课件：健康照顾政策.ppt

第九章 健康照顾政策,教学重点,健康 照顾 政策 概述,我国医疗卫生政策,第一节 健康照顾政策概述,健康照顾政策定义,1,健康照顾政策的模式,2,健康照顾政策的发展趋势,3,一、健康照顾政策定义,伯莱克莫尔(Blakemore,1998)： “健康政策”可以从两个方面来定义： 从狭义上可以定义为(a) 政府通过健康服务和医学治疗改善健康的努力和政策； 从更广泛的含义上可以定义为(b) 影响健康和疾病的任何政府活动，而不单单是健康部、国民健康保险、专业人员或其他健康服务活动。,一、健康照顾政策的定义,在我国，健康照顾政策亦即医疗卫生政策 顾昕（2005） 广义：卫生体制 （health system） 包括公共卫生 狭义：医疗体制 （health care system）医疗服务,二、健康照顾（医疗卫生）政策的模式,顾昕（2005） 为各种各样的医疗体制 进行分类的起点，一般 而言分类的主要纬度当 属于医疗服务的需求面 和供给面，也就是说筹 资模式和服务传递模式。 分配 供给 传递 财政,（一）筹资模型,病人自费,自愿保险,强制性储蓄,强制性保险,国家出资,筹资 模式,1、病人自费,自费医疗模式的历史最为悠久，至今仍无所不在。其筹资者是个人、家庭及其社会网络（包括家族和朋友）。 （1）缺乏公平性 （2）抗风险能力低 （3）信息不对称,2、自愿保险,自愿保险可以分为社区保险和商业保险两类。前者属 于非营利组织，而后者中的保险者以赚取利润为目的。 （1）社区医疗筹款 第一，风险分担的池子太小。 第二，存在逆向选择。 社区医疗筹款，仅仅扮演了补充性作用。 （2）商业性医疗保险 商业性医疗保险的兴起，为医疗保障制度建立提供了一种新的选择。 在商业性医疗保险中，逆向选择是双向的。,3、强制性储蓄,强制性储蓄可以保证所有人实现医疗费用风险在其健康和生病时期的分摊。 缺乏在健康人与生病者之间的风险分担的机制及缺乏再分配的机制。,乞丐陈春伟现场捐款一百元,4、强制性保险,直到强制性保险兴起，取代自愿性保险，医疗保障制度的抗风险性和公平性才得到极大的增强。,5、国家出资,比社会保险模式更进一步，则是公费医疗体制，亦即全体国民无论贫富，均可获得近乎免费的医疗服务。,（二）服务传递模型,1、医疗服务提供者的组织类型可分为三种 大多数国家这三种机构是同时存在的。,2、医疗服务机构一般分为三级,初级 针对非急性的疾病，提供一般性门诊，服务的提供者是社区的“全科医生”。 二级 主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病和需要住院治疗的重病，服务的提供者是医院的专科医生。 三级 针对一些特殊的疾病，提高非常专业化的特殊护理，服务的提供者是专门医院的专科医生。,（三）医疗卫生体制类型学,根据国家卷入医疗服务筹资和传递的不同方式，（即将五种筹资来源和3种传递模式结合起来），可以分为15种类型。,1、英国模式,国家预算型医疗保险制度 政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院, 医院直接向居民提供免费(或低价收费) 服务。 医疗保险模式有社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90 %以上的初级医疗服务, 不到10 %的服务转到医院服务系统。 该制度的优点是企业和个人没有经济负担, 并且卫生服务质量较高, 而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好地结合。存在的主要问题是医生缺乏成本意识, 易造成卫生资源的浪费。,2、德国模式,社会医疗保险型 医疗保险基金实行社会统筹、互助共济, 主要由雇主和雇员缴纳, 政府酌情补贴, 各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监督、管理。 社会医疗保险大约覆盖了88 %的人口, 另外近10 %的人享受私立医疗保险, 这些人主要是高收入者。剩余的2 %人口中, 绝大部分享受免费卫生服务,如警察、军人等。 该制度的优点是浪费少。主要问题是易受经济环境影响, 经济环境不稳定时易出现通货膨胀。,3、美国模式,商业医疗保险型 在美国, 有私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗保险等。 私人医疗保险包含有: 蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险、私立或商业保险公司的医疗保险、健康维护组织等预付型医疗保险。 社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式,前者主要针对年满65 岁的老年人, 后者则主要针对年龄小于21 岁的人及一部分老年人和残疾人。 主要问题是公平性较差, 拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保, 同时易造成医疗费用的失控。,4、新加坡模式,个人储蓄型医疗保险 根据法律规定, 强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金, 国家设立中央公积金 以个人责任为基础、政府分担部分费用。雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。新加坡政府拨款建立保健信托基金, 扶助贫困国民保健费用的支付。所有国民都执行统一的医疗保健制度, 实施保健双全计划,遇大病时, 以保健储蓄为基础, 在强调个人责任的同时, 又发挥社会共济、风险分担的作用。 它激励了受保人审慎地利用医疗服务, 有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题, 减轻了政府的压力。不足之处, 高额投保费易削弱雇主的商品国际竞争力, 过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。,三、健康照顾政策的发展趋势,从需求面（筹资来源）来看： 走向普遍覆盖，从而实现整个医疗卫生费用负担的公平性。 从供给面（传递机制）来看： 面临改革的压力，改革的大方向是引入竞争，引入市场机制。走向有管理的市场化是全球性医疗服务传递体制改革的大趋势。,值得注意的是，即使是在公费医疗体制下，医疗服务的提供还是可以市场化运作的。国家完全可以通过合同的方式向私立医疗机构以及作为自雇人士的全科医生购买医疗服务。,第二节 我国的医疗卫生政策,我国医疗卫生政策的历史沿革,1,我国医疗卫生政策的现状,2,我国医疗卫生政策存在的问题,3,新医改政策解读,4,一、我国医疗卫生政策的历史沿革,1、公费医疗、劳保医疗和合作医疗制度的建立 （1）从需求面筹资模式看 公费医疗的经费由国家和各级政府财政预算拨款。 劳保医疗的经费是由企业按照职工工资总额和国家规定的比例在本企业生产成本中列支。 农村合作医疗以集体经济为基础，其经费主要源于集体公益金的补助。,农村合作医疗制度,由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。它在70年代曾一度覆盖了85以上的农村。,一、我国医疗卫生政策的历史沿革,（2）从供给面服务体系医疗服务的传递机构看 中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。 在层次布局上：在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。,2、医疗保障制度的改革,从1980年代初到1998年，我国医疗制度改革的进程大体可分为三个时期四个阶段。 第一个时期：1980年代初1988年 企业与地方对公费医疗与劳保医疗进行自发改革的时期。改革的方式多种多样，如职工负担部分医疗费、职工医疗费定额包干管理、行业或地区大病统筹等。,2、医疗保障制度的改革,第二个时期：1988年1997年,有组织地进行医疗制度改革的试点阶段。 第一阶段：1988年1993年，在原来医疗制度的框架内进行的改革探索时期。 第二阶段：1994年1997年，根据“统帐结合”原则进行的“两江”改革试点及其扩大的时期。 第三个时期开始于1998年新一届政府的成立 是规范医疗制度改革时期，形成和颁布实施全国基本统一的职工基本医疗保险制度 。,3、农村医疗卫生体制改革,(1) 80年代初以来 农村医疗服务体系发生了重大变化。全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降到5%。合作医疗退出了农村医疗服务领域。农村合作医疗的解体使农民医疗保障水平下降，在经济相对落后的地区农民“看病难”成为了一个普遍的问题，并且严重导致了因病致贫，因病返贫的现象。,3、农村医疗卫生体制改革,(2) 1993年 中共中央在关于建设社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”，要求集体出一部分资金，农民出一部分，重建和恢复合作医疗。 到1997 年，农村合作医疗的覆盖面一度成倍扩张，已达到17.6%，但是到1999年有下滑到6.5%。,3、农村医疗卫生体制改革,（3） 2002年 中共中央、国务院颁发关于进一步加强农村卫生改革与发展的决定又明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，到2010年基本覆盖农村居民。 2003年1月国务院又批转下发了关于建立农村新型合作医疗制度的文件，再度提出加强农村公共医疗卫生事业建设，即采用中央政府、地方政府和农村居民共同出资的方法来重建农村公共医疗体系。,二、我国医疗卫生政策的现状,1、筹资模式 初步建立了城镇职工的医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度试点。 城镇职工的医疗保险制度包括：基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗保险和商业医疗保险等多种形式的城镇职工医疗保险体系。 SARS危机之后，政府启动了第二项重大的卫生改革：新型农村合作医疗开始试点。目标为：2005年覆盖率40%，2008年覆盖率100%。 2008年7月23日，全国城镇居民医保试点工作启动，将“城镇职工”之外的城镇人口，包括老人和儿童，尽数纳入医保范围，即 “一老一小”医保计划。本届政府在卫生事业方面的第三项重大举措。,二、我国医疗卫生政策的现状,2、服务传递机制 基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系 一个遍及城乡的卫生医疗 服务网络基本建立起来。 全国医疗、预防、保健、 监督等各类医疗卫生机构 近30万个。医疗卫生人员 525万人，另有乡村医生 和卫生员88万人。,三、我国医疗卫生政策存在的问题,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中发20096号 城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱， 医疗保障制度不健全， 药品生产流通秩序不规范， 医院管理体制和运行机制不完善， 政府卫生投入不足， 医药费用上涨过快，个人负担过重。,1、卫生资源总体不足,我国卫生资源总体不足，落后于经济发展 我国人口占世界 人口总数的22%， 医疗卫生经费投入 只占世界总数的2%。,2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。,2、 资源配置不合理,资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。 低水平，广覆盖， 医疗卫生资源配 置应该是金字塔 型的； 高水平，低覆盖， 集中在大城市， 造成了看病难。,3、医疗保障体系不健全,医疗保障体系不健全相当多的群众靠自费就医 医疗保险 1.3亿人。 公费医疗 5000万人。 新合作医疗 1.56亿人。 自费就医 城市中44.8%， 农村79.1%的人。,4、管理和运行机制,公立医院机构的运行机制出现了市场化的倾向 政府投入比重逐年下降。 政府17%， 企业、社会单位27%， 居民个人56% 一些医疗机构管理不善 医药费用快速增长。 医院人均门诊和住院 费用平均每年分别增 长13%和11%,媒体评论,2004年11月4日，朱庆生对媒体透露，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，死在家中的人估计有六到八成。 卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷随后给出的一组数据可以作为注脚：2003年中国农民的人均收入是2622元，农民如果住院，其平均费用是2236元。一年辛苦所得，刚刚能够支付医疗费。这之后，“因病返贫、因病致贫”这8个字被媒体广泛引用。 2005年7月，国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风将其主持的中国医改调查的报告交由中国青年报发表，其“中国医改基本不成功”的论断迅即引起了轩然大波,四、医疗改革的新方案,2006年9月，多部委医改协调小组成立. 2009年4月5日，新医改正式出台。 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发20096号),新医改确定了医疗卫生制度的方向,城乡居民享受统一公共卫生服务 3年政府将投入8500亿支持5项改革 中国新医改摈弃市场化路线回归公益本性 新医改确定基本医疗卫生制度为公共产品,新医改：五项改革,公立医 院改革,基本医 疗保障,基本药 物制度,基层医疗 卫生体系,基本公共 卫生服务,四个基本制度 公立医院改革,五项改革,改革的目标,三年目标 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。,1、基层医疗保障制度,加快推进基本医疗保障制度建设。 3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。 2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。,2、基本药物制度,初步建立国家基本药物制度。 建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。 将基本药物全部纳入医保药品报销目录。,3、基层医疗卫生服务体系,健全基层医疗卫生服务体系 重点加强县级医院(含中医院)、 乡镇卫生院、 边远地区村卫生室 和困难地区城市社区卫生服务中心建设。,4、基本公共卫生服务,促进基本公共卫生服务逐步均等化 制定并实施国家基本公共卫生服务项目， 从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。 增加公共卫生服务项目，提高经费标准。 充分发挥中医药作用。,5、公立医院改革,推进公立医院改革 今年开始试点，2011年逐步推开。 改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。 推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。,公立医院改革方案,未来三年，将选择若干城市试点，按照区域规划合理确定公立医院数量，对保留下来的公立医院进行成本核算，取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将该费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行 为了确保公立医院的公益性，卫生部还决定严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。 政府增加对公立医院的投入，将主要用于公立医院基本建设和大型医用设备购置、离退休人员费用和政策性补贴等，对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边和惠民服务经费。 对于在医疗卫生区域规划外的现有部分公立医院，卫生部亦明确，可有计划、按步骤地进行优化重组，包括迁建、整合、转型、改制。,改革的目标,10年目标 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。,新医改方案与健康照顾政策的发展趋势,针对看病难的措施,基层医疗卫生服务体系 基本公共卫生服务体系 多元化医疗机构,针对看病贵的措施,医疗保障覆盖面和标准 基本药物纳入医保 公立医院的公益性,供给面：服务传递 保障基本服务 引入市场机制 满足多元化需求 提高效率,需求面：筹资来源 实现普遍覆盖 实现社会公平,扩大保障覆盖面： 城镇职工 干部 职工 城镇居民 一老一少 大学生 农村居民,三、健康照顾政策的发展趋势,从需求面（筹资来源）来看： 走向普遍覆盖，从而实现整个医疗卫生费用负担的公平性。 从供给面（传递机制）来看： 面临改革的压力，改革的大方向是引入竞争，引入市场机制。走向有管理的市场化是全球性医疗服务传递体制改革的大趋势。,值得注意的是，即使是在公费医疗体制下，医疗服务的提供还是可以市场化运作的。国家完全可以通过合同的方式向私立医疗机构以及作为自雇人士的全科医生购买医疗服务。,思考题,健康照顾（医疗卫生）政策的模式 中国健康照顾（医疗卫生）政策的现状和存在的问题,参考文献,1、“医疗保险：外国人如何求医问药”， 京：暸望，2001年第28期。 2、王延中：“