课件：甲状腺功能异常的临床诊断思路.ppt

甲功异常的临床诊断 思路,陈中,东莞市中医院,提问,怀疑一个病人甲状腺功能异常的依据？,东莞市中医院,相关临床表现 症状 （望、问） 体征（查体） 相关病史,辅助检查,东莞市中医院,提问,与甲状腺功能相关的辅助检查有哪些？,东莞市中医院,甲状腺激素合成功能,甲状腺摄131碘率 甲状腺显像 过氯酸盐排泌试验 甲状腺131碘转换率测定,东莞市中医院,甲状腺摄131碘率,正常值,3小时 5%25%,24小时 20%45%,东莞市中医院,甲状腺摄131碘率,增高： 未经治疗的甲亢，多伴有高峰提前出现（36小时出现） 缺碘性甲状腺肿及单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高但无高峰提前 先天性甲减（碘的有机化过程障碍所致） 女性青春期、绝经期、妊娠6周以后或口服雌激素类避孕药，亦偶见摄131碘率增高,东莞市中医院,甲状腺摄131碘率,减低： 原发性甲状腺功能减退症 继发性甲减（垂体性或下丘脑性） 亚急性甲状腺炎 药物影响因素：任何含碘药物、失误及相关激素均可影响试验结果，故进行本试验前应停用相关药物等至少2周-1个月（含碘X线造影剂需停用1-3个月，碘油造影需间歇一年或更长）,东莞市中医院,几种典型的摄131I曲线,甲低及亚甲炎,正常,典型甲亢,地甲肿或甲亢,东莞市中医院,甲状腺摄131碘率,1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备131I治疗的患者计算131I投药剂量 3）为其它甲状腺功能测定试验作准备,甲状腺重量（g） 每克甲状腺组织给予131I剂量,甲状腺摄131I率,100%,临床意义：,东莞市中医院,血循环中甲状腺激素浓度测定,总甲状腺素（T4）测定 总三碘甲腺原氨酸(T3)测定、反T3（ rT3 ）测定 游离甲状腺激素测定（ FT3 、FT4 ）,东莞市中医院,甲状腺激素,甲状腺素（T4） 三碘甲腺原氨酸（T3）,东莞市中医院,甲状腺激素,存在形式： 99%以上的T3与T4以非共价键与血浆蛋白结合 游离甲状腺素（FT4）占0.04% 游离三碘甲腺原氨酸（FT3）占0.3% T3、T4与FT3、FT4处于动态平衡。,东莞市中医院,甲状腺激素的合成与分泌,合成： 碘+甲状腺球蛋白甲状腺激素 步骤： 碘的运送或摄取 酪氨酸碘化作用 碘化酪氨酸偶联作用 TG的分解和甲状腺激素的释放,东莞市中医院,甲状腺激素,生理功能 产热作用 调节蛋白质代谢 调节脂肪代谢 调节糖代谢 调节维生素代谢水和盐代谢 调节神经-肌肉系统,东莞市中医院,甲状腺素T4,甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用。 在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）结合，30%与甲状腺激素转运蛋白（Transthyretin，TBPA）结合，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态 游离的T4有活性，而结合的T4无活性，主要起备用作用。,东莞市中医院,甲状腺素T4,参考范围：58.1-140.6 nmol/L 临床意义： T4升高：见于甲状腺功能亢进的病人，但轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢的变化未如T3明显； 凡引起TBG升高的因素均可使T4升高，如妊娠、应用雌激素、葡萄胎、淋巴瘤、血卟啉病等；药物如胺碘酮、含碘造影剂、受体阻断剂、奋乃近、海洛因等 T4降低： 见于甲状腺功能减退的病人，轻型甲减、亚临床甲减的变化较T3明显； 缺碘性甲状腺肿可见T4降低或在正常低限，而T3正常； 肾病综合征、肝功能衰竭、遗传性TBG缺陷症、肢端肥大症、重症全身性疾病状态等；以及应用糖皮质激素、雄激素、生长激素、苯妥英钠等药物,东莞市中医院,三碘甲腺原氨酸T3,血清中的三碘甲腺原氨酸（T3），仅20%由甲状腺直接分泌而来，80%以上在外周组织通过T4脱碘而来。血液循环中的T3能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应，下丘脑、垂体、甲状腺所组成负反馈机制对T3的分泌起着调节作用。 在血循环中，约99.5%的T3与TBG结合，但T3与TBG的亲和力明显低于T4；T3不与TBPA结合 未结合的T3有活性；而结合的T3无活性，主要起备用作用。,东莞市中医院,三碘甲腺原氨酸T3,参考范围：0.92-2.79 nmol/L 临床意义： T3升高：见于甲状腺功能亢进的病人，轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢的变化较T4明显，适合轻型甲亢、早期甲亢和亚临床甲亢以及甲亢治疗后复发的诊断；T3型甲亢仅有T3和FT3升高； 与T4一样，T3亦受TBG变化影响，但受影响程度不及T4。 T3降低： 仅于较重甲状腺功能减退的病人，T3和T4均下降，轻型甲减T3不一定下降； 重症全身性疾病状态或慢性病变可导致T3下降，多见于慢性肾功能不全、慢性心功能不全、糖尿病、心梗等疾病的患者。,东莞市中医院,游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲腺原氨酸（FT3）,FT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合的部分，其不受血清中TBG的影响，直接反映甲状腺功能的状态，其敏感性和特异性均高于T3和T4 参考范围： FT3：3.5-6.5 pmol/L FT4：11.5-22.7 pmol/L,东莞市中医院,游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲腺原氨酸（FT3）,临床意义： 血清FT3和FT4升高：甲亢；低T3综合征，由于5脱碘酶受抑制，T4外周脱碘作用障碍使FT4升高；甲状腺素不敏感综合征，FT3和FT4升高，而无甲亢表现；某些药物，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3适合于甲亢和左旋甲状腺素治疗中药物是否过量的判断。 血清FT3和FT4降低： 甲减病人两者皆下降，但轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主；低T3综合征仅有FT3下降； 某些药物，如苯妥英钠、多巴胺、糖皮质激素也可使FT3和FT4降低。,东莞市中医院,排除甲状腺素结合蛋白的影响,临床诊疗思路,东莞市中医院,常 见 病 因,东莞市中医院,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系,T3抑制试验 血清TSH测定 TRH兴奋试验,东莞市中医院,甲状腺调节激素,调节与控制 受下丘脑-垂体-甲状腺轴控制与调节 甲状腺自身自主性调节,东莞市中医院,甲状腺激素的分泌调节,东莞市中医院,T3抑制试验,原理 垂体-甲状腺轴 反馈调节 服外源T3 血T3 TSH 摄131碘率,摄131碘率,病理性刺激,东莞市中医院,甲状腺调节激素,TSH 促甲状腺激素 由腺垂体分泌，是调节甲状腺功能的主要激素。 呈脉冲式释放，每2-4h波动一次；主要针对FT3、FT4的负反馈起反应。 作用：促进甲状腺细胞产生与肥大 促进碘代谢 促进甲状腺合成T3、T4。,东莞市中医院,1、诊断甲亢或甲低 ， TSH异常早于T3、T4的变化 2、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。 3、对垂体性甲亢、异源性TSH综合症、甲状腺激素抵抗 综合症的诊断。,临床意义:,TSH浓度测定,东莞市中医院,临床 诊疗 思路,东莞市中医院,TRH兴奋试验,原理： 下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放TSH增多，后者再作用于甲状腺，促使甲状腺激素合成，分泌增加，它们之间存在反馈调节关系,且血循环中TH的变化可影响垂体对TRH的反应性。当给受试者注射一定量TRH后，动态观察TSH浓度的变化，即可了解这种反应性，从而鉴别致甲状腺功能异常的病变部位。,东莞市中医院,东莞市中医院,有关自身免疫检查,抗甲状腺球蛋白（TG）抗体 抗甲状腺微粒体抗体（TMA） 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 促甲状腺素受体抗体（TRAb）,东莞市中医院,参考正常值：4 14.5ug/L 临 床 意 义： （1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型） 均可不同程度增高 （2）分化型甲癌术后及131I治疗后，TG增 高提示有复发、转移,甲状腺球蛋白(TG)测定,东莞市中医院,正常值,临床意义,作为与自身免疫有关的甲状腺疾病（如乔本氏甲炎、Graves甲亢）的辅助诊断指标,甲状腺球蛋白抗体(TGAb ) 甲状腺微粒体抗体(TMAb ),TGAb 30% TMAb 20%,东莞市中医院,常用甲状腺功能试验的合理选择,可疑甲亢,总T4或FT4,正常 或 模糊,高,甲状腺肿大情况,TRH试验,弥漫性甲亢,扫描温结节,扫描热结节,结节性甲状腺肿伴甲亢,自主性功能亢进性腺瘤,非甲亢,T3,T3型甲亢,弥漫性,结节性,结节性,有反应,无反应,正常,高,东莞市中医院,常用甲状腺功能试验的合理选择,可疑甲减,总T4或FT4,正常 或 模糊,低,原发性甲减,血清 TSH测定,正常或模糊,TRH试验,继发性甲减（下丘脑）,非甲减,继发性甲减,继发性甲减（垂体）,（活跃反应）,有症状，血T4,有反应,无反应,（亚临床或轻度原发性甲减）,升高,正常,低,东莞市中医院,病例分析,王某，女，27岁，因“心悸半月”入院。 症见：反复发作心悸，休息可自行缓解，有五心烦热，盗汗消瘦，多食。停经55天。 查体：T36.7；脉搏80次/分，心率106次/分，律不齐；甲状腺可扪及度肿大；肺部、腹部、神经系统（-） 门诊查：心电图：房颤；尿HCG （-） 既往体健，否认相关病史。,东莞市中医院,病例分析,TT3 5.19nmol/L（0.92-2.79） TT4 243.6nmol/L（58.1-140.6） FT3 18.4pmol/L（3.5-6.5） FT4 74.39pmol/L（11.5-22.