婴幼儿先心病术后监护处理原则ppt课件.ppt

婴幼儿先心病 术后监护处理原则,1,背景,低龄、低体重化 心脏畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化,2,ATS 2007;83:1438,3,SCMC 新生儿术后情况,低心排综合症 19.0% 心律失常 8.4% 低氧血症7.7% 肺炎12.0% 肾功能衰竭4.2% 膈肌麻痹2.1% 败血症1.4%,延迟关胸50% 多巴胺66%，米力农64% 肾上腺素40% 硝酸甘油20.7% 硝普钠14% 呼吸机使用平均 96hr 监护室滞留平均 8d,4,TGA术后24h心排量变化,5,TOF术后心排指数变化,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,6,一、心功能评估方法,有创监测 CVP,LAP, RAP, CVP, ABP 肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸 无创监测 EKG: 心率, 心律, S-T段 NBP, SpO2, ETCO2 NiCO,7,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流） 动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）,8,血压 灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac output,9,经胸心内置管监测,10,右房压监测,反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷 右房SaO2： 正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4% 测RA、PASaO2，阶差 5% LR分流?,11,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标 压力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B 波形高大V波MR ，异常波MS,12,肺动脉压监测,监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象 带热敏电阻探头导管测定心排量 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?,13,14,心排血量测定方法,Ficks 法 稀释法 (热稀释) Doppler 超声法 生物阻抗法 动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）,14,PICCO导管,脉搏曲线分析 利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析 需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,15,Picco采用热稀释技术 测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,16,17,PICCO,18,19,乳酸监测,血中乳酸含量 1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率 0.75 mmol/L.h ）,20,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity,21,混合静脉血氧饱和度,SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率,22,术后PvO2与SvO2关系,法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002,23,CI与SvO2的关系,Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46,24,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪(NIRS) 评估脑氧输送和消耗之间的平衡 无创心输出量的指标,INVOS脑氧仪,25,INVOS脑氧仪,26,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图,27,优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物,二、心功能不全处理,28,右心功能不全,诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况,29,右室收缩、舒张功能障碍 判断： 心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流 右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低,右室限制性生理,30,右室限制性生理,31,右室限制性生理,表现： 右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长,32,心房水平右向左分流,心房水平创建右 左分流 维持左室心排出量及氧输送 磷酸二酯酶抑制剂有益 减容手术 （Glenn术）,33,肺动脉高压,占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% 术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高,34,Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98,35,肺血管疾病和先心病 手术适应证,CO,PVR,Shunt,可手术,艾森门格综合征,?,36,肺血管阻力增高的影响因素,肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环,神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病,37,肺动脉高压治疗进展：,前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 内皮素双重受体阻滞剂（A,B受体） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO,38,Sildenafil 防止INO撤离中的反跳现象,Atz AM, et al. Anesthesiol 1999,39,吸入Iloprost疗法SCMC资料,Pp/Ps,CI,40,联合治疗的前景,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning,41,术后低心排治疗进展,钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性 促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合 不增加心肌耗氧量、钙超负荷 不导致心律失常、细胞损伤 不损害舒张功能、不延长舒张期时间 具有PDE抑制作用、改善前后负荷,42,钙增敏剂 Calcium sensitizer,药物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口服/静脉药代学相似（中国） 治疗CHF血流动力学改善（中国）,43,44,PDE III 抑制剂,PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能 对心率影响小，心律失常发生率低 可预防 LCOS 的发生 负荷量可导致低血压,45,46,米力农对新生儿、小婴儿,防治术后低心排有效且安全性较好 明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55（P=0.023） 新生儿应用米力农需复查肌酐清除率 以避免过度和过久的血管扩张 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）,47,脑钠肽Natriuretic Peptides,松弛静脉和动脉平滑肌 利尿作用 阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊断和预后的生化指标 治疗药物,48,脑钠肽（BNP）,药物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide） 降低PCWP和SVR 增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率， 用于CHF治疗,Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.,49,脑钠肽（BNP）,50,精氨酸血管加压素 （arginine vasopressin）,儿茶酚胺类耐药的低血压 在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反应,51,低剂量糖皮质激素,一项回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量 氢化可的松 50mg/m2/day,52,甲状腺激素,研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标 随机化研究:术后补充T3可增加心输出量,临床研究 HR1 (n=14, 1-y-o) 正性肌力药物, MvO2 2 (n=9, 1-m-o) CO (by ECHO)3 (n=40) ICU滞留 无副作用1,2,3 1Portman MA, et al. JTCS 2000;120:604 2 Chowdhury D, et al. JTCS 2001;122:1023 3 Bettendorf M, et al. Lancet 2000;356:529,53,正性肌力药物的推荐剂量,Dopamine 5 mcg/kg/min Dopamine 35 mcg/kg/min with milrinone 0.5mcg/kg/min Milrinone 0.5 mcg/kg/min ，负荷量 50 mcg/kg Epinephrine 0.02-0.05 mcg/kg/min Vasopressin 0.02-0.05 units/kg/hr * 0-3 months 婴儿：CaCl2 10 mg/kg/hr,54,利尿措施,速尿 布美它尼 氨苯喋啶，DCT Nesiritide 多巴胺受体激动剂 Fenoldopam 腹膜透析、血液透析,55,静脉滴注速尿效果,Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133,56,非诺多泮Fenoldopam,作用于肾脏 扩张血管 舒张肾小球膜细胞 利尿, 排钠 减少肾素释放,作用于体循环 扩张冠状血管 扩张肠系膜动脉,57,术后心律失常,发生率：15%-48% （14.2%-15% ） 由此引起的死亡率：0-1.2% 区别有动力学意义的心律失常和“良性心律失常” 危险因素: 低体重 新生儿和小婴儿 体外循环和主动脉阻断时间过长 手术方法 残余解剖问题,58,心律失常的诱因,术后心功能不全 手术疤痕和缝线 电解质紊乱 冠状动脉供血障碍,儿茶酚胺的刺激 疼痛和情绪的影响 炎性反应 应激反应,Fontan、Mustard、Senning、TOF 、Ebstein、L-TGA、MS、左房或双心房扩大 、单心室、左房异构,59,窦速？室上速？室速？ 交界性异位性心动过速? Junctional Ectopic Tachycardia（JET）,60,室上速治疗,电复律：0.5-1.0 J/kg 血流动力学稳定： 迷走神经刺激 腺苷：100-200 g/kg IV 快推 超速抑制：经食道/心房心外膜电极 纠正代谢紊乱： K 、Ca+、 MgSO4- 药物：胺碘酮、索它洛尔、地高辛、普鲁卡因酰胺、 远期治疗：射频,61,JET,交界区自律性增高所致 EKG特征：心率170-250次/分 QRS波与窦律相似 房室分离、室率房率、偶有P波夺获,62,JET,发生在术后 24 - 48 hr 多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 ） 年龄多小于 2岁 可能与术后 低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率,病程具有自限性特征,63,JET的处理,低温治疗：降温控制中心体温3435度，持续12天 抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、 麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管 电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速,64,JET,65,抗心律失常药物,影响膜通道 Na离子（ 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮） K 离子（胺碘酮、索他洛尔） Ca+离子（维拉帕米）婴儿慎用 影响受体 - 受体（艾司洛尔、心得安、） M2 受体 （阿托品） Na+-K+-ATP泵 （地高辛）,66,三、呼吸辅助策略,心肺功能互交影响 机械通气策略 撤机失败的相关原因,67,心脏术后肺功能的变化,肺内分流 术前正常值 5% 术后 13% 血管外肺水 肺泡气 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(Air) PaO2 70mmHg,68,0,自主呼吸,辅助通气,Paw,B,A,A,B,B,A,(-),(+),(-),(+),(-),(+),控制呼吸,KPa,Paw,VT (ml),VT,VT,压力- 容量环,69,心肺功能互交影响,70,自主呼吸和正压通气时 对血液动力学的影响,71,策略： LR分流PH/PHC,右心室后负荷 PVR 维持：较低PaCO2 （28-30mmHg） 较好PaO2 （100-150mmHg） 适当代碱 NO气体吸入 高频振荡通气,72,Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全 较低 TV 减低 PIP 避免 PEEP 尽早撤机 PaCO2 35-45mmHg为宜,策略：,73,策略： LV功能不全,正压