昏迷的急诊诊断与处理(课件)

昏迷的急诊诊断与处理,目录,一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理,一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理,概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,意识障碍,昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。 人的意识由意识水平及意识内容两部分组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消失。,意识障碍的类型,觉醒程度障碍 意识内容障碍,觉醒程度障碍,嗜睡: 持续延长的睡眠，定向力保留，配合检查 昏睡: 深度睡眠，可有定向力障碍，不能配合检查 昏迷: 不能被唤醒,意识内容障碍,意识朦胧: 意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中伴错觉，激惹 谵妄: 较意识朦胧严重，幻觉、错觉、妄想，可引起恐惧，伤人行为。,概 述,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,概 述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,人脑的结构,人脑MRI影像,人脑结构示意图,解剖学基础：,1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统（网状结构）,脑干上行网状激活系统,不同部位脑损害昏迷的发病机制,1、局限性病变： 幕上占位性病变 幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而导致昏迷。 幕下占位性病变： 后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、呼吸、循环障碍，死亡。 脑干病变 直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。,不同部位脑损害昏迷的发病机制,2、弥漫性病变： 颅内炎症： 颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽搐等。 弥漫性神经轴索损伤： 发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。,不同部位脑损害昏迷的发病机制,3、脑缺血缺氧性昏迷： 中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺氧的耐受力也较差，在缺氧2-4min后，无氧代谢就停止，能量 产生也停止，所贮备的ATP和糖原在10min内即完全耗竭，脑功能丧失。,不同部位脑损害昏迷的发病机制,4、代谢性，中毒性昏迷： 肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。 肺性脑病：由缺氧，CO2滁留引起。 心源性脑病：心 脏 骤停，心肌梗死，心力衰竭，所致脑缺血缺氧。 肾性脑病：尿毒症后期。 各种毒物所致脑功能障碍。 体温失衡：中暑、低温。 电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）呼、代性酸、碱 中毒。 内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。 胰性脑病：,昏迷的病因,颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病： 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病： 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病： 1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,病史采集,昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3. 呼吸,昏迷患者一般检查,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,昏迷患者一般检查,5. 气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体征 5. 脑干反射,颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1. 脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2. 眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置（凝视） 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,2. 眼征,用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快,4. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,头眼反射又称玩偶头实验：大脑半球弥漫性 病变时该反射出现，脑干病变时该反射消失 眼前庭反射又称冷热水实验 眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等,5脑干功能检查,昏迷患者神经系统检查,存在其他脑干功能受损，瞳孔反应正常，是诊断 代谢性脑病的金标准,代谢性脑病和结构性脑病的鉴别,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查应重点而简洁，如瞳孔光 反射，玩偶头实验，疼痛刺激引起的运动反射 及脑膜刺激症,总结,昏迷患者神经系统检查,昏迷的诊断,实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),与其它疾病鉴别,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,发作性睡病 白天嗜睡 猝倒发作 睡眠麻痹 入睡前幻觉,与其它疾病鉴别,脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧急处理 2,癫痫,昏迷的治疗,对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,昏迷并发症的处理,1.肺部感染 保持口腔清洁:口腔分泌物、呕吐物、血块、假牙清理 体位:翻身叩背，促进分泌物排出 舌后座处理：口咽通气导管