课件：OC与新医改韦志福20110810南宁市.ppt

POCT与新医改,广西医科大学第一附属医院 广西医院感染管理培训基地 韦志福,我与医院感染管理,1994年右江民族医学院检专班毕业分配到广西医科大学第一附属医院医院感染管理科微生物实验室工作; 1998-2003年兼任医院团委书记;2003年合署到院办。 2003年10月，任医院感染管理科副主任; 2004年任广西卫生厅“非典”防治医院感染控制专家组成员；2005年起任广西卫生厅“医院管理年”医院感染管理专家组成员，并多次负责检查标准的培训。 2005年当选广西预防医学会医院感染控制专业委员会副主任委员； 2007年当选广西医师协会医院感染管理专业委员会副会长兼总干事; 2008年5月18日-6月3日，作为广西第一批入川医疗队员（医院感染抗震救灾医疗队）受卫生部指派到核工业416医院协助工作并被卫生部等四部委评为卫生系统全国抗震救灾先进个人。 2009年当选中国医院协会医院感染管理专业委员会青年委员。 2009年2-4月在东兰县人民医院下乡； 2009年5月至今借到卫生厅医改办工作。,目录,问题的由来前言与概况 问题的解决最新的信息和思路 小结,问题的由来前言与概况 前言：新医改与药物管理 抗生素的研发和使用 抗生素使用的医学和社会意义 国内滥用抗生素现状、后果、原因,目录,滥用抗生素和细菌耐药性,世界性问题 社区获得性感染和医院内感染耐药菌株迅速增加和蔓延 抗生素使用 (滥用抗生素 医用和兽用及农用),前言：新医改与药物管理,医改的五大重点任务之二：实施国家基本药物制度 307种国家基本药物目录 零差率销售 广西增补的国家基本药物目录：两个30%要求 公立医院改革试点：柳州玉林试点对各级医院使用基本药物目录进行相关管理约束。（为引导公立医院优先使用基本药物，两市签订协议，约定了各级医疗机构使用国家基本药物（含增补品种）药品费用必须达到参合人员药品费用总额的30%。因此基本药物的使用比例得到了提高，两市基本药物费用所占比例均上升了10多个百分点）,新医改与药物管理,国家基本药物制度最新信息（摘自11月10日国务院医改172期简报） 建立基本药物目录动态调整机制； 进一步完善基本药物采购配送机制； 加快完善基层医疗卫生机构的补偿机制； 尽快研究制定公立医院基本药物政策； 明确各级医疗卫生机构使用基本药物的比例 采取措施促进各级医院优先使用基本药物 全面加强基本药物知识的培训和宣传。,有实用价值的抗生素发展史,抗生素的研发和使用,ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil,The development of anti-infectives ,抗生素的发展史,上世纪,抗生素发展的黄金期 上世纪最重要的医学贡献 很多制药公司投资研发抗生素 11 种类抗生素 270 种抗生素在临床应用,本世纪,后抗生素时代? 特殊耐药微生物的出现和传播 不能满足临床治疗的需要,抗生素需求,抗生素生产能力,政策 和 管理,1920-40,1960-80,1990-2010,将来,过去,现在,?,19612000年每五年美国FDA批准上市的抗生素数量,耐药性与抗生素发展,细菌产生对多种抗生素的耐药性，治疗由其引起的感染将困难重重 医院内感染特别是发生在ICU病房的感染，由于患者的机体免疫力低下，增加了耐药菌株出现和传播的可能性 近年社区获得性感染中耐药菌株的增加，健康人群面临耐药菌株感染的危险 门诊抗生素使用种类的多样化，影响社区获得性感染菌耐药谱型的变化。 遏制社区获得性感染耐药菌株的蔓延，保证很多新抗生素能够保存至将来使用延长抗生素的使用寿命 限制新抗生素的使用，要求医生和公众共同关注，提高对抗生素使用寿命的忧患意识，共同保护抗生素资源。,关注抗生素使用和耐药菌株的变化特点,抗生素资源的有限性,微生物很容易获得耐药 一旦获得对某种抗生素耐药将很难恢复对该抗生素的敏感性 抗生素就像地球上的石油、矿产资源一样可归属于不可再生资源,抗生素的研发和使用,抗生素使用的医学和社会意义,细菌耐药性在全球范围的出现和蔓延，使很多现有抗生素的活性面临挑战。 人类需要重新认真考虑如何使用抗生素。这不仅包括在抗感染治疗中使药物达到最高疗效，最小副作用，而且还需要考虑如何避免和控制细菌耐药性的出现和发展。 临床医生不仅肩负治疗患者的责任（医学责任），而且还负有尽可能维持细菌对抗生素敏感性的社会责任（社会义务）。,当医生开具抗生素处方前应该注意的是：,（1）POCT(Point-of-care test) 方法快速区分感染的病原微生物分类； （2）病原微生物分离、鉴定的结果，药物敏感试验结果； （3）本地区、部门的细菌耐药性监测资料； （4）抗生素在特定感染和特定人群的有效性和安全性； （5）抗生素副作用、过敏反应、药物之间及药物与食物间的相互影响； （6）使用最廉价和最窄谱的抗生素。,滥用抗生素会加重社会负担，保护抗生素资源，维护人类健康，是当今至关重要的公共健康问题。 医生应该了解更多的病原微生物的有关知识。一般来讲，抗生素不能用于由病毒引起的感染；即使是由细菌所致，频繁的抗生素使用也并非会缩短病程。,国内滥用抗生素现状,我国是抗生素生产使用大国，主要为仿制 与重复生产，缺乏创新药物； 医院抗生素滥用突出，抗生素成为医院 重要经济来源，药物使用混乱、盲目； 药店抗生素自由购买，用药安全堪忧； 动物饲料添加抗生素用量巨大，隐蔽。,2005年全国生产抗生素21万吨，国内消耗18万吨；人均消耗138克，连续用药138天（1克/天）；美国的10倍以上； 可供临床使用品种188种，美国的3倍； 抗生素生产批文约35000个，市场销售抗生素商品6000种以上，产品数前100位抗生素平均具有46个商品，328个批文； 存在安全隐患、疗效差抗生素仍在使用； 缺乏科学依据而开发的产品较多；,国内滥用抗生素现状,管理混乱： 我国抗生素产品数在前40位商品数量与国家批文数量,医院情况,抗生素是医院所有药品销售第一位； 药品收入占医院全部收入的53.34%，抗生素占所有药品收入的18.37%，占住院药品收入的35% 。,我国医院抗生素应用情况,住院患者抗生素使用率为70%，外科患者近100%使用抗生素；同时应用两种以上抗生素这46.9%，静脉注射用药者90.2%； 平均住院费用8279.56元，药费3120.19元，占38.78%，抗生素957.92元，占药品费用的30.7； 门诊平均每张处方药物数量为2.39个，含抗生素处方为31.5%，处方含两种以上抗生素者占3.5%。 处方平均费用137.61元，含抗生素处方者抗生素费用70.71元，比率为63.59% 。,医院情况,央视新闻1+1,药店情况,北京市药店药物销售前十名,广西2010年医疗质量检查中合理用药情况,？,部分医院年度用药量排序前十位的药物中，抗菌药超过4个，有些达到6个。 处方存在问题： 处方诊断与用药不相符； 用药超7天用药未注明理由； 无指征使用抗菌药物，甚至是二联或三联使用，以二级医院和民营医院尤其明显。 有些医院的处方上有5种包括注射剂和口服的抗菌药物。 不合理用药，如诊断“上感”，使用抗菌药物治疗等。,广西2010年医疗质量检查中合理用药情况,摘自20101212广西院感年会上卫生厅医政处王建政副处长PPT资料,广西2010年医疗质量检查中合理用药情况,在抽查类手术切口预防性使用抗菌药物的病历时发现存在如下问题： 药物选择不当； 预防用药时间不正确； 给药频次及剂量不正确； 高起点预防用药，如选用第二、第三代。 无指征预防用药和联合用药、术后无指征使用抗菌药物长达37天等，一些民营医院甚至达2周。,摘自20101212广西院感年会上卫生厅医政处王建政副处长PPT资料,广西2010年医疗质量检查中合理用药情况,一些医院对不合理用药虽然有制度、有干预，但干预力度不大，达不到惩处目的，不能持续改进。 在检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录时，主要存在问题是缺少患者身份证号码。因受执业药师人数等因素影响，一些医院尚未推行临床药师制和开展相关工作。,摘自20101212广西院感年会上卫生厅医政处王建政副处长PPT资料,2005年兽药企业生产的抗生素原料共约20000吨，其中12000吨用于生产制剂，约8000吨原用于饲料添加； 2005年医药企业近7万吨抗生素流入养殖业，缺乏监管。,动物养殖,抗生素滥用的后果,抗生素疗效受到前所未有的挑战，超级耐药菌株流行 ； 抗生素不良反应频发 （药害事件）； 养殖业滥用抗生素导致食品安全问题 ； 医疗费用上涨，“看病难、看病贵” ； 抗生素滥用使我国蒙受巨大经济损失。,抗生素滥用的后果：1 细菌耐药,我国细菌对各种抗生素的耐药率极高，细菌呈现多重耐药，甚至全耐药现象； 超级耐药菌在我国十分普遍，如MRSA分离率高达50%以上、ESBLs+大肠杆菌30%以上、MDR-PS在30%以上、PR-AB）在40%以上； 绝大多数抗生素对目标细菌的敏感性已经严重下降 ；预计10-20年内现有临床使用的抗生素将可能失效.,卫生部在2003年结核日公布的数据表明，由于结核耐药，每年有新发病例200-300万例，死亡12万人，经济损失90亿元； 科协调查发现耐药菌感染总体病死率为11.7%，对照组病死率为5.4%；耐药组住院时间21天、对照组12天；耐药组应用抗生素时间15天、对照组9天。据此，2005年因抗生素耐药死亡患者推测为48.9万人。,抗生素滥用的后果：1 细菌耐药,抗生素滥用的后果：2 不良反应与药害事件,抗生素不良反应占所有药物不良反应1/3以上 ； 每年因抗生素不良反应住院人数 7.13 -119.7万人，住院期间发生抗生素不良反应患者数为239.46-718.37万人，其中中重度不良反应为47.9-143.7万人；上述两类人员合计为55-263.4万人； 门诊预计发生抗生素中重度不良反应2304.9万人次； 每年因抗生素不良反应推测死亡人数为8-10万人 。,抗生素滥用的后果： 3 养殖业抗生素滥用,诱导与加速耐药菌的出现，食用动物成为庞大的耐药基因储藏库，通过直接或间接方式传递给最终消费者人，对人类健康产生严重威胁； 动物摄入抗生素后，原药与其代谢产物以残留，对人体有潜在的毒性作用，成为食品安全隐患。,抗生素滥用的后果： 4 经济学评估,2005年抗生素在医疗、养殖业滥用所致的经济损失约为：1100-1200亿元 ； 直接经济损失：累计：925.46-989.26亿元； 间接经济损失：累计：173.69-181.19亿元； 抗生素滥用导致医疗费用平均上涨3.5%左右。,抗生素滥用原因,抗生素合理应用监管法规体系缺陷与统一监管主体缺失 ； 医疗卫生补偿机制缺失，医疗机构长期医药养医； 医务人员抗生素知识缺陷，缺乏知识更新与专业教育； 普通人群对抗生素存在认识误区，偏爱使用抗生素。,问题的解决最新的信息和思路 重视感染的病原学诊断 C-反应蛋白的临床应用及与抗菌素使用的关系 POCT即时检验-传统检验的机遇和挑战 POCT对合理使用抗菌药物的积极作用 合理使用抗菌药物管理与展望,目录,重视感染的病原学诊断 机关枪打鸟已是昨天的故事!,感染性疾病 现状,临床微生物室 现状,我国的微生物室与检验科的规模比较 1:20,微生物室,检验科,我国病原学诊断与抗菌药物花费比较 1:100,病原学诊断花费,抗菌药物花费,参与临床决策的因素,证据 病人资料 基础、临床、流行病学研究 随机对照试验 系统综述,病人/医生因素 文化信仰 个人的价值 经验 文化程度,外部的规定和限制 政策法律 社会标准 时间 医药费报销,知识,临床 决策,操作 指 南,伦理 道德,微生物检验是感染病原诊断和影响治疗决策的重要证据,临床案例,某男，90岁，脑梗后，因咳嗽、发热入院，痰粘咳不出，胸片示两肺纹理增加。多种抗生素治疗无效，改用头孢他啶和环丙沙星也仍低热,会诊要求：肺部感染如何使用抗菌药物？,建议与结果：发现尿常规见WBC150，建议尿培养，结果为“肺克10万/ml，ESBL”。改用亚胺培南0.5 Bid iv.gtt 治疗5天，治愈出院。,临床情景,香港玛丽医院的六个“Gig Gun”,Imipenem泰能 Meropenem美平 Cefepime马斯平 Ceftazidime复达欣 Tazocin特治星 (Sulperazon)舒普深,“Big Gun”和“大万能”不能管住的,感染的疾病谱在改变 以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌 病原菌的耐药性在增加 泛耐药的GNB：如铜绿，不动 GPC：VRE 真菌：非白念珠菌,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 220瓶/天 广西医科大学第一附属医院 5060瓶/天 香港玛丽医院 300瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员 医师4人 技术员30余人 文秘和工人约30人 每天接收标本约800份 血培养200300份 痰培养约100份 工作制度（24小时值班制度） 白天每隔半小时核对、接种新到的标本 夜间则延长至1小时,University of Columbia & Cornnel Medical Center,John Hopinks Hospital每天接受 血培养标本300400份！,关于血培养,怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是 A 1次 B 至少2次 C 4次 D 越多越好 如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境 A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是 A 100/ml,痰、尿标本不能及时运送呢？,报警时间 48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,真菌生长报警时间 （177株，19932000年）,告诉临床真菌培养结果时间可以很短的！,用显色培养基，绝大多数标本（痰、尿、咽拭子）的真菌培养和鉴定时间可短至1天！,POCT对合理使用 抗菌药物的积极作用,关于各种感染相关检测项目分析,新生儿细菌感染缺乏特异性临床表现，虽然血培养阳性仍是诊断新生儿败血症的金标准，但其阳性率较低，且耗时较长，难以作为应用抗生素的早期指标。 细菌感染的间接实验室指标如WBC、中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)和内毒素检查，目前普遍应用于临床实践，但还不能满足抗感染治疗的实际需要。 在临床实际工作中，开展POCT CRP对于确定感染病原体的大类，提前采取合理有效的措施控制感染性疾病，合理使用抗生素已得到专家学者和不少医务人员的认同。,CRP检测可降低医疗成本，减轻患者经济负担,医生不能及时对病原微生物做出明确诊断时，常根据经验治疗方式选用抗生素进行治疗，从而导致临床滥用抗生素的现象极为普遍。 POCT CRP检测的普及和应用，在很大程度上使临床医生对急性呼吸道、泌尿道和肠道感染病原体的诊断上，可以做到快速、准确。 目前随着诊断技术的发展，CRP其POCT方式的检测下限可以达到0.5mg/L，检测上限可以达到200mg/L（称为：超敏CRP或全程CRP），该种检测方法将可以满足新生儿、儿童及成人的诊断需求。 适合使用于门诊、病房和家庭的快速检测、甄别病原微生物的大类，是鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标。,CRP浓度的解释,CRP 是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具,POCT CRP检测可降低医疗成本，减轻患者经济负担,据美国的调查显示，有近50的抗生素处方是针对病毒感染的，我国抗生素不合理率高达58%。POCT CRP的检测最少可为减少这部分的医药费用作贡献。 避免抗生素资源的浪费，也大大减少了抗生素不良反应的发生率及由不良反应导致的后续治疗费用。 合理使用抗生素和减少药源性疾病是21世纪提高药学服务质量的巨大的系统工程，通过合理用药可以最大限度地提高医药资源利用率，减少药源性危害，做到优质、高效、低耗的药学服务。 通过对感染性疾病的辅助诊断（如POCT 全程CRP检测等）可以合理使用抗生素，指导临床有效治疗感染患者，减轻患者负担，同时提高病床周转率。从而达到有效利用资源，避免浪费，促进经济发展。,合理使用抗生素管理与展望,合理使用抗生素管理与展望,改变现有医疗机构补偿机制，释放抗生素滥用的经济压力； 完善抗生素合理应用的法制体系，明确合理用药的法律地位与国家遏制抗生素滥用的决心 ； 强化政府监督管理职能，对抗生素实施全过程、全方位的重点监管，不留死角； 积极开展抗生素知识专业教育和科学普及，造就大批专业人员、提高国民科学素养，保证抗生素合理应用顺利实施。,医疗机构,控制医院内抗生素使用：成立药事委员会，其职责为根据本地耐药性监测数据制定院内合理使用抗生素的制度和指南，结合临床需要选择合适抗生素； 规范手术预防性使用 ； 医生只能选择医院抗生素处方集中的药物。长期使用出现耐药时，应根据检验结果定期评估和更新处方集；,实验室诊断：确保检验科实验室服务与医院（如二级、三级）规模匹配，建立适当的诊断试验和质量保证体系，如POCT的CRP检测、病原微生物鉴定、药物敏感性试验，并及时报告结果； 教育医师和药剂师：教育所有医师和药剂师（包括药商）合理使用抗生素，了解控制耐药性的重要性；教育所有医生重视疾病预防（包括免疫接种）和感染控制。,医疗机构,合理用药,世界卫生组织WHO关于合理用药的社会意义为： 安全有效经济的合理用药是为了追求社会公平、公正及有利民众身心健康的社会发展目标； 推进合理用药是政府的重要任务,也是社会科学与医学的共同任务； 只有合理用药才能保证有限卫生资源较好地满足民众基本医疗需求、保障社会稳定； 药品不仅是科研成果、上市商品，也是达到政府使社会稳步发展的政治愿望的工具； 获得医疗和基本药物是基本的人权。,1滥用抗生素的直接后果往往是:,对于患者来说无任何疗效，还具有产生副作用的危险性； 给患者带来不必要的药物负担及治疗副作用所带来的负担； 加重感染的危险性； 增加细菌耐药性发展和传播的潜在危险 。,2抗感染治疗的基本原则,最好疗效 最小副作用 避免和控制细菌耐药性的出现和发展,3 合理使用抗生素的基本原则,快速甄别感染的大类(如POCT 全程CRP检验) 准确的实验室和临床诊断(病原菌分离及药敏) 依靠PK/PD参数确定最理想的剂量和疗程 个体化治疗方案 药物指南和基本药品目录相结合,当医生开具抗生素处方前应该注意的是：,（1）POCT(Point-of-care test) 方法快速区分感染的病原微生物分类； （2）病原微生物分离、鉴定的结果，药物敏感试验结果； （3）本地区、部门的细菌耐药性监测资料； （4）抗生素在特定感染和特定人群的有效性和安全性； （5）抗生素副作用、过敏反应、药物之间及药物与食物间的相互影响； （6）使用最廉价和最窄谱的抗生素。,重要的重复！,细菌产生对多种抗生素的耐药性，治疗由其引起的感染将困难重重 医院内感染特别是发生在ICU病房的感染，由于患者的机体免疫力低下，增加了耐药菌株出现和传播的可能性 近年社区获得性感染中耐药菌株的增加，健康人群面临耐药菌株感染的危险 门诊抗生素使用种类的多样化，影响社区获得性感染菌耐药谱型的变化。 遏制社区获得性感染耐药菌株的蔓延，保证很多新抗生素能够保存至将来使用延长抗生素的使用寿命 限制新抗生素的使用，要求医生和公众共同关注，提高对抗生素使用寿命的忧患意识，共同保护抗生素资源。,关注抗生素使用和耐药菌株的变化特点,重要的重复！,关于各种感染相关检测项目分析,新生儿细菌感染缺乏特异性临床表现，虽然血培养阳性仍是诊断新生儿败血症的金标准，但其阳性率较低，且耗时较长，难以作为应用抗生素的早期指标。 细菌感染的间接实