通州区新型农村合作医疗制度暂行办法.doc

北京市通州区人民政府文件通政发200641号 北京市通州区人民政府关于印发通州区新型农村合作医疗制度暂行办法的通知各乡、镇人民政府，区政府各委、办、局，各街道办事处，各区属机构：现将通州区新型农村合作医疗制度暂行办法印发给你们，请认真遵照执行。二六年十一月二十日通州区新型农村合作医疗制度暂行办法第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，逐步解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题，提高广大农民的健康和医疗保障水平，促进社会稳定和农村经济的发展，按照北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知（京政办发200331号）及北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作意见的通知（京政办发200525号）精神，结合我区实际，制定本办法。第二条 通州区合作医疗由区政府组织领导，区新型农村合作医疗制度管理委员会办公室（以下简称区农村合作医疗办公室）及各乡镇政府负责本办法的实施，村委会参与，农民自愿参加。第三条 本办法适用于本区行政区域内，具有我区农业户口并且未加入北京市基本医疗保险的农村居民；中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民；父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。第四条 本年度参加合作医疗（以下简称参合）为2007年1月1日2007年12月31日。第五条 区农村合作医疗办公室负责全区合作医疗基金的管理和报销核准工作, 各乡镇社保所负责本乡镇合作医疗的具体工作。合作医疗基金不得用于上述工作人员的工资和办公经费的列支。第六条 各村委员会负责本村参合人员的宣传动员、登记、办证、报销单据的送审、报销款的领取和发放等工作。第七条 通过宣传、动员，正确引导农民积极参合，努力提高参合率。本年度要求各乡镇的参合率（参合人口符合参合条件的人口100%）不低于90%。第八条 资金的筹集：（一）市级财政每人补助30元；区财政每人补助35元；乡镇财政每人补助40元。（二）农民以户为单位缴费，每人25元。为提高农民的互助共济意识，鼓励农民自行缴纳个人参合费用。享受民政部门优抚待遇的人员，不能参加合作医疗，也不能享受合作医疗的待遇，家庭其他成员可参加。户口在而人不在的符合参合条件人员，到户口所在地登记参合。（三）农村低保户的个人缴费由区、乡镇两级财政各负担50%（人员以区民政局提供的名单为准）；同时，根据区民政局关于建立通州区临时救助制度的建议（通民政文20047号）精神，对我区低保人员患大病、危重病，经各种救助帮困措施后，个人自付医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的人员由区民政部门给予临时救助。（四）各乡镇社保所负责本乡镇合作医疗资金的筹集、参合人员的报销等日常工作。乡镇级财政的补助款和农民个人缴费，于2006年12月31日前统一上交区农村合作医疗办公室。第九条 随着经济发展和农民收入水平的提高,各级政府及农民个人应逐步增加筹资额。第十条 鼓励社会团体和个人向合作医疗提供捐助。 第十一条 合作医疗基金是民办公助的社会性基金，该基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则由区农村合作医疗办公室负责管理。在国有银行设专户储存，不得挤占挪用，专项用于报销合作医疗的费用。区农村合作医疗办公室定期向区新型农村合作医疗制度管理委员会汇报基金使用情况。区审计局对合作医疗基金使用情况，每年进行一次专项审计。第十二条 为增加合作医疗基金的抗风险能力，从筹资总额中预留10%的风险基金。若本年度未超支，风险基金结转下一年度使用。第十三条 以乡镇为单位，合作医疗基金出现超支，超支总额的80%由乡镇财政负担、20%由合作医疗基金支付。如合作医疗基金不能够承担超支费用，不足部分将由区财政予以负担。第十四条 当年合作医疗基金出现结余，留转下年度继续使用。第十五条 合作医疗基金的报销和支出只针对参合人员的住院费用、门诊特病（恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析及肾移植后服抗排异药）医药费用、门诊白内障手术医药费用、辖区内一级定点医疗机构及医保定点社区服务站门诊费用。第十六条 在规定的时间内符合报销条件的医药费用，实行按次分级、分段、分项计算报销，累计封顶制，最高报销额为参合年度封顶线。报销周期:住院和门诊白内障手术符合报销标准的医药费用，按照报销比例按次计算报销。门诊特病符合报销标准的医药费报销周期90天。辖区内一级定点医疗机构及医保定点社区服务站门诊符合报销标准的医药费用，报销周期为3个月。2007年12月31日为结算本参合年度报销周期终止日期。报销的范围和项目除按本文中所列规定执行外，还要参照北京市基本医疗保险的有关规定。第十七条 在规定的时间内，村委会负责合作医疗的工作人员，持参合人员上交的通州区新型农村合作医疗制度医疗证、住院收据、住院费用清单、住院费用结算清单、转诊证明、急诊证明、出院诊断证明、门诊收据和门诊费用清单（或处方）、在本区辖区外住院还要有复印的住院病历，到本乡镇社保所按标准进行初步审核，乡镇社保所将初审合格的单据上报区农村合作医疗办公室复审，区农村合作医疗办公室在10个工作日内将上报的单据复审完毕并将报销款拨付到乡镇社保所，由乡镇社保所下发到村委会后付给报销人。第十八条 下列情况不能纳入合作医疗的报销：（一）按现行北京市基本医疗保险和公费医疗有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车等费用及其他交通费用。（二）打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀 、吸毒、违章作业、工伤、医疗事故等原因发生的医疗费用。（三）未经批准到非指定医疗机构治疗的医药费用。（四）有责任人（方）负责的意外伤害、交通事故等原因发生的医药费用。（五）因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用。（六）在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用。（七）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销材料的医药费用。（八）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用。（九）因计划生育手术住院发生的医药费用按照有关规定另行解决。第十九条 成立由相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，对我区合作医疗基金使用和管理情况进行定期检查和监督。第二十条 合作医疗工作的考核和报销公示。区农村合作医疗办公室根据本办法和实际工作中的具体问题，制定相应的考核标准，对各乡镇合作医疗经办机构和各合作医疗定点医疗机构每年进行一次工作考核，并将考核情况全区范围内通告，切实保证参合人员的利益和合作医疗基金安全有效地使用。区农村合作医疗办公室定期向社会公布合作医疗基金收支和使用情况，接受社会监督。各乡镇合作医疗经办机构，每半年要将本乡镇合作医疗基金的报销和使用情况以村为单位进行公示。第二十一条 为增加参合人群的受益面，辖区内合作医疗一级定点医院和医保定点社区卫生服务站，对参合人员免收挂号费。第二十二条 本办法自2007年1月1日起施行。北京市通州区人民政府关于印发通州区新型农村合作医疗制度暂行办法的通知（通政发200574号）同时废止。第二十三条 区农村