外科医疗质量管理及持续改进方案.doc

2012年医疗质量管理持续改进方案XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案502012年医疗质量管理持续改进方案2012年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对2011年存在的问题，制定2012年医疗质量管理持续改进方案。一、树立质量管理指导思想实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。三、质量管理持续改进的方法1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。（1）、强化基础理论学习。将江苏省三基训练指南作为医务人员学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。 (2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和抗菌药物临床应用指导原则。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书、自费医疗服务同意书等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度(1)、严格按江苏省第四版病历书写规范及镇江市病历书写规范四版实施细则书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行病历书写规范培训。进一步规范医疗文书的书写。(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检12次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率90%，门诊病历处方合格率90%。(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点监督核心制度的落实。（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。5、加强医技科室的质控工作提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。6、落实技术准入制度和实施程序为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处置预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。7、建立健全三级医疗风险预警机制建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。四、质量管理与持续改进的保证措施1、营造医院文化医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、胃镜室、急诊科、产房等。 遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规依法执业、规范医疗行为。5、实行医疗质量管理责任追究制制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。2012年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。 2012年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。 医务科2012年01月10日XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（目录）一、实施依据1二、指导思想1三、管理体系1四、医疗质量管理内容3五、住院患者十大安全目标4目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。4目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。5目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。5目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5目标五：提高用药安全。5目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。5目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。5目标八：防范与减少患者压疮发生。6目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。6目标十：鼓励患者参与医疗安全。6六、医疗质量控制目标6七、科室质量考核标准101、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准102、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准163、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准204、检验科质量安全管理与持续改进评价标准235、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准266、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准297、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准318、输血质量安全管理与持续改进评价标准349、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准36八、考核方法和奖惩制度38九、医疗质量管理与持续改进38十、质量管理与持续改进控制办法：420 海量资料 超值下载XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。实施依据1、卫生部医院管理评价指南（2008年版）2、卫生部综合医院评价标准及实施细则（2012年版）3、卫生部2008-2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4、上级医政管理部门管理文件要求指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 目标八：防范与减少患者压疮发生。认真实施有效的压疮防范制度与措施。落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。 医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率93 病床周转次数25次/年平均住院日10天住院药品比例45%入院病人三日确诊率90%择期手术患者术前平均住院日3天入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95临床主要诊断、病理诊断符合率60符合重症评估患者30%急危重症抢救成功率85疑难病症好转率90住院病人死亡率1.5%出院病人一周内电话随访率100%三级以上手术率30%无菌手术切口甲级愈合率97甲级病案率90（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故三级、四级医疗事故发生率0.1/医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3重大医疗过失行为和医疗事故报告率100不良事件报告率20件/百床/年院内急会诊到位时间30分钟同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100法定传染病报告率100社区转诊病人比例20%本地患者复诊预约比例50%住院病人满意度90%职工对行政职能部门满意度90%投诉按时反馈率90%继续医学教育学分完成率90%“住院病历首页”各项信息的正确率90%（二）急诊急救物品完好率100急诊人员设备操作与技能考核合格率70%急诊留观时间72小时需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率70%（三）门诊处方合格率95门诊病历书写格式合格率90门诊与出院诊断符合率90门诊基本药物使用比例40%普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟门诊病人满意度90%（四）护理临床一线护士占护士总数95%静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）95；基础护理合格率90（合格标准为90分）危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为80分）护理人员对所管患者病情知晓率90%病人对护理工作和服务态度满意度90健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%护理文件质量管理合格率（合格标准为80分）95一人一针一管执行率应达到100医疗器械消毒灭菌合格率达到100无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）每百张床年护理严重差错发生次数0.5年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率80%技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%病房床位与病房护士比例1：0.4重症医学科护床比2.5:1手术室手术间与护士比3:1责任护士负责病人数8优质护理服务病房覆盖率50%护士每年离职率10%护理人员行为规范质量管理合格率100%（五）医院感染手卫生依从性60%洗手正确率90%医院感染率10手术相关感染人数1.5%医院感染漏报率10无菌手术切口感染率0.5医疗器械消毒灭菌合格率达到100一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率95%检查报告误诊率3报告及时性95%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时B超检查预约时间24小时胃肠镜预约时间48小时B超、内镜查完即发报告B超检查阳性率70%B超检查与主要诊断符合率90%放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时万元以上医疗设备、仪器完好率95万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周临床主要诊断与病理诊断符合率80%（七）放射科：光摄片甲片率80废片率1%X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）94大型光机检查阳性率50CT检查与主要诊断符合率90CT检查预约时间24小时CT检查阳性率60%MRI检查预约时间48小时MRI检查阳性率70%MRI检查与主要诊断符合率90%（八）检验科：临床化学室间质评全年平均及格（80）临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）细菌室间质评全年鉴定正确率80三大常规检查出具结果时间30分钟尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%报告单审核率达100%成分输血比例85%输血适应症合格率90%（九）药剂科：处方复核率达到100调配处方出门差错率1/10000中药处方饮片误差5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供应满足率95%药品收入占总收入比例40门诊病人人均医疗费用中药费所占比例50出院病人人均医疗费用中药费所占比例40采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%（十）抗菌药物管理急诊患者抗菌药物处方比例40%门诊患者抗菌药物处方比例20%住院患者抗菌药物使用率60%使用限制级抗菌药物微生物送检率50%使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%抗菌药物使用强度40DDD类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分(一)质量管理12分31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5（二）医疗规范8分51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理