退行性腰椎滑脱症诊断.doc

退行性腰椎滑脱 诊断退行性腰椎滑脱的诊断要点退变性腰椎滑脱是指腰椎间盘退变和相邻的关节突骨关节炎，而致腰椎位移，但椎弓完整无缺陷。退行性腰椎滑脱症最初命名为假性滑脱，以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱，认识到关节突关节退变为本症之特征，特称为退变性滑脱。退行性腰椎滑脱的诊断要点：1.常发生于中老年，女性多见，有腰部外伤史或慢性劳损史（或寒湿侵袭史），大部分患者发病前有慢性腰痛史。2.慢性腰痛,并出现向臀部及下肢的放射痛,伴有牵拉、酸胀、灼痛、麻木等感觉,腰腿痛往往在坐位和卧位休息时减轻，站立、行走或劳累后重，严重者，可见间歇性跛行。 3.X线摄片检查：是重要的诊断依据.腰椎斜位片主要观察有无椎弓根峡部断裂,腰椎侧位片主要观察腰椎滑脱的程度，程度的测定有多种方法。4.CT及MRI检查：CT可显示椎弓崩裂、侧隐窝狭窄及神经根受压情况.MRI可显示椎体移位、椎管矢径及硬膜囊受压情况。脊柱滑脱常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。退变性因素：由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显）、过度活动、保护性过度肌痉挛、关节突负荷增加骨质增生、关节松弛（伴关节磨损）前移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。（一）腰椎滑脱的临床表现1）症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。3间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2）体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。（二）腰椎滑脱的影象学改变1、X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约12mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。a分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为IIV度。：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。：超过1/4，但不超过2/4者。：超过2/4，但不超过3/4者。：超过椎体矢状径的3/4者。b.Newman分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如=30，=86，=1010。斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移3mm或终板角度变化15，正位片上侧方移位3mm；椎间盘楔形变5。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。2、 CT扫描、MRI及脊髓造影：CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：双边征双管征椎间盘变形即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0%6%)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。（三）腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点：1、临床症状及体征；2、X线片应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片；3、合并有严重神经症状时，CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况；4、X线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病，但应注意伴发病。椎弓根峡部在“狗脖子”位置，请看下图下面是CT的多平面重建片（MPR）和横轴位片，MPR显示椎弓根峡部不连，但横轴位片不明显，仅显示上下关节间距增大，所以观察椎弓根峡部不连应该以X光斜位片和CT多平面重建片为佳。椎体滑脱伴有椎间盘退变（积气）腰椎滑脱压迫神经示意图片腰椎退行性滑脱的X线诊断2010年12月25日中国实用医药第36期X线诊断腰椎退行性滑脱国内虽有报告13，但均欠详尽。作者回顾性分析了我院近六年来诊断为腰椎退行性滑脱症的137例患者的X线平片，并报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：137例患者均摄有腰椎正侧双斜位片(采用CR35X)。男38例，女99例，男女比例为1：2.61。年龄2789岁，平均62岁，其中50岁以上112例，占81.75%，50岁以下25例，占18.25%。65例有腰骶痛及酸胀感，其中合并大腿放射痛20例，17例单纯腿痛。13例感到下肢麻木。10例有腰痛和下肢僵硬感，活动后稍缓解。15例长时间站立或蹲起活动后腰腿痛加重。9例出现间歇性破行。7例出现单侧4症阳性。11例直腿抬高试验阳性。1.2 X线表现1.2.1 脊柱滑脱：为一个或多个椎体较下位相邻椎体向前或向后移位。向前移位者称前滑脱，向后移位者称后滑脱。国内多采用Meyeding法将相邻下位椎体上缘分四份，根据滑脱椎体移位程度分为四度。椎体移位较下位相邻椎体上缘比度1/4为，1/43/4为。前滑脱111例，占81.02%，其中单椎体85例(76.58%)，两个椎体19例(17.12%)三个椎体7例(6.31%)，其中滑脱97例(87.39%)，滑脱13例(11.71%)，滑脱1例(0.9%)。后滑脱24例(17.52%)，其中单椎体21例(87.50%)，两个椎体2例(8.33%)，三个椎体仅1例(4.17%)，滑脱20例(83.33%)，滑脱4例(16.67%)。前后混合型滑脱2例(1.46%)，均属滑脱。1.2.2 椎小关节：滑脱椎体构成的椎小关节面硬化84例，其中前滑脱78例(92.86%)，后滑脱仅6例(25.00%)。椎小关节间隙变窄97例(70.80%)，均为前滑脱。下关节突增生肥大23例，其中前滑脱21例(91.30%)，后滑脱2例(8.70%)。下关节突不对称17例，前滑脱12例(70.59%)。后滑脱5例(29.41%)。1.2.3 椎间隙及椎管改变：前滑脱椎体的相邻椎间隙变窄59例(43.07%)，椎管狭窄9例(6.57%)。后滑脱椎体的相邻椎间隙变窄15例(10.95%)，椎管狭窄13例(9.47%)。1.2.4 棘突间假关节：多见于腰椎前凸角加大患者。上位椎体棘突与下位椎体棘突相接触，接触面硬化、肥大形成假关节。本组病例有17例，其中前滑脱12例(70.59%)，后滑脱5例(29.41%)。1.2.5 曲度 正常腰椎生理曲度前凸，与腰1和腰5椎体上缘关节面作一直线，向后延伸相交的夹角称腰椎前凸角。本组病例中腰椎前凸角加大者27例，其中前滑脱21例(77.78%)，后滑脱6例(22.22%)。骶骨前倾角与第1骶骨后缘做一直线与人体冠状面的交角，本组病例中17例(12.41%)前滑脱和5例(3.65%)后滑脱出现骶骨前倾角变小，骶骨趋向垂直。2 讨论2.1发病机制：正常腰椎小关节面呈弯曲状，其前内部分呈冠状走行，后部分则呈矢状走行，前内部分有限制椎体前移的作用4,5。此外，椎间小关节走行方向腰1至腰5有从矢状位逐渐向冠状位旋转的趋势，至腰5骶1椎小关节几乎呈冠状位走行。成年以后，随着年龄增长或外伤，椎小关节发生退变，关节突骨质增生、硬化，关节面退变，走行由原来的冠状位趋向矢状位，降低了制约椎体滑脱的功能，导致滑脱发生。椎间盘退变后脱水、萎缩也减弱阻挡上方椎体移位的能力。本组137例中椎间盘退变74例，前滑脱59例(47.07%)，后滑脱15例(10.95%)。于此可见，椎间盘退变也是滑脱的重要原因之一。老年人出现的内分泌紊乱所致骨质疏松和椎体变扁，导致椎体周围韧带、关节囊松弛，也成为滑脱的重要因素。椎体滑脱后，身体重心后移以代偿异常应力的作用，腰椎前凸、腰骶角增大、骨盆前倾，进一步增加脊椎向前的剪切力，形成恶性循环。2.2 腰椎滑脱类型和好发部位：退行性腰椎滑脱分为前滑脱和后滑脱。前滑脱好发于腰4、5椎体，后滑脱好发于腰4以上椎体。正常身体重量通过腰骶移行部时，由于腰骶角存在，体重在椎小关节突分为两个力：一是垂直于椎间盘的压力，二是向下的剪切力，形成导致腰4、5椎体易向前滑脱的因素。另有作者认为，由于腰椎以腰3椎体为中心前凸，腰3椎体存在向前下移位的趋向，腰3及其以上椎体存在向后下移位的趋向。本组病例中前滑脱111例，100例(90.09%)发生于腰4、5椎体。后滑脱24例，17例(70.83%)发生于腰3及其以上椎体。参 考 文 献：1 曹来宾，徐文坚，徐德永,等.腰椎退行性滑脱的放射学研究.中华放射学杂志,1993,27(4):223228.2 邵宣.实用颈腰背痛.人民军医出版社，1992：378.3 石道远.退行性腰椎滑脱29例报告.中华外科杂志,1986,10：588.4 Sato K,Wakamastu E,Yeshizumi A,et al.The configuration