 当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张,1.评估血流方向,2.判断曲张静脉的来源 正常：脐以上：向上；脐以下：向下,门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向:放射状排列,血流方向同正常,上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向:曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从上至下,下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向: 曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从下至上,（五）胃肠型和蠕动波,正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。 正常：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢向右推进，达右腹直肌下消失 当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波 小肠梗阻：肠型及蠕动波多见于脐部； 结肠远端梗阻：肠型及蠕动波多位于腹部周边。,二、腹部触诊,（一）腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软 病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的张度减弱,(1)腹肌的紧张度增加： 急性弥漫性腹膜炎：板状腹。 结核性腹膜炎：揉面感。 急性阑尾炎：右下腹肌紧张。 急性胆囊炎：右上腹肌紧张。 （2）腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾 病、老年体弱者、经产妇等,（二）压痛及反跳痛,1.压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。 2.压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。 如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,胆囊压痛点,2.反跳痛 触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。 反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。 急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。,（三）脏器触诊,（1）诊方法：单手触诊,双手触诊. （2）触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。,单手触诊法：检查者将右手四指并拢，与肋缘平行地放在被检查者脐水平的右侧，被检查者深呼气时，检查者将手指压向腹壁深处，深吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复，手指逐渐移向肋缘，直到触到肝缘或肋缘为止。检查者需在右锁骨中线和前正中线上，分别触诊肝缘,图5-8肝脏的单手触诊方法 图5-9肝脏的双手触诊方法,图5-8肝脏的单手触诊方法 图5-9肝脏的双手触诊方法,双手触诊法：检查者用左手托起被检查者的右腰部，触诊时左手将肝脏向上托起，右手放置位置及检查方法同单手触诊法,图5-8肝脏的单手触诊方法 图5-9肝脏的双手触诊方法,（3）触诊的内容及临床意义： 大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。 常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。,【考点链接】提示肝肿大的是 A.肝下界下移 B.肝脏表面光滑 C.肝脏无压痛 D.质地柔软 E.肝上界上移 解析：肝肿大和肝脏质地、表面情况、有无压痛关系不大，肝下界下移不仅见于肝脏肿大，也可见于肺气肿、右侧胸腔积液等，只有肝上界升高，提示肝肿大。 正确答案：,E,2）质地：一般可将肝脏质地分为三级。,3）边缘和表面状态： 正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。 异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝； 脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝； 肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利； 肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,4）压痛：正常肝脏无压痛。 当肝包膜有炎症反应或受牵拉时，则出现压痛，常见于肝炎、肝淤血、肝癌、肝脓肿等。当右心衰竭导致肝淤血时，用手压迫淤血的肝脏，回心血量增加，右心房不能接受回心血液，颈静脉压上升，可使颈静脉怒张更为明显，称之为肝-颈静脉回流征阳性。,5）搏动：肝大且压迫腹主动脉，或右心室增大向下推压肝脏时，可触及肝脏搏动。 2.脾脏触诊：正常脾脏不被触及。左肋缘下触及脾脏，则提示脾肿大。 （1）触诊方法：可用单手和双手触诊法。,图5-10脾脏的单手出诊 图5-11脾脏的双手出诊,肿大脾脏的分度：,脾脏肿大的测量法：,3.胆囊触诊,正常:胆囊不能触及。 胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆炎、胆囊结石、胆囊癌等。 如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。,囊,【考点链接】 不是courvoisier征表现的是 A 见于胰腺癌病人 B 黄疸 C 胆囊肿大 D胆囊触痛征阳性 E 无胆囊压痛 解析：courvoisier征是由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，从而表现进行性加重的黄疸，胆囊无痛性肿大。 正确答案：,D,4.肾脏触诊,正常肾脏一般不易触及，但有时可触及右肾下极。 （1）触诊方法：常用双手触诊法。 （2）临床意义：正常人肾脏通常不易触及，但瘦长型者可触及右肾下极。深吸气时能触及1/2以上的肾脏为肾下垂。 肾脏肿大见于肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾等。若肾脏质地柔软且富有弹性，见于肾盂积水或积脓；若一侧或两侧肾脏不规则增大伴囊性感，见于多囊肾；若肾脏质地坚硬、表面不平，则见于肾肿瘤。,5.膀胱触诊,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。 方法：单手滑行触诊法 膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,（四）腹部包块,腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。 注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。 如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。,【考点链接】 腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别主要是 A.外形不同 B.受呼吸的影响 C.硬度不同 D.腹壁紧张时明显 E.活动度较好 解析：腹壁上的肿物在腹壁张力增高时明显显露，腹腔内的肿物在腹壁张力增高时会不明显，或者消失。 正确答案：,D,（五）液波震颤,当腹腔内有大量游离液体时，用手指叩击腹部可感到液波震颤，又称波动感。 液波震颤只有在腹水达到30004000ml以上时才能检查出，故敏感度不如移动性浊音。,图5-13液波震颤检查方法,三、腹部叩诊,（一）腹部叩诊音 正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。 鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。 鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。,（二）肝浊音界,1.肝上界和肝下界的叩诊 正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为911cm。 矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。 瘦长体型者：可低一个肋间。,2.肝浊音界变化的临床意义 （1）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、腹水等。 （2）肝浊音界下移：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。 （3）肝浊音界扩大：见于肝炎、肝脓肿、肝癌等。 （4）肝浊音界缩小：于肝硬化、急性重症肝炎等。 （5）肝浊音界消失，呈鼓音：为急性胃肠穿孔的重要征像，也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠及全内脏转位。,（三）移动性浊音,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。 对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。 当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。,（四）肋脊角叩击痛,肋脊角是肾脏的体表标志 多见于肾脏病变： 肾结石、肾盂肾炎、肾结核等,（五）膀胱叩诊,膀胱充盈：浊音 膀胱排空后：鼓音,三、腹部叩诊,（一）肠鸣音,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。 正常情况下，肠鸣音约每分钟45次。,（二）血管杂音,中腹部收缩期杂音：腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄 左右上腹部收缩期杂音：肾动脉狭窄 静脉性杂音多为连续的嗡鸣音，可出现于脐周或者上腹部，特别是腹壁静脉曲张严重时，常提示门静脉高压及侧枝循环形成,（三）振水音,振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。 正常：进食较多量的液体后可出现振水音。 异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。,综合测试题,1. 门静脉高压患者腹壁曲张静脉的血流方向是 A. 无规则 B.均向上 C. 均向下 D. 脐上向上，脐下向下 E. 脐上向下，脐下向上,D,2. 患者，男，28岁，查体时上腹部可见明显蠕动波，从左上向右下移动，则可能为 A. 十二指肠溃疡 B. 肠梗阻 C. 急性胃肠炎 D. 幽门梗阻 E.急性胆囊炎,D,3. McBurney点是指 A.肋下2cm B.右锁骨中线平脐水平 C.右锁骨中线与肋缘交点 D.右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处 E.右髂前上棘与脐连线的中、外2/3交界处,D,4. 患者，男，27岁，有热带地区多年工作经历、恶性疟疾病史，近来发现脾脏增大，查体：左锁骨中线脾脏肋下3cm。此脾脏大小属于 A.正常 B.巨脾 C.轻度肿大 D.中度肿大 E.重度肿大 5. 腹部叩诊有移动性浊音，提示腹腔内游离液体大于 A.300ml B.500ml C.600ml D.800ml E.1000ml 6. 肝浊音界消失，提示