常见睡眠障碍.ppt

1,常见睡眠障碍,2,睡眠的定义,一种状态 静息 少动 行为反应消失 意识暂时消失 代谢减缓 可恢复,3,睡眠與生理時鐘,4,睡眠的测评,多导睡眠图 脑电图 ( electroencephalography, EEG) 肌电图 (electromyography, EMG) 眼电图 (electrooculorgraphy, EOG) 心电图 (electrocardiography, ECG) 呼吸 血氧饱和度 胸腹活动,5,睡眠结构,觉醒状态 非快速动眼时相 (NREM) 一期睡眠 二期睡眠 三期睡眠 慢波睡眠 四期睡眠 (SWS) 快速动眼时相 (REM),6,7,睡眠结构,睡眠以逐渐加深NREM开始 大约每90分钟出现一次REM 每晚有4-6次的 NREM-REM循环 前半晚以NREM为主,凌晨以REM为主,8,睡眠圖,9,REM和NREM的区别,10,睡眠模型,双控制模型(睡眠压力-体内固有周期) 快速动眼时相与非快速动眼时相交替循环模型 快速动眼时相开启与关闭细胞,11,12,睡眠与年龄的关系,13,睡眠障碍,睡眠过少(DIMS, 失眠) 应激状态,焦虑,抑郁 睡眠过多(DOES, 嗜睡症) 睡眠呼吸暂停综合症(OSAS),发作性睡病(narcolepsy) 睡眠与觉醒的周期障碍 前置/延迟睡眠周期综合症,非24小时日周期综合症 异常睡眠 NREM: 睡行症,夜惊(sleep terror), 朦胧状态的异常觉醒(confusional arousal) REM:快速动眼时相关的行为障碍(RSBD),14,睡眠障碍的分类,1. 睡眠的起始和维持障碍(DIMS) 原发性失眠 精神障碍 躯体障碍 环境因素 周期性腿动综合症 (PLMS) 睡眠呼吸暂停综合症 (OSAS),15,睡眠障碍的分类,2. 嗜睡症(DOES) OSAS 上呼吸道抵抗综合症(Upper Airway Resistance Syndrome) 发作性睡病 PLMS 原发性嗜睡症 周期性嗜睡贪食症 (Klein-Levin Syndrome),16,睡眠障碍的分类,3. 睡眠与觉醒的周期障碍(DOSWS) 乘飞机倒时差 倒班 前置/延迟睡眠周期综合症 非24小时日周期综合症,17,睡眠障碍的分类,4. 异常睡眠 睡行症 RSBD 睡眠中肌张力丧失 (Sleep Paralysis) 夜惊,18,失眠 From:睡眠障碍国际分类诊断标准, ICSD,失眠是由睡眠不足和睡眠质量差等现象组成的综合征 主要分两大类： -进入睡眠障碍（Disorder of Initiating Sleep, DIS） -睡眠维持障碍（Disorder of Maintaining Sleep, DMS） DIS是指不能顺利、自然的进入睡眠状态 DMS是指不能保持睡眠状态或在睡眠周期中醒来后，不能再次进入睡眠,19,失眠的类型,20,原发性失眠 From:精神障碍诊断和统计手册第四版,DSM-IV,入睡困难或睡眠维持困难或睡眠后不能恢复精力一个月以上 影响社会或职业或其他重要的能力 不是继发于其他睡眠障碍或精神障碍或物质影响。,21,睡眠问题的严重性,车祸和生产事故 降低工作,学习的表现 影响生活和婚姻质量 注意力下降,记忆力减退 精神疾病的危险因素 易怒,22,认知不良 焦虑 反复思考 错误观念,不良习惯 床上时间过多 睡眠不规律 日间睡眠过多,结果 事故 降低表现 注意力,记忆力减退,警觉状态 情绪 认知 心理,失眠,失眠的多因素模型,Morin C.M. (1993) Insomnia: Psychological Assessment and Management. The Guilford Press. P57,23,失眠的认知行为治疗,试图通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良的态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。 在失眠患者中往往存在一个典型的恶性循环：患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重。 研究表明药物治疗不能改变患者对睡眠的错误观念和态度,24,睡眠卫生,避免饮酒和含咖啡因的饮品，以及吸烟，尤其在傍晚以后 在睡前2小时内，不能进食难以消化的食物 晚饭后，不可大量饮水，以减少夜尿 下午五点以后，不参与让你兴奋和活跃的环境 床只能用来睡觉，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上 建立一套准备就寝的程序 卧室的环境要有利于睡眠，如适宜的温度，光线和声音 就寝后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促进睡眠 每天在同一时间起床，周末也不例外，可以使用闹钟帮你达到这一目的 保持规律的体育锻炼，但是睡前不可进行大强度的运动,25,刺激控制,只在困倦的时候上床 卧室和床只能用来睡觉和性生活，不可进行其他活动，例如：看书报，看电视，吃东西和思考。性生活可以促进男性的睡眠，而对女性的睡眠尚无定论 如果你在15-20分钟内无法入睡，应该离开你的卧室，待感到睡意后，再回到床上 如果你还是不能入睡，再重复第3步，如果必要的话，可以一晚重复多次 每天都要在固定的时间起床，不管你晚间睡了多长时间 避免日间的小睡。,26,睡眠限制,通过患者的睡眠日记（2周）来判定他的平均每日总睡眠时间 根据每日总睡眠时间，来限定患者在床上的时间 每周通过患者的睡眠日记计算他的睡眠效率（睡眠时间/床上时间100） 睡眠效率超过90%，增加在床上的时间15-20分钟，睡眠效率低于80%，减少在床上的时间15-20分钟，睡眠效率在80-90%，在床上的时间保持不变。当治疗老年患者时，睡眠效率的下限为75% 每周都要调整在床上的时间 在床上的时间不应低于5小时 可以有短暂的午睡，尤其在治疗开始阶段,27,逆向意志,上床后，努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧室的灯，并尽可能地睁开眼睛 过程中，不做任何影响睡眠的事情，例如：听音乐，看电视或报纸，打电话。,28,松弛治疗,包含多种不同的技术，主要有：渐进性肌肉松弛、生物反馈、意象联想、冥想等。 目的:进入一种广泛的松弛状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。 它有两个基本成分 - 反复、持久地将注意力集中于一个特定的词、声响、短语、禅语、身体的感觉、肌肉的动作； 对闯入的思想不予理会，集中注意力于原有事物。 可引起一种特定的生理状态，降低身体的代谢率,29,Participant Flow in the Study From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,30,Changes in Wake After Sleep Onset From Pretreatment to Posttreatment in Sleep Diaries and Nocturnal PSG From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,31,Pretreatment, Posttreatment, and Follow-up Changes in Total Scores for the Sleep Impairment Index From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,32,结论 From: Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,药物和行为治疗对失眠的短期治疗都有效 行为治疗的长期效果明显好于药物治疗,33,睡眠呼吸暂停综合症,症状 - 响亮的鼾声 - EDS - 清晨口干 伴发症状 - 死亡率 2-3 倍 - 车祸 2-3 倍 - 中风 - 冠心病 - 认知损害,34,睡眠呼吸暂停综合症的发生率,成年人群发生率: 2-4% 易患因素:男性,肥胖,中年以上 性别比例(男/女): 2-3:1 老年人的发病率更高 调查显示24%老年人患有OSAS ( Ancoli-Isreal S. Sleep disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14:486-93),35,睡眠呼吸暂停综合症 的类型,中枢性睡眠呼吸暂停综合症 - 胸部和腹部呼吸运动均消失 梗阻性睡眠呼吸暂停综合症 - 胸部和腹部呼吸运动存在,但由于上呼吸道阻塞,无有效呼吸 混合性睡眠呼吸暂停综合症 - 首先是中枢性睡眠呼吸暂停综合症的表现,然后是梗阻性睡眠呼吸暂停综合症的表现,36,OSAS Cessation of airflow with ongoing respiratory effort,37,睡眠中的呼吸调控,自主通路:前运动皮层发出指令到膈运动神经和肋间运动神经 非自主通路: 位于脑干下部和脑桥 NREM: 均匀缓慢, 12-20/min REM: 通常呼吸变浅,分钟通气量下降,但不稳定 化学调控: 频率和深度与PCO2/PO2 负相关,38,SAS中中枢组织的血流量和血氧含量的变化,中枢组织的血流量下降 动脉血血氧含量显著下降 中枢组织含氧量下降 中风和痴呆的波动与SAS有关,39,SAS的诊断,响亮的鼾声,EDS,清晨口干 没有鼾声并不能排除SAS,特别是老年人 肥胖在老年人中也不是特别重要 PSG 在诊断SAS非常必要 - 停止呼吸10秒以上 - 呼吸暂停指数 (apnea and hypopnea index,AHI) 5 年龄, 血氧下降,整体的临床表现对诊断也十分必要,40,SAS的治疗,正压呼吸机(CPAP) 减肥 睡眠卫生 睡眠姿势训练,避免仰卧 戒烟,戒酒 避免应用安眠药 手术 中枢性SAS:呼吸兴奋剂,CPAP,41,42,RSBD,症状 - 睡眠中有暴力行为 - 有随梦境而活动的倾向 - 伤及自己或同床的伴侣 发生率 - 0.5%-1% - 危险因素:男性, 老年人,43,RSBD的病因,急性 中毒状态 撤药或戒酒,慢性 原发性 Parkinsons disease 痴呆 脑血管疾病 致死性家族性失眠,44,RSBD的诊断 Mahowald and Schenck (1990),睡眠中有伤及自己或伴侣的行为 PSG : REM中肌张力升高或有过多的肢体活动,45,RSBD的PSG图示,46,RSBD 的解剖机理,A. Normal REM sleep B. RSBD REM sleep,47,RSBD的治疗,长效的苯二氮卓药物:氯硝安定(90%患者有效) 其它药物: melatonin, 色胺基酸, 抗癫痫药物, levodopa/carbidopa, 氯氮平 大部分抗抑郁药物使RSBD恶化 Bupropion:适用于合并抑郁的患者,因为它不会使RSBD恶化,48,睡行症的定义,出现与慢波睡眠,表现为一系列的复杂行为和睡行,49,睡行症,人群发生率: 1-15% 两性发生率相同 有一定的家族史 主要发生于4-8岁 通常在青春期后,自动消失 成人睡行症则多数发生于10-15岁,18岁以后发病则少见,50,睡行症的临床症状,简单至极复杂的动作 很难唤醒,如被唤醒会感到疑惑 不能回忆 患者的夜行和其它行为会自动结束,通常会自动返回床上而不回醒来 坠床和受伤 走出屋外少见 夜间暴力行为有时会出现,51,尴尬和影响社交 自伤或伤及伴侣 偶尔会出现命案,52,睡行症的诱发因素,药物 (如:水合氯醛,锂盐) 发热 睡眠剥夺 影响睡眠质量的其它睡眠疾病 内部刺激 (如:膀胱充盈) 外部刺激 (如:噪音),53,睡行症的PSG特征,通常出现于前1/3的睡眠时间 出现于3或4期睡眠,多数于第一和第二个睡眠循环 癫痫波则不会出现,54,治疗,预防为主:房间安全 药物为附:氯硝安定 行为治疗: 避免睡眠剥夺 戒酒 学习处理压力 规律睡眠,55,发作性睡病(Narcolepsy),日间睡眠过多 (EDS): 白天,睡眠在不适宜的场合或时间出现. 猝倒症(Cataplexy):与情绪相关的肌张力消失,而引起跌倒. 与睡眠有关的肌张力消失(Sleep paralysis): 通常出现在刚入睡或临近起床的时候,几秒至几分钟,第一次出现时,多伴惊恐的情绪. 初入睡时幻觉(Hypnagogic hallucination): 发生于初入睡时,也可发生于日间小睡时.以视幻觉为主.,56,发作性睡病的各种症状出现率,57,发作性睡病的发生率,不同人种发病率相差极大,可达2,500倍,如日本人(0.59%),以色列人(0.00023%). 香港人的发病率为 0.034% (95%CI = 0.010-0.117%).,58,发作性睡病的治疗,EDS:主要以CNS兴奋剂治疗以改善白天的表现,Modafinil (Provigil)较其它药物更安全 Cataplexy:主要以抗抑郁剂治疗. 非药物治疗: -规律的作息时间 -舒适的睡眠环境以促进睡眠 -戒烟,酒,以及避免其它兴奋性物质 -安排白天在适合的时间小睡也有利与改善症状,减少兴奋剂的剂量,59,不安腿综合症 (RLS),主要在夜间出现,特别是上床后 主要是下肢有难以言述的不适感,而不可抑制地运动,运动可以使之缓解. 诱发因素:怀孕,药物: SSRI, TCAs,抗经精神病