课件：肾癌的CT、磁共振诊断.ppt

肾癌的CT MRI诊断,CT检查 平扫 发现高密度和低密度病变，显示肿瘤突出于肾轮廓之外，但不能发现等密度病变。 增强扫描 用高压注射器以2.0-2.5ml/秒从肘静脉注射造影剂80-100ml，从注射开始25秒左右为皮质期，60秒为实质期，90秒以后为肾盂期，可延迟数分钟至数十分钟，观察肾盂、输尿管的充盈。 三维重建 小肾癌的诊断要特别注意皮质期肿瘤的强化，并注意增强后CT值的变化。,影像学检查方法和正常表现,影像学检查方法和正常表现,肾脏是全身血流量最多的器官，在安静状态下血流量占心输出量的25%，肾血流量90%在皮质，10%在髓质。皮髓质血流速度相差也很大，血流通过皮质仅2.5S，而通过髓质则需27.7S，由于上述差异，注入造影剂后约25秒皮质显影，以后皮质显影减弱，髓质增强，60-90秒后，出现与皮髓质相等的实质期，继而皮、髓质显影减弱，造影剂排泄进入肾盂肾盏，即肾盂期。,正常肾脏增强表现, 皮质期：肾皮质明显强化，皮、 髓质交界清晰 实质期：皮、髓质增强程度相似 肾盂期：肾盂、肾盏充填造影剂,CT平扫及增强扫描各期,MRI检查 根据设备不同而选择不同的序列，我院常用序列是SE 平扫 横轴位T1、T2WI，冠状位T2WI；增强扫描横轴位T1WI，冠状位T1WI。T2WI有助于显示肿瘤假包膜。MRI 增强扫描与CT增强扫描不同的是，我们注意到少数在CT增强未见强化或强化不明显的肿瘤，MRI有明显的强化。,影像学检查方法和正常表现,MRI平扫及增强扫描各期,T1,T2,CT 尿路成像(CTU), 增强后延迟扫描，获得高质量的MPR、3D及CTVE图像 MIP 类似于IVP影像 SSD立体感强 MPR对泌尿道不显影者价值最大,正常尿路CTU （MIP）,MR 尿路成像(MRU), 重度T2WI图像，经后处理获得高质量的MIP图像 冠状位扫描优于轴位 类似于IVP影像 多角度、多方位观察，立体感强 对泌尿道不显影者价值最大 需密切结合轴位及原始图像,肾结石、输尿管积水（MRU）,肾盂、输尿管畸形,双侧双肾盂、输尿管畸形,肾癌起自于肾小管的上皮细胞，又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%。3CM的肾癌称为小肾癌，手术切除后预后良好。,病理 瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜（CT难以发现，MRI T2WI发现率较高）。大体标本切面呈黄色，可有出血、坏死和钙化。少数肿瘤为囊性，主要组织学成分是透明细胞。 小肾癌的生长速度一般认为0-1.3CM/年。,肾癌的大体解剖,肾癌的大体解剖（瘤栓）,透明细胞癌。 颗粒细胞癌。 嫌色细胞癌 梭形细胞癌 囊肿伴随性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌。,肾细胞癌分型,小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。 发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起；高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫血管、肾素分泌过多所致。 远处转移症状 肾癌可转移全身各部位。 约5%的病人为双侧,临床表现,即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，且多为晚期。 无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报到达13.848.9%，国外报到达50%。 1040%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。 30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。,临床表现,三维容积动态增强(liver acquisition with volume acceleration,LAVA),肾 癌,肾 癌,肾 癌,肾癌肾静脉、下腔静脉癌栓,肾 癌,肾癌侵犯肾盂,肾癌静脉瘤栓,肾癌侵犯肝脏,呈长T1、中等T2信号，信号不均匀，坏死、囊变区呈更长T1、长T2信号，出血为高信号，钙化呈低信号 有利于显示假包膜 增强形式与CT类似,肾 癌（MRI）,包膜外壁结节或肾周间隙内内肿块在高信号的脂肪衬托下易显示 肾静脉和下腔静脉受侵 受累血管管腔扩大，流空信号消失，内有充盈缺损；冠状位扫描有利于显示下腔静脉瘤栓的范围 淋巴结转移 呈中等信号，较易与邻近的血管鉴别 邻近器官受侵及术后评价 与CT相似,肾 癌（MRI）,肾癌淋巴结转移、对侧肾积水,肾癌淋巴结转移、对侧肾积水,囊性肾癌淋巴结转移,囊性肾癌淋巴结转移,囊性肾癌淋巴结转移,左肾癌、下腔静脉癌栓,左肾癌、下腔静脉癌栓,左肾癌、下腔静脉癌栓,肾切除后，邻近器官发生移位（右侧肝、结肠，左侧小肠、胰尾及结肠等），占据肾窝；扫描时应充分充盈肠管，必要时变换体位扫描 术后复发 新生软组织肿块，淋巴结转移，同侧腰大肌增大、变形，对侧肾上腺、肾脏的播散,肾 癌 术 后 的 CT 评 价,肾 癌 术 后 复 发,肾癌的临床分期 1、Robson分期：1期：肿瘤限于肾内;2期：肿瘤侵犯肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润;3期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累;4期：远处转移或侵犯邻近脏器。 2、TNM分期(将静脉和淋巴结转移分开)：T0无原发肿瘤;T1肿瘤最大径2.5cm，局限在肾内;T2肿瘤最大径2.5cm，局限在肾内;T3肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织，局限在肾周围筋膜内;T4侵犯肾周围筋膜以外。N0无淋巴结转移;N1单个、单侧淋巴结转移，最大径5cm;M1远处转移。,Robson分期,Robson分期（）T1,肿瘤限于肾内,Robson分期：1期(T2)：肿瘤限于肾内,Robson分期（）T3a,Robson分期（a）T4b,肾静脉及下腔静脉受侵,Robson分期（a）T3c,Robson分期（b）T3cN1,区域淋巴结转移,Robson分期（ c）T N1-N3; IIIA+B：肾静脉/下腔静脉受侵及区域淋巴结转移,区域淋巴结转移,Robson分期 A：邻近脏器受累 IVB：远处转移,右侧肾癌侵及肝脏,局部淋巴结转移，肝脏转移,骶骨转移,乳头状肾细胞癌 papillary renal cell carcinoma PRCC,乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的 15 % 好发年龄为 5070 岁 男女比例为 2 :1到3.9：1 20 %40 %的乳头状肾细胞癌多发或位于双肾,以 23 个最多见 为较高分化肿瘤，侵犯下腔静脉或发生淋巴结转移或远处转移者较少,病理,PRCC起源于肾小管上皮细胞 组织学诊断标准按WHO规定至少整个肿瘤的 50%（75%）由含有纤维血管轴心的乳头或乳头管状结构构成 肿瘤内乳头状结构丰富 ,瘤内血管极少 ,部分肿瘤可见坏死出血,病理分型,Delahunt等根据形态学的改变将乳头状肾细胞癌分为型和型 第型肿瘤细胞嗜碱 ,乳头结构被覆单层或少数几层立方状细胞,乳头中心常见苍白细胞质和卵圆形细胞核的小细胞 ,以及泡沫状巨噬细胞和沙粒体。 第型肿瘤细胞嗜酸,乳头被覆多层细胞 ,乳头中心常见丰富嗜红细胞质的大细胞以及沙粒体和巨噬细胞。 第 型肿瘤大 ,预后明显比 型差 ,两者常见假性包膜。,假包膜与标本对照,影像表现,PRCC主要有两种生长方式 一种呈膨胀性生长 ，肿瘤多呈圆形 ，体积多较大，假包膜常见 一种呈乳头状或多个结节状生长 ，肿瘤形态不规则（少见于肾脏其他恶性肿瘤 ） 出血、 坏死和囊变常见，尤其当直径大于3cm时。30 %的 PRCC 可见钙化。,CT,CT平扫表现多数为实性肿块，边界清楚，常突出于肾表面，有完整的包膜，除了因出血、坏死、囊变，其内质地多均匀； CT增强扫描肿瘤强化不明显，PRCC为少血供肿瘤，多为轻中度强化，强化程度弱于正常肾实质； 高强化的肾肿瘤可基本排除乳头状肾细胞癌 以囊性方式生长者为乳头状囊腺癌，可单房或多房，囊壁增厚或不规则，囊壁实性成分强化明显,乳头状 细胞癌,嫌色细胞癌,透明细胞癌,(10) pRCC in a 59-year-old man. (a) Maximum intensity projection image from contrast-enhanced thinsection CT shows a large exophytic cystic pRCC with extensive necrotic areas, calcifcation, and peripheral enhancement. (b) Photograph of the cut surface of the specimen from radical nephrectomy shows the heterogeneous tumor with a large cystic component secondary to necrosis.,MR,T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似；,治疗及预后,目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术 与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %90 % ,前者仅为 44 %54 %。,囊性肾癌,囊性肾癌的CT表现,囊性肾癌,小结,囊性肾癌鉴别诊断,肾脏囊性病变Bosniak分级,3.0 cm，占肾癌的9%,体检偶然发现 多为富血供，少血供相对少见 薄层、动态增强扫描是提高诊断小肾癌敏感性和特异性的关键 类圆形，等或低密度，边界尚清，密度多较均匀，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（20 Hu），少血供者10 20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为低密度，分界清晰,小 肾 癌,CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分稍低密度，少数可呈高密度（出血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。 （在一组15例小肾癌的报道中，8例等密度，3例略低密度，2例高密度。少数小肾癌可突出于肾轮廓之外）,小肾癌的CT、MRI表现,CT增强扫描 小肾癌大多数为多血供肿瘤，皮质期明显强化，实质期强化迅速减弱，呈“快进快出”征象，对定性诊断有意义。（在一组40例小肾癌中，35例见到这种表现）。用高压注射器容易显示此征象，手推注射难以抓住皮质期（皮质期仅2.5秒），对于“团注法”皮质期可达数秒。 我院30余例小肾癌“快进快出”征象并不多见。 对少血供的肿瘤，仔细测量增强前后CT值的变化，非常重要。,小肾癌的CT、MRI表现,部分肾癌的强化于皮质后期开始下降，这期间可有等密度期，然后密度低于肾实质。 少数低密度肿瘤仅轻度强化或没有强化，除肿瘤本身血供少或囊变坏死外，还可能与扫描时期、注射造影剂的量和速度有关。,小肾癌的CT、MRI表现,MRI表现 小肾癌的MRI检查的优越性在于显示其假包膜，且能冠状面显示病灶，并且显示CT增强不明显而MRI增强明显的特点。,小肾癌的CT、MRI表现,小 肾 癌,小 肾 癌,2002-2-25诊为出血性肾囊肿 女 34 岁,应仔细测CT值,2004-1-7诊为肾癌 女 34 岁,2004-1-7诊为肾癌 女 34 岁,2004-1-7诊为肾癌 女 34 岁,DANG SHU QING,左侧肾癌切除，数年后右肾肾癌,DANG SHU QING,注意增强前后CT值的变化哟！,左侧肾癌切除，数年后右肾肾癌,曾有报道小肾癌的生长速度一般认为0-1.3CM/年，我们观察一例7年的囊性病灶最终证实为肾癌，该患者7年前诊为出血性肾囊肿并囊内出血，此后逐年观察大小无变化，至第七年，发现病灶为实性且有强化。手术证实为肾癌。,小肾癌的生物学行为,付XX 1997-4-11,T1,T2,C,付XX 2004-12-4,付XX 2004124,付XX 2004124,男 67岁 （20011024）,男 67 （1999115正常）,95-3-30肾癌 男68岁,86-3-28正常？ 男68岁,增强后多血供者增强明显（20 Hu）， 少血供者10-20 Hu,小 肾 癌(CT值增加25 Hu),小 肾 癌(CT值增加25 Hu),小 肾 癌(CT值增加26 Hu),恶性肿瘤 与正常肾实质交界面不规则 肿块超越肾筋膜 淋巴结、远处转移和静脉侵犯 肿块内点状钙化 良性肿瘤 有完整包膜，界限清晰 周边弧形钙化 肾盂和肾窦脂肪消失，无集合系 统阻塞或肾窦脂肪浸润,肾 脏 实 性 肿 块的鉴别诊断,嗜酸细胞腺瘤 少见的良性肿瘤，3CM可视为潜在恶性。无临床症状，影像学检查无特征性。其清晰的边缘，光滑的包膜，均质的瘤体（偶见边缘钙化），轻度的强化，可为诊断提供线索。,小肾癌鉴别诊断,平滑肌、血管及脂肪组成，比例差异大 准确显示脂肪是诊断的关键，薄层扫描有助于少量脂肪的检出 混杂密度，各种组织成分比例不一，增强后软组织强化明显，脂肪无强化 部分病例可见多少不一的条索状强化的血管影 有出血倾向，可伴有肾包膜下和/或后腹腔内出血，肾筋膜增厚,肾脏血管平滑肌脂肪瘤,依血管、平滑肌、脂肪所含成分不同而有不同的影像学表现，发现脂肪成分对定性诊断非常有帮助，薄层扫描、矩阵图测量，能发现点状脂肪