课件：第十四章：腹膜炎.ppt

,急性化脓性腹膜炎,南方医科大学南方医院,解剖 生理,腹腔 分为大 、小腹腔即腹腔和网膜囊 女性与体外相通 腹膜 壁层腹膜受体神经支配，对刺激敏 感、定位准确，脏层为自主神经， 对牵拉、腔内压力、炎症、压迫等 较敏感，定位差， 重刺激心跳慢、 BP下降、肠麻痹,腹膜的功能,面积 约1.7-2m2 、双向半透膜 渗出 正常75-100ml ，急性炎症时大量渗 出可多达数千毫升 粘连 纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防 止感染扩散、可形成肠梗阻 吸收 液体、血液、空气、毒素等,“两部分” “双重N支配” “两平方米” “双向半透性”,是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称,大 网 膜,第一节 急性弥漫性腹膜炎,细菌 化学 物理 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性,急性化脓性腹膜炎 一 病因及分类 按发病机理：原发性和继发性 按病因： 细菌性和非细菌性 按累及范围：弥漫性和局限性（2象限）,（一）继发性腹膜炎： 1、腹腔原发病灶-感染来源 （1）空腔器官穿孔-最常见 急性阑尾炎穿孔：40% 胃十二指肠溃疡穿孔：20%,（2）腹内脏器炎症扩散：急性阑尾炎、急性胰腺炎、附件炎etc （3）其它：外伤、手术、吻合口漏,2、细菌： 大肠杆菌：(第一位)混合感染 (毒性剧烈) 厌氧菌（类杆菌属；双歧杆菌 和真杆菌属）,（二）原发性腹膜炎 2% ： 自发性腹膜炎；腹腔无原发病灶，病原菌经血行、淋巴道、肠壁或女性生殖器进入腹腔而引起的腹膜炎。病菌多为溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。,1、血行性：呼吸道或泌尿系感染：多见于婴儿和儿童。 2、上行性：女性生殖器官感染，淋病性腹膜炎 3、直接扩散：泌尿系感染，细菌经后腹膜入腹腔。,4、透壁性感染：病理状态下细菌经肠壁入腹腔。 5：溶血性链球菌、肺炎球菌。 肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良,原发性腹膜炎与继发性腹膜炎最主要区别-腹腔有无原发病灶，肝硬化腹水并感染、淋病性腹膜炎是原发性腹膜炎吗？,二、病理生理 1、细菌、毒素、肠内容物等侵袭腹膜充血、水肿、渗出、化脓,2、炎症局限 局限性腹膜炎 完全吸收 痊愈 未能完全清除 纤维粘连 未能完全吸收而局限 盆腔 膈下、肠间脓肿,3、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 大量渗出 水电解质紊乱、血容量下降 肠胀气、肠麻痹呼吸循环 功能受损 大量毒素吸收 毒血症、败血症感染性休克 MODS 死亡,病理生理,结局依赖 1.全身和腹膜的防御能力 2.细菌的性质、数量、毒力和时间等,临床表现,急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。 后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状,（一）腹痛,这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不顾变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。,（二）恶心、呕吐：,此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。,（三）发热：,突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。,（四）感染中毒：,当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。 后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。 若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡,腹部体征 视诊：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：腹膜刺激征。 扣诊：移动性浊音，肝浊音界缩小或消失 （胃十二指肠穿孔）。 听诊：肠呜音减弱或消失。,腹部体征,表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志 压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。,腹部体征,当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。 听诊常发现肠鸣音减弱或消失。直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存,腹膜刺激征： 内容：压痛、反跳痛、肌紧张。 意义：壁层腹膜受到炎症刺激引起壁层肌肉的保护性反射,四、辅助检查 1、血化验： 白细胞系列： 红细胞系列： 血小板系列 多个液平及气胀肠袢-肠梗阻 膈下游离气体-胃十二指肠溃疡穿孔，小肠结肠穿孔（胆囊、阑尾无） ：,4、腹穿： 脓性-胃肠炎症 不凝固血实质器官损伤（腹膜脱纤维作用） 凝固血-血管、血肿。 血性、血、尿AMY急性坏死性胰腺腺炎。 5、CT及MRI 6、腹腔镜,五、诊断： 诊断依据： 1、急性腹痛 2、腹膜刺激征 3、辅检：血化验；X线及腹穿等,诊 断,根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征。病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。,诊 断,若在诊断时须要进一步的辅助检查。如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色，气味、性质，及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。,鉴别诊断 （一）内科疾病,肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此呼吸短促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和 肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。急性胃肠炎、 痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别,非手术疗法,指征： 原发腹膜炎或盆腔器官感染所致 病因不明且病情轻需观察者 炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症 方法： 禁食 禁止痛 禁随意搬动“三禁” 抗休克 抗感染 抗腹胀 “三抗” 半卧位 对症治疗 营养（PN、TPN）,六、治疗 （一）非手术治疗： 1、体位：半卧位 2、禁食：,3、胃肠减压： 抽出胃肠道内容物和气体、减少消化道内容物持续进入腹腔。 减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。 控制感染及防止腹胀。 术前准备。,禁食、胃肠减压是一项非常重要的治疗措施。 4、维持水电解质、酸硷平衡：平衡盐溶液为首选。,5、抗生素应用：大肠杆菌十厌氧菌（类杆菌属） 首选：头孢霉素+灭滴灵（甲硝唑）+喹诺酮 既往：氨苄青霉素+庆大霉素+灭滴灵（金三联）,6、其它：热量支持，镇静、止痛等。 急性腹膜炎代谢率为为正常人140%，每日需热3000-4000kcal。,（一）手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 手术适应症： 经非手术治疗6-8hr（12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。,腹腔内原发病变重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。 腹腔内炎症较重：有休克表现。 腹膜炎病因不明、无局限趋势,治疗三原则、三步骤： 1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。 2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌） 3、充分引流：,方法：硅管:橡胶管;双腔管 指征: 原发病灶未能切除或残存大量坏死组织； 胆、胰或肠瘘；,手术部位有较多渗液或渗血； 急性坏死性胰腺炎； 形成局限性脓肿；,第三节 腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠间脓肿,腹腔脓肿,（一）膈下脓肿,定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。 病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。,膈下间隙,左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 左肝下前间隙 膈下间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙,1.感染途径 （1）流注 （2）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。 3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,病理,4.转归 （1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,临床表现 全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。 近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,1.病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。 2.X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等； 膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。 4.B超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,治疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小； 可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。 适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿 。,插管方法： 拔管指征 （1）临床症状消失； （2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失； （3）脓液减少至每日10ml以内,2.切开引流术： （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口,（1）经前腹壁肋缘下切口 适应证： 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。 缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,（2）经后腰部切口 适应证： 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法： 在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。 检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,（二）盆 腔 脓 肿,临床表现及诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。 症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。 体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。 阴道检查或后穹隆穿刺： 腹部B超或直肠B超： CT,治疗 1.较小或未形成时非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。 2.手术治疗,（三）肠 间 脓 肿,一、定义:指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。 二、特点:可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。 三、临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。 脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排