酮症酸中毒护理查ppt课件.ppt

酮症酸中毒护理查房,娄底市中心医院重症医学科 2016年5月27日,地址：ICU会议室 主讲人：刘栋 参加人员：ICU全体护理人员,病例介绍,患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。,病例介绍,入院体查：T 36.7，P 117次/分，R 26次/分，BP 141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。,病例介绍,入院辅助检查： 2016-05-18血常规：WBC 24.56109/L，血红蛋白173.0g/L 中性粒细胞比率85.9%。 血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG, 电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖19.3mmol/L, 肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE 334umol/L， 心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L. 2016-05-19 PH7.207，PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG，钠129mmol/L LAC14.4MMOL/L 葡萄糖15.8mmol/。 PCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml。,病例介绍,入院辅助检查： 大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。 2016-5-18 急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。 2016-5-19复查心电图示窦性心动过速 ST-T改变。 诊疗计划： 1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧； 2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。 3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。,病例介绍,入院诊断： 1.重度酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 3.休克：感染性休克？低血容量性休克？ 4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？ 5.冠心病 阵发性房颤 心功能3级 6.肺部感染？ 7.消化道出血,病例介绍,患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。 入ICU体查：T 36.9，P 99次/分，R 38次/分，BP 95/56mmHg，SPO2 96%。 2016-05-19实验室检查： 大便常规：镜检白细胞 + HPF P，镜检红细胞 + HPF P，隐血试验 阳性 P。 血常规：白细胞计数 12.08 *109/L ，血小板计数 82 *109/L ，中性粒细胞比率 91.8 % ，淋巴细胞比率 2.4 % ，嗜酸性粒细胞比率 0 % ，中性粒细胞绝对值 10.55 *109/L ，淋巴细胞绝对值0.28 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0 *109/L ，平均血红蛋白浓度 304.0 g/L ，血小板压积 0.086 % ，大血小板数目 27.0 *109/L 。,病例介绍,2016-05-19实验室检查： 心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L ，肌酸激酶 3658 U/L ，CK同工酶MB 86 U/L ，乳酸脱氢酶 576 U/L ，肌红蛋白 1381.0 ng/ml ，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml ，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。 凝血功能：凝血酶原时间 17.2 秒 ，凝血酶原时间活动度(%) 60.0 % ，纤维蛋白原 1.81 g/L ，活化部分凝血活酶时间 51.1 秒 。 降钙素原 12.32 ng/ml 。 电解质：钠 128.88 mmol/L ，氯 94.09 mmol/L ，钙 1.79 mmol/L 。 输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。,病例介绍,2016-05-19实验室检查： 心电图：示窦性心律、ST- T改变 腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常 胸片：右下肺感染性病变,病例介绍,ICU诊疗计划： 刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。,病例介绍,2016-05-20实验室检查： 血气分析：PH 7.469，PO2 93.8mmHg，PCO2 30.7mmHg，sO2 97.2%，乳酸 1.2mmol/l。 血常规：白细胞计数 12.22 *109/L ，血小板计数 51 *109/L ，中性粒细胞比率 81.1 % ，淋巴细胞比率 7.6 % ，单核细胞比率 11.1 % ，嗜酸性粒细胞比率 0 % ，中性粒细胞绝对值 9.90 *109/L ，单核细胞绝对值 1.36 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01 *109/L 。 大便常规+隐血：镜检红细胞 + HPF P，隐血试验 阳性 P。,病例介绍,2016-05-20实验室检查： 肝功能：谷草转氨酶 89 U/L ，谷丙转氨酶 48 U/L ，总蛋白 41.5 g/L ，白蛋白 27.5 g/L 。 肾功能：尿素氮 16.6 mmol/L ，肌酐 168 umol/L ，尿酸 440 umol/L 。 心肌酶：肌酸激酶 2237 U/L ，CK同工酶MB 43 U/L ，乳酸脱氢酶 454 U/L ，肌红蛋白 410.6 ng/ml ，缺血修饰蛋白 32.3 IU/ml 。 血酮体 2.84 mmol/L 。 电解质：氯 92.00 mmol/L ，钙 1.59 mmol/L ，二氧化碳结合力 12.0 mmol/L 。,病例介绍,2016-05-21实验室检查： 心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L ，肌酸激酶 3658 U/L ，CK同工酶MB 86 U/L ，乳酸脱氢酶 576 U/L ，肌红蛋白 1381.0 ng/ml ，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml ； 血酮体 1.39 mmol/L 肝功能：谷草转氨酶 43 U/L ，谷丙转氨酶 42 U/L ，总蛋白 39.7 g/L ，白蛋白 24.9 g/L ，直接胆红素 6.6 umol/L ； 肾功能：尿素氮 11.4 mmol/L ，尿酸 435 umol/L 。,病例介绍,2016-05-21实验室检查： 血常规：白细胞计数 10.70 *109/L ，血小板计数 55 *109/L ，中性粒细胞比率 84.1 % ，淋巴细胞比率 4.5 % ，单核细胞比率 11.0 % ，嗜酸性粒细胞比率 0.1 % ，中性粒细胞绝对值 9.00 *109/L ，淋巴细胞绝对值 0.48 *109/L ，单核细胞绝对值 1.18 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01 *109/L 。 电解质：钾 3.20 mmol/L ，钙 1.66 mmol/L ；,病例介绍,2016-05-22实验室检查： 血酮体 4.43 mmol/L 。 肌钙蛋白1.8ng/ml。 血气分析：PH 7.468，PO2 142mmHg，PCO2 39.3mmHg，SO2 98.6% 电解质：钙 1.86 mmol/L ； 肝功能：总蛋白 42.0 g/L ，白蛋白 25.2 g/L ，直接胆红素 9.9 umol/L ；,病例介绍,2016-05-22实验室检查： 血常规：白细胞计数 14.33 *109/L ，血小板计数 81 *109/L ，中性粒细胞比率 85.5 % ，淋巴细胞比率 3.6 % ，单核细胞比率 10.3 % ，嗜酸性粒细胞比率 0.2 % ，中性粒细胞绝对值 12.27 *109/L ，淋巴细胞绝对值 0.51 *109/L ，单核细胞绝对值 1.48 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对值 0.02 *109/L 。 心肌酶：肌酸激酶 235 U/L ，乳酸脱氢酶 343 U/L ，缺血修饰蛋白 43.7 IU/ml 。,病例介绍,2016-05-23实验室检查： 血常规：白细胞计数 12.80 *109/L ，中性粒细胞比率 78.0 % ，淋巴细胞比率 6.8 % ，单核细胞比率 13.6 % ，中性粒细胞绝对值 9.98 *109/L ，单核细胞绝对值 1.75 *109/L 。 电解质：钾 3.30 mmol/L ，氯 92.00 mmol/L ，钙 1.83 mmol/L ； 肝功能：总蛋?42.6 g/L ，白蛋白 27.1 g/L ，直接胆红素 9.9 umol/L 。 肾功能常规无异常。 血酮体 0.94 mmol/L 。 大便常规+隐血：镜检白细胞 0-2 HPF ，镜检红细胞 0-2 HPF ，隐血试验 阳性 P。 肌钙蛋白0.28ng/ml。 血气分析：PH 7.521，PO2 102mmHg，PCO2 43.2mmHg，SO2 97.6%。,病例介绍,2016-05-24实验室检查： 血酮体 1.66 mmol/L 。 电解质：氯 94.00 mmol/L ，钙 1.79 mmol/L 。肌钙蛋白0.088ng/ml。 刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关 2.体液不足 与腹泻、消化道出血有关 3.发热可能 与肺部感染有关 4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等) 与信息来源受限有关。,护理诊断,5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。 7.活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关。 8.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关,护理措施,1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。 2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。 3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。 4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。,护理措施,5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。 6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,护理措施,7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。 8.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。,护理措施,9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。 2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,酮症酸中毒定义：,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发。,发病机理：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,临床表现,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,抢救要点,原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,1.输液：,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。 清醒病人，鼓励多饮水。,2.小剂量胰岛素疗法：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整； 如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。 如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。 当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5