特发性血小板减少性紫癜_第八版课件

特发性血小板减少性紫癜,413寝室 姜建振同学,一、定义 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)：是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病 免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP) 患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液和细胞免疫介导的血小板破坏过多和生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴出血,二、病因与发病机制,（一）体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏 50%70% ITP患者可测出血小板自身抗体 细胞毒T细胞直接破坏血小板 用51铬或111铟标记ITP病人血小板寿命缩短，仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天) 被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏 脾脏在ITP发病机理作用： (1)产生抗血小板抗体 (2)巨噬细胞介导的血小板破坏,(二)体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足 自身抗体损伤巨核细胞，抑制巨核细胞释放血小板 CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡,病因和发病机制,病因和发病机制,ITP患者的血小板生成相对不足,自身抗体抑制巨核细胞生长并促进凋亡 自体 111In-血小板研究显示：2/3的ITP患者血小板生成正常 -网织血小板的绝对值也显示相似结果 75% 的ITP患者TPO 水平正常 (TPO相对缺乏) 骨髓巨核细胞受损或功能异常,病因和发病机制,三、临床表现,(一)起病情况 急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见 慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭,(二)出血症状 ITP出血常轻而局限，易反复 表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱 外伤后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙龈出血 女性月经过多 严重时内脏出血特别是颅内出血 （三）乏力 （四）血栓形成倾向 （五）其他：长期出血可合并贫血,临床表现,四、实验室和特殊检查,1、血象： 血小板数多次检查减少，血小板功能正常 血小板体积增大，分布宽度增加。可见大型血小板 出血时间延长 红细胞正常或轻度减少 白细胞数及分类正常,骨髓象： 巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍，不成熟巨核细胞增多，产板巨核细胞减少 急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主 慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少 红系和粒系正常,实验室和特殊检查,实验室和特殊检查,图注：红细胞系统及巨核细胞系统明显增生，但血小板形成型巨核细胞未见。血小板少见。,实验室和特殊检查,4. 抗血小板抗体测定： 血小板相关抗体（PAIg，多为Ig G）阳性。 可有血小板相关补体(PAc3)阳性。 注意有假阳性和假阴性。 但假阳性小，假阴性多见。 5. 其他检查： 血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天),实验室和特殊检查,五、诊断和鉴别诊断,全国统一诊断标准： 1. 2次以上检查血小板数减少，血细胞形态无异常 2. 脾脏不增大 3. 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 4. 以下五点中应具备任何一点： 泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短 5. 排除继发性血小板减少症,六、鉴别诊断,1. 脾亢 2. SLE（系统性红斑狼疮） 3. HIV感染 4. 药物性血小板减少 5. 恶性血液病 6. 感染性血小板减少(登革热等) 7. 妊娠期及妊高征血小板减少 8. 老年血小板减少，注意排除MDS（骨髓增生异常综合征）,七、分型与分期 1、新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP 2、持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少的ITP 3、慢性ITP血小板减少持续超过12个月的ITP 4、重症血小板10109/L，就诊时有明显出血或常规治疗中出现新的出血症状，需要进行立即治疗 5、难治性ITP：只满足下列所有三个条件的患者 脾切除后无效或复发仍需要治疗以降低出现的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP,八、治疗,成人ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访 若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应该积极治疗,（一）一般治疗 出血严重者应注意休息 血小板20109/L绝对卧床休息 避免接触影响血小板的药物,治疗,（二）新诊断的ITP的一线治疗 糖皮质激素治疗 静脉输注大剂量免疫球蛋白,治疗,1、糖皮质激素,药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年 严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴； 激素治疗有效率60-90%. 治疗作用机制 减少血小板抗体生成及抗原抗体反应 抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏 降低毛细血管通透性，改善出血症状 刺激骨髓造血及血小板向外周血释放,治疗,2、静脉丙种球蛋白,适应症： ITP的急症处理：出血明显，危及生命患者需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等 不能耐受糖皮质激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等 脾切除前的准备 合并妊娠或分娩前 剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%。一般用药后第2天即可见血小板数量上升 治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应,治疗,（二）ITP的二线治疗,适应症 正规激素治疗6个月无效 激素治疗虽有一定疗效，但需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者 使用糖皮质激素有禁忌者,1、脾切除或脾栓塞,治疗,脾切除治疗ITP有效率70% 预测脾切除疗效因素 血小板在脾脏破坏为主者 对激素治疗有反应者 对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者 脾切除禁忌症： 年龄2岁 妊娠期 其他原因不能耐受手术 近年手术方式多选择用脾动脉栓塞替代脾切除,治疗,2、药物治疗,（1）抗CD20单克隆抗体（美罗华）：375mg/m2 ,每周一次，四周一个疗程。主要作用是清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体的产生 （2）血小板生成药物：用于激素治疗无效或难治性ITP 促血小板生成素（rhTPO)：国产，1.5万单位/d，连用714天 罗米司亭（romiplostin)、艾曲波帕(eltrombopag)：国外生产，国内未上市,治疗,（3）免疫抑制剂 适应症： 对激素及脾切除疗效不佳者 对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者 需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者 常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A； 霉酚酸酯,治疗,用法： 长春新碱1mg/次，每周1次，46周1疗程 环孢素A 250500 mg/d 硫唑嘌呤50200mg/d 霉酚酸酯500mg/d 副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑,治疗,(三）急症处理 适应症 血小板20109/L 出血严重、广泛 疑有或已发生颅内出血 近期将实施手术或分娩,治疗,方法： PLT（血小板）悬液输注 IVIg（静注免疫球蛋白）：0.4/kg，45