糖尿病围术期处理ppt课件

糖尿病围术期处理,黑飞龙 中国医学科学院阜外心血管研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院 北京，100037,第一部分 概述,糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念 是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。,糖尿病分型 糖尿病主要分为两型: 1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青 人，也偶有在三十多岁发病的患者 2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍,胰岛素抵抗（Insulin Resistance） 是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。,胰岛素抵抗在临床上可表现为 1.单纯肥胖 2 .高脂血症 3 .动脉粥样硬化 4 .心脑血管病 5 .高尿酸血症（痛风） 6 .多囊卵巢 7 .其他,2型DM 1.胰岛B细胞分泌功能减退 2.胰岛素在靶细胞作用缺陷（胰岛素抵抗）,胰岛B细胞分泌功能减退表现 1.血糖升高时胰岛素分泌迟缓 2 .分泌高峰滞后 3 .分泌量不足,胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制 示意图,糖尿病患者围术期内分泌代谢变化 糖尿病患者内分泌特点： 创伤引起的应激反应 DM患者内分泌代谢障碍 糖尿病患者与没有DM的患者相比： 并发症发生的危险性大大增加 死亡率大大增加,糖尿病患者围术期的病理生理 1.胰岛素与抗调节激素的生理作用 胰岛素促进: 葡萄糖的利用 糖元储存 氨基酸转运,蛋白合成 脂肪合成,抗调节激素: 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素 抗调节激素促进: 糖元分解 糖异生 蛋白质分解 脂肪分解,2.外科手术导致机体发生应激反应： 应激反应的强度一般与创伤程度程度成正比 围术期： 抗调节激素分泌及活性增加 胰岛素分泌减少,强烈的应激反应将导致糖尿病患者： 脂肪分解 糖异生 糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。,3.手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR） 是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。,手术创伤致胰岛素抵抗的病理生理改变 由于手术创伤和麻醉等因素往往对机体造成强烈的刺激，导致应激激素大量释放和组织对胰岛素敏感性降低，进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，对患者的预后和手术恢复产生不良影响。,4.创伤致胰岛素抵抗的机理： 产生胰岛素抵抗的机理十分复杂，至今也不十分明了。 从胰岛素合成，其与受体结合到最终生理功能的实现的一系列环节中，任何一个过程异常均可导致胰岛素抵抗的发生。,手术创伤所致的IR可能有以下机制： 循环中对抗胰岛素的物质增多 ： 有些物质可以直接对抗胰岛素的作用，如外科应激时大量分泌的应激激素如儿茶酚胺，皮质醇，生长激素，胰高血糖素，胰岛素等,胰岛素受体缺陷： 胰岛素受体数目下调：胰岛素受体数目下调使一定量的胰岛素与受体的结合率下降，进而使胰岛素的生理作用降低 胰岛素受体结合率降低：皮质醇可迅速持续地降低胰岛素同其受体的结合，其产生的结果与胰岛素受体数目下调一样,胰岛素受体后缺陷： 实验证实生长激素和皮质醇是通过受体后机制发挥其IR作用的，且创伤后IR现象的出现牵涉到受体后机制。 葡萄糖转运系统异常： *生长激素可能通过影响糖转运限制因子的目的基因表达来抑制葡萄糖向细胞内的转运 *皮质醇可直接降低糖转运蛋白的数量和效应，葡萄糖与其载体亲和力低，载体活力差及数目少是IR受体后缺陷的重要原因,葡萄糖代谢有关酶异常： 胰岛素能诱导糖代谢有关的葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）的合成 胰岛素结构和含量的异常将会影响这些酶的合成和活性。胰岛素结构和含量的异常将会影响这些酶的合成和活性,有报道，脓毒血症时胰岛素和胰高血糖素增高可使调节肝糖异生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA编码水平受到影响，降低PEPCK的表达，导致糖转运前调节的改变，从而影响糖代谢,5、围术期糖尿病控制不当的危害 持续的高血糖可增加感染的危险，不利于伤口愈合使术后住院时间延长。 特别是2型DM，外周组织胰岛素抵抗非常严重,如果没有足够的胰岛素替代，DM控制很差时，机体胰岛素相对缺乏和抗调节激素过度增加，同时禁食状态、脱水等因素促成代谢失调，糖代谢从代谢的动态平衡转向分解代谢为主，最终将导致严重的高血糖及糖尿病酮症，相关还会出现高渗、蛋白分解增加、体液丢失、脂肪分解和蛋白破坏等。,糖尿病与冠心病 1、两者都存在广泛的全身血管病变。 2、两者都明显的心脏病变。 3、两者发病机制都牵涉胰岛素抵抗 4、约15%行CABG的CAD患者并发糖尿病 5、约70%的糖尿病患者存在不同程度的CAD,糖尿病和外科感染 糖尿病患者容易合并感染 糖尿病患者容易合并感染，且感染一旦发生，不但不易控制，还会加重糖尿病病情。在糖尿病未得到良好控制时，诱发糖尿病昏迷最重要的因素就是感染。,过去认为糖尿病患者容易合并感染的原因: 血糖浓度高利于细菌等致病微生物生存并迅速繁殖到能引起感染的数量及与细菌的毒力较强有关。,现在认为糖尿病患者容易合并感染的原因: 1体内起主要防御作用的白细胞功能减退。 2通常微生物侵犯机体时，体内的中性多形核白细胞首先从血流中通过血管壁向感染区趋化性聚集，继而在局部释放自由基、降解酶等细胞毒性物质以杀灭感染原及其毒素；最后将其吞噬、清除。白细胞经血管壁向炎症灶游走是防御作用的首要和关键步骤。 3 证实这一过程是通过白细胞和血管内皮细胞之间由一类细胞粘附分子(cellular adhesion molecules,CAMs)介导的粘附作用而实现的。白细胞表面CAMs的表达已成为白细胞功能状况的标志物。,现在认为糖尿病患者容易合并感染的原因: 4 elamaire等对糖尿病患者的白细胞粘附性、趋化性、吞噬作用和杀菌活性等指标进行检测，与正常对照组对比发现糖尿病患者白细胞的趋化性显著低于正常人；虽有自发性活化及粘附现象，但刺激后的反应低于正常人。 5在未得到控制的高血糖及伴有血管合并症的糖尿病患者，其趋化性及杀菌活性则更为低下。糖尿病患者合并血管并发症和血糖未得到控制者发生感染的危险性明显高于正常人；而且其高危性来源于自身抗感染方面的缺陷。,第二部分 围术期糖尿病处理,21围术期糖尿病处理目的 对有糖尿病的患者，围术期处理的目的在于避免低糖血症、严重的高血糖、蛋白质分解、电解质失衡和酮症酸中毒；治疗钾、镁及磷酸盐的失衡；避免显著的高尿糖和渗透性利尿。,22术前准备 伴发糖尿病的外科患者术前应考虑以下问题： (1)糖尿病的类型及患病时间 (2)家中每天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药 (3)是否存在潜在的糖尿病并发症 (4). 是否存在明确的感染性疾病 (5). 电解质、磷、镁的水平 (6). 血糖、酮体、酸中毒 (7). 手术过程包括哪些术后感染和疼痛危险增高的因素,术前注意事项： 手术当日血糖控制在200mg/ml以下较为理想。在大的手术过程中术前24小时应仔细观察患者的血糖、水电解质和血压。由于术前活动少，在医院胰岛素用量可能比在家中少。术前一天应床旁监测餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必须控制在200mg/ml以下。对于潜在的并发症应该进行积极处理，水电解质应调整在正常范围。,23胰岛素选择： 患者术前和术后改用皮下注射后，长效（NPH，长效）和短效（正规）胰岛素都可使用，然而在手术期间只使用正规胰岛素 所有胰岛素血管给药也参照人的正规胰岛素，2型糖尿病术前应停口服降糖药 经皮下给药，正规胰岛素在2030分钟内起效，并且可持续23小时。静脉给药，正规胰岛素35分钟起效，作用可持续2030分钟。,24 两型DM处理： Raucoules-Aime等比较NIDDM和IDDM围术期处理的差异，发现不管是按1.25u/h胰岛素持续静脉滴注，还是按10u/2h静脉重复给药，围术期两种糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮体、C肽无显著不同，虽然生长激素浓度显著增加，但并没有影响围术期血糖管理。作者认为使用胰岛素处理时不需要区分糖尿病类型。,25胰岛素使用： Peters等认为可按病人的不同病情给予不同量的胰岛素，体重正常的糖尿病患者按胰岛素和葡萄糖比例1：0.25-0.40给药；有肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗和化脓的患者按1： 0.40.8给药；需要体外循环的心脏手术按1： 0.81.2给药。,26给药方式 早些时候术中糖尿病患者的处理的采用葡萄糖、胰岛素、钾按一定比例混合后给药 现在多采用单独分别给药,27术后处理： 术后在床旁连续监测血糖、电解质、出入量；血糖控制在100250较为合适，可依据血糖变化调整胰岛素葡萄糖液的输注速度和浓度；进食后，开始皮下注射胰岛素。如应激或疼痛很显著，胰岛素剂量需增加20，据需要调整胰岛素剂量。,28急诊手术糖尿病患者的处理 术前尽可能纠正糖和电解质紊乱。在46内补充足够的液体、调整电解质和胰岛素治疗，而改善高血糖，抑制酮症和酸中毒。补液开始使用普通生理盐水1020。胰岛素按01加入045普通盐水（）（如果血葡萄糖浓度150g则可在045NS中加入D10）输入。如果患者已有酮症酸中毒，且需要马上手术，可按下列做法进行处理：（见表）,28注意事项： 围术期，胰岛素依赖型糖尿病患者最为重要的就是经常监测血糖，至少1小时一次。麻醉后患者的低血糖很难发现，血糖应保持在100以上。高血糖也应避免，血糖超过300可导致渗透性利尿，确定容量状态很困难，常导致出现低血容量。手术期间应定时测定血糖，通过静脉给小剂量胰岛素或改变胰岛素溶液的输注速度来降低血糖水平。如果血糖降的太快（200）可导致脑水肿。,第三部分 体外循环中使用胰岛素 的作用和方法,体外循环中胰岛